PELATIHAN IVA

UU no 36 tahun 2005 tentang kesehatan  meningkatkan derajat kesehatan
Transisi epidemiologi  PTM meningkat
Utamakan promotif-preventif  menurunkan rujukan, menurunkan lama perawatan
Pelayanan berbasis komitmen  rujukan hak dokter, pp no 5 (BPJS)
Program prioritas:
1. Menurunkan AKI dan AKB
2. Perbaikan gizi
3. Pengendalian penyakit menular (AIDS, TB, malaria)
4. PTM (HT, DM, obes, Ca)
Sekolah  kawasan bebas rokok 100% (kepmendikbud)  MoU PKM dan sekolah
Papsmear oleh prodia tanggal 16 Nov 2016, syarat: KK dan BPJS, kumpul sebelum tanggal 10 Nov
Jumlah keluarga sehat di wilayahnya bulan Desember
Germas progadis sehat
Dari 12 indikator: >80% keluarga sehat, 50-79% keluarga prasehat, 20 tahun  sadari (1 minggu setelah mens)  risiko tinggi, klo sudah menikah mammografi, belum menikah USG
Triple diagnosis:
1. Sadari
2. Mammografi  belum ada benjolan
3. FNAB  sudah ada benjolan
Kuadran lateral atas  paling banyak tumor ganas, dekat dengan KGB axilla mudah menyebar
Mammografi ganas  banyak neovascularisasi
FNA  false + rendah, klo ketemu + pasti +; false – tinggi karena Cuma ambil 1 titik
Ca insitu  simple lumpectomy, pertahankan payudara, ga perlu adjuvan
Ca di usia muda  high grade, prognosis jelek
BCT  simple quadranectomy/mastectomy, radiasi untuk kontrol penyebaran lokal
Estrogen:
1. Estrol
2. Estradiol  karsinogen (dari lemak)
3. Estriol
Penghasil estrogen:ovarium, adrenal, lemak
Stadium Ca mamma:
T1 : 0-2 cm
T2 : 2-5 cm
T3 : >5 cm
T4: kelainan kulit
N1 : mobile di axilla
N2: terfixir
N3a : infraclavicula
N3b: mammaria interna (antara pectoralis mayor dan minor)
N3c: supraclavicula
Metastasis tersering:
1. Paru
2. Hepar
3. Tulang  banyak usia muda
4. Otak
Stadium dini : I-II  kuratif
Stadium lanjut lokal: III  paliatif
Stadium lanjut metastase : IV  paliatif
Status penampilan menentukan pilihan terapi
Skala karnofski: 100 sehat, 10 mati
Terapi paliatif utama hormonal  hambat estrogen, tambahan  operasi oovorectomy (tidak dilakukan pada post menopause), kemo, radio
Terapi Ca Mamma dikatakan bebas setelah follow up 20 tahun, berhasil seelah 5 tahun tidakrekuren
Residif  tidak yakin operasi bersih
Rekuren  uda operasi bersih, muncul lagi
Marker Ca Mm: Ca153
Lemak payudara  kolestrol  estradiol
Mastektomi total  angkat limfonodi secara en blok (ga boleh putus)
Tidak menyusui/melahirkan  estrogen >>
Tumor filoides  subcutan mastektomi, besar, berdungkul2 spt ganas tapi jinak, berpotensi jadi ganas  observasi
Untuk menegakkan dengan histoPA

Ca cervix
Ca cervix penyebab kematian no 1 di Indonesia, di dunia no 5
Ca mamma penyebab kematian no 1 di dunia
Gejala ca cervix baru muncul kalo sudah stadium lanjut
1. Perdarahan post coitus, pasca menopause, di luar haid
2. Keputihan campur darah, berbau
3. Nyeri panggul
4. Tidak dapat BAK
FR : coitus usia muda, banyak anak, rokok, kontrasepsi oral lama, IMS
Vaksin HPV untuk wanita usia 10-55 tahun bulan ke-0, 1 atau 2, 6
Pap smear:
1. Ambil cairan di fornix/dinding vagina
2. Spatula aire di ektocervix
3. Cytobrush di SCJ
Biopsi bila tampat benjolan/curiga ganas,ambil jaringan yang dicurigai, fixasi dengan alkohol 90%
Perdarahan, keputihan  curigai  IVA
Akseptor DMPA perdarahan di luar haid ga bahaya, klo banyak  kasi as.tranexamat, ganti KB lain
Klo ada ulkus  rujuk, menolak  kasi albotil, kontrol
Wanita yang sudah menikah/punya anak cek IVA/pap smear dulu, klo normal vaksin HPV (bukan vaksin hidup yang beresiko menginfeksi). Kalo sudah terinfeksi HPV  tangani dulu dengan cryo dll baru divaksin
Vaksin HPV:
1. Gardasil 1-1.1 juta sekali suntik (HPV 16, 18, 6, 8 utk genital wart)
2. Cervarix 800-850 ribu sekali suntik
Kontraindikasi: hamil, imunokompromise
Misalnya setelah suntikan ke-2 hamil  lanjutkan setelah melahirkan, ga usah diulang

Konseling kanker leher rahim
Asam asetat  panas  infokan
IVA +  rujuk untuk cryotx
Sesudah IVA  IVA – keluhan –  ulang 5 tahun lagi, keluhan +  ulang 1 tahun lagi
ES cryo:
1. Kram beberapa jam, klo lama kasi NSAID
2. Keputihan 4-6 minggu
3. Flek2
Tanda bahaya:
1. Demam
2. Nyeri perut bawah terus menerus
3. Perdarahan lebih banyak dari mens/bergumpal
4. Perdarahan lebih dari 2 hari

Pengendalian infeksi
Pisahkan sampah terkontaminasi dan tidak terkontaminasi
APD lengkap + senter
Handscon terkontaminasi jangan pegang yang lain
Cairan antiseptik untuk cuci tangan: 2 ml gliserin : 100 ml alkohol 60-90%, misal gliserin 30 ml  30/2 x 100 ml = 1500 ml air
Larutan asam asetat 3-5% dari cuka dapur 20-25%, misal cuka 25%  25/5 -1=4  1 cuka : 4 air
Klorin 0.5% dari bayclin 5.25%
Konsentrasi yang ada/konsentrasi yang diinginkan -1 = 5.25 / 0.5 -1 =10.5 – 1=9.5 (1 klorin : 9 air)
Masukkan spekulum:
1. 1 jari tekan ke bawah (spt VT)
2. Masukkan spekulum posisi vertikal sampai portio
3. Buka dalam posisi miring untuk lihat sudah sampai portio ga
4. Klo belum sampai, ganti spekulum yang lebih besar
Kalo SSK tidak kelihatan, tidak udah di-IVA
Syarat acetowhite  SSK harus kelihatan
Air DTT  direbus sampai mendidih
Kalo ragu  diulang atau anggap IVA +  rujuk, sebelum diulang bersihkan dulu dengan air DTT
Pasien obes spekulum lapisi kondom
Pake handscoen 2 lapis, 1 untuk pemeriksaan luar, 1 untuk pemeriksaan dalam
Siapkan lampu dan tempat sampah sebelum pake handscoen

Ca Cervix
1. Tiap perdarahan post coitus  lihat cervix
2. Ca cervix tidak diturunkan, Ca mamma & ovarium diturunkan.
3. Insiden Ca cervix tertinggi di Asia tenggara
4. Tiap 1 jam 1 wanita meninggal karena Ca cervix
5. Makin bagus hormon, endocervix makin kelihatan
6. Zona transformasi  antara SSK lama (tidak jelas) dan baru, rentan infeksi HPV, pada prapubertas masih di dalam
7. Ca kalo sel di epitel menembus membran basal
8. HPV menyerang sel basal yang proliferasinya lebih cepat, baru menyebar ke atas yang lebih matur, tergantung peranan daya tahan tubuh
9. Herbal meningkatkan daya tahan tubuh, tidak menyembuhkan Ca
10. HPV  LSIL/CIN I (displasia ringan, masih reversibel asal daya tahan tubuh baik)  HSIL /CIN 2-3 invasif
11. Pap smear dan IVA bukan diagnostik, hanya screening
12. Operasi hanya bisa dilakukan untuk stadium 2a ke bawah
13. 2b: keluar dari cervix, 3b: menutup ureter  gagal ginjal, 3c: ke VU & rectum, 4: metastasis
14. Radiasi internal dari vagina, kesembuhan = operasi
15. Penularan HPV selain hubungan seksual, bisa melalui pakaian, handuk, handscoen, spekulum, forcep biopsi, tangan, dll
16. Remaja ajari kespro, klo keras kepala proteksi dengan vaksin, kondom
17. Vaksin HPV 10-55 tahun
Deteksi dini Ca cervix
1. Pap smear
2. IVA
3. HPV DNA
4. Liquid based cytology  seperti papsmear tapi lebih terkonsentrasi
5. Pap Net
6. VILI
7. Spekuloskopi
8. Servikografi
9. Kolposkopi
Pencegahan primer  menurunkan faktor risiko, vaksinasi
Pencegahan sekunder  deteksi dini
Skrining  pemeriksaan massal pada masyarakat walaupun tanpa gejala, bagian dari deteksi dini
Menopause  estrogen <  uterus atrofi  epitel kolumnar tertarik ke dalam  SSk tidak tampak
Penilaian IVA:
1. IVA – /normal
2. IVA +
3. Ca cervix
4. Servicitis
Epitel normal  inti terpisah sitoplasma, sinar bisa masuk sampai stroma
Epitel abnormal  inti membesar dan hiperkromatik, membran sel kolaps, sitoplasma keluar saat dioles asam asetat, inti menempel  memantulkan sinar

Inspekulo

Curiga Ca tidak curiga Ca
Biopsi ssk
Tampak tidak tampak
IVA pap smear
+ –
Cryotx
Positif  bandingkan sebelum dan sesudah dioles, goyang2kan untuk bedakan dengan pantulan sinar

HPV
Vaksin HPV: materi DNA virus dikeluarkan sehingga tidak bisa menginfeksi
i.m. di deltoid
umur 1 bulan harus diulang
bila hasil papsmear abN terapi dulu baru divaksin, klo udah Ca  vaksin tidak ada gunanya
hamil  imun turun, klo divaksin AB tidak terbentuk optimal, vaksin stop, ulang lagi
papsmear rekomendasi 6 bln – 1tahun
menikah >2 tahun baru papsmear, karena sebelumnya belum ada kelainan
papsmear –  s.d. 1 tahun bisa vaksin tanpa papsmear dulu

Ca pada wanita
Ca ovarium sign & symptoms:
1. Bloating
2. Feeling full
3. Weight loss
4. Pelvic pain
5. Constipation
6. Frequent urination
7. Tiredness
8. Indigestion
9. Back pain
10. Menstrual changes
Faktor risiko:
1. Riwayat keluarga ca ov, mm, colon
2. Mutas genetik
3. Terapi sulih hormon
4. Haid 2x sebulan
5. Usila  tumor ovarium kemungkinan ganas karena harusnya sudah tidak ovulasi
Menurunkan risiko:
1. Pengangkatan ovarium/tuba
2. Hamil  ovarium diistirahatkan
3. Menyusui
4. KB pil
5. Ligasi tuba
Deteksi dini dan monitoring  tumor marker
Stadium:
1A: 1 ovarium
1B: 2 ovarium
2: keluar ovarium, masi dalam panggul
3: keluar panggul
4: metastase jauh
Terapi:
1. Pembedahan primer
2. Pembedahan sekunder
3. Paliatif  DNR
FR Ca endometrium:
1. Peningkatan BB, HT, DM, hiperkolestrol
2. Usila
3. Terapi estrogen
4. Riwayat Ca mm, ov, colon (tamoxifen >5 tahun)
5. Nulipara
6. Infertil
7. Menopause >55 tahun
8. PCOS dengan siklus anovulasi >>
9. Radiasi pelvis
Gejala:
1. Vaginal bleeding post menopause
2. Pelvic pain
3. Penurunan BB tanpa alasan jelas
4. Nyeri coitus
Pemeriksaan: USG transvaginal dan biopsi endometrium
Mioma indikasi operasi: besar sekali, ada keluhan, ingin hamil
Stadium:
1A: endometrium
1b: myometrium
2: cervix
3a: keluar rahim
3b: adnexa
3c: KGB
4a: ke VU, rectum
4b: metastase jauh

Terapi lesi Pra kanker
Dokter umum boleh punch biopsi
Kalo pake kauter (LEEP) Cuma boleh dokter obgin
Papsemar harus mengambil sel dari ekto-TZ-endo, klo ga bisa pake spatula, tambah cytobrush
LEEP  tidak melewati TZ
LLETZ  melewati TZ
Konisasi  di OK dengan anestesi, komplikasi preterm labor  cegah dengan sirklase cervix
Cryoterapi: gas CO2 dan N2O, >luas lesi, >> putih lesi, >> dalam, klo >5mm  tidak efektif
Syarat: batas lesi jelas, hanya meliputi 2 kuadran
Post cryo kontrol 1 minggu untuk lihat komplikasi, klo ga ada komplikasi kontrol 1 bulan  IVA ulang
Tekanan gas tangki:
1. Kuning: gas mau habis
2. Merah: tekanan terlalu tinggi
3. Hijau: aman
Kondom untuk bungkus spekulum supaya dinding vagina tidak kena
Jeli  yang jadi bunga es, bahan air supaya probe ga nempel langsung di jaringan
Frz  alirkan udara dari tank ke alat  tekan sekali
Def  menghentikan aliran  tekan sekali lagi, jangan langsung dilepas, pelan2 lepas sendiri
Terbentuk bunga es post cryo  meleleh pelan2 jadi lendir cair 4 minggu
Konseling terutama jangan coitus 4 minggu karena setelah cryo cervix inflamasi  mudah berdarah
Cryo boleh dilakukan pada cervicitis kronis
Hitungan 3 menit  saat sudah terbentuk bunga es
Kram  karena efek dingin
Setelah cryo kasi obat simtomatis, AB klo higiene jelek
Ukuran cervix normal 2-3 x 3 x 2 cm
Kista naboti ga diobati tuntas  cervix jadi keras
Klo endocervix tidak simetris  mungkin ada tumor tumbuh ke dalam
Hati2 klo ada ukuran cervix > N
Konsul: seorang wanita usia.., paritas.., HPHT, KB, keluhan
Cervicitis vs ektropion
Cervicitis ada tanda radang, keputihan, hangat
Penapisan ca ov  pemeriksaan dalam (bimanual), normal tangan kiri-kanan ketemu (suruh inspirasi dalam), goyang geser kiri-kanan utk cek adnexa, normal ov tidak teraba

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s