Laporan Kasus Anestesi

LAPORAN KASUS
MANAJEMEN ANESTESI PADA CARCINOMA MAMMA SINISTRA T4BN1M0 POST NEOADJUVAN KEMOTERAPI PARTIAL RESPON

Disusun Oleh :
Dewi Sri Wulandari
0610710031

Pembimbing :
dr. Karmini Yupono, Sp.An

LABORATORIUM ANESTHESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR
MALANG
2012

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Usia : 47 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ampelgading
Berat Badan : 50 kg
Register : 1207xxx
Jenis Pembedahan : Modified Radikal Mastektomi + Diseksi kelenjar aksila
Rencana Anestesi : General Anesthesia – Intubasi

2. Persiapan Pre Operasi
2.1 Anamnesis (19 Maret 2012)
 A : tidak ada riwayat alergi obat-obatan, makanan dan penyakit
• M : telah menjalani pengobatan kemoterapi neoadjuvan dengan cyclofosfamid 800 mg, doxorubicin 70 mg, 5-FU 750 mg sebanyak 6x tiap 3 minggu sejak Agustus 2011.
• P : riwayat DM (-), HT (-), asma (-)
• L : puasa mulai jam 22.00 (6 jam sebelum operasi)
• E : benjolan pada payudara kiri sejak 3 tahun yang lalu dan semakin membesar, muncul luka pada benjolan sejak beberapa bulan yang lalu.

2.2 Pemeriksaan Fisik Pre-operasi (19 Maret 2012)
 B1 : Airway Paten, nafas spontan, RR 18x/mnt, Rh (-), Wh(-), mallampati 1, leher bebas, jarak tiromental > 6 cm, buka mulut ≥ 3jari, gigi goyang (-), gigi palsu (-), foto thorax normal
 B2 : Akral hangat, kering, merah, nadi 84 x /mnt, TD 120/80, CRT 6 jam lalu.
Jenis pembedahan : Modified Radikal Mastektomi + Diseksi kelenjar aksila

4. Laporan Anesthesi Durante Operasi
Jenis anestesi : GA – Intubasi
Teknik anesthesia : Intubasi Oral Sleep Apneu, ETT size 7, cuff (+), oropharyngeal airway (+)
Lama anestesi 10.20 – 15.15 WIB
Lama operasi : 10.45 – 15.00 WIB

4.1 Tindakan Anestesi Umum Dengan Intubasi
Pasien diposisikan pada posisi supine
Memastikan kondisi pasien stabil dengan vital sign dalam batas normal
Obat midazolam dosis 2.5 mg diberi intravena untuk tujuan premedikasi
Obat berikut dimasukkan secara intravena:
 Fentanil 100µg
 Propofol 80mg
• Pasien diberi oksigen 100% 10 liter dengan metode over face mask
• Pemberian oksigen (preoksigenasi) 100% 10 liter dilanjutkan dengan metode face mask selama 2-5 menit
• Dipastikan apakah airway pasien paten
• Dimasukkan muscle relaxant atracurium 25mg intravenous dan diberi bantuan nafas dengan ventilasi mekanik
• Dipastikan pasien sudah berada dalam kondisi tidak sadar dan stabil untuk dilakukan intubasi ETT
• Dilakukan intubasi ETT  dilakukan ventilasi dengan oksigenasi
• Cuff dikembangkan, lalu cek suara nafas pada semua lapang paru dan lambung dengan stetoskop, dipastikan suara nafas dan dada mengembang secara simetris  ETT difiksasi agar tidak lepas dan disambungkan dengan ventilator
• Maintenance dengan inhalasi oksigen 2 lpm, N2O 3 lpm, dan isofluran MAC 1%
• Monitor tanda-tanda vital pasien, produksi urin, saturasi oksigen, tanda-tanda komplikasi (pendarahan, alergi obat, obstruksi jalan nafas, nyeri)
• Dilakukan ekstubasi apabila pasien mulai sadar, nafas spontan dan ada reflek-reflek jalan napas atas, dan dapat menuruti perintah sederhana.

4.2 Pemberian Cairan
Jam ke I : 390 cc (M+O)
Jam ke II: 390 cc (M+O)
Jam ke III: 390 cc (M+O)
Jam ke IV: 390 cc (M+O)
Cairan masuk
 Pre operatif : RL 1000 cc
 Durante operatif : RL 1500 cc + HES 1000 cc

Cairan keluar
 Perdarahan : ± 800 cc
 Produksi urin : PO 50 cc
DO 200 cc
EBV : 3250 cc
ABL : 650 cc
M : 90 cc/jam
O6 : 300 cc
Analgetik durante operasi dengan cara pre-emptive analgesia menggunakan morfin 3 mg iv

Pasca Bedah di Ruang Pilih Sadar
 Keluhan pasien: Mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri (-)
 Pemeriksaan fisik
B1 : Airway Paten, nafas spontan, RR 20 x/mnt, Rh (-), Wh (-)
B2 : Akral hangat, kering, merah, nadi 92 x /mnt, TD 130/75, CRT < 2”, S1S2 single regular, murmur (-)
B3 : sadar penuh, GCS 456, Pupil isokor, reflek cahaya +/+
B4 : terpasang kateter 16 fr, BAK spontan (+), urin warna kuning (+)
B5 : soefl, BU (+) N
B6 : mobilitas (+), edema (-)

 Terapi Pasca Bedah
Infus : RL 90cc/jam
Antibiotika : sesuai TS bedah
Inj. Metoclopramid 3×10 mg IV
Inj. Ranitidin 2×50 mg iv
Inj. Ketolorac 3 x 30 mg iv bila nyeri
Bila muntah, kepala dimiringkan, head down dan suction aktif
Makan/minum dapat dimulai bila pasien sadar penuh, mual (-), muntah (-)

PEMBAHASAN

1. Pre Operatif
Sebelum dilakukan tindakan operasi sangat penting untuk dilakukan persiapan pre operasi terlebih dahulu untuk mengurangi terjadinya kecelakaan anastesi. Kunjungan terhadap pasien sebelum pasien dibedah harus dilakukan sehingga dapat mengetahui adanya kelainan diluar kelainan yang akan di operasi, menentukan jenis operasi yang akan di gunakan, melihat kelainan yang berhubungan dengan anestesi seperti adanya riwayat hipertensi, asma, alergi, atau decompensasi cordis. Selain itu, dengan mengetahui keadaan pasien secara keseluruhan, dokter anestesi bisa menentukan cara anestesi dan pilihan obat yang tepat pada pasien. Kunjungan pre operasi pada pasien juga bisa menghindari kejadian salah identitas dan salah operasi.
Evaluasi pre operasi meliputi history taking (AMPLE), pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium yang berhubungan. Evaluasi tersebut juga harus dilengkapi klasifikasi status fisik pasien berdasarkan skala ASA. Operasi yang elektif dan anestesi lebih baik tidak dilanjutkan sampai pasien mencapai kondisi medis optimal. Selanjutnya dokter anestesi harus menjelaskan dan mendiskusikan kepada pasien tentang manajemen anestesi yang akan dilakukan, hal ini tercermin dalam inform consent.
History taking bisa dimulai dengan menanyakan adakah riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan, alergi (manifestasi dispneu atau skin rash) harus dibedakan dengan dengan intoleransi (biasanya manifestasi gastrointestinal). Riwayat penyakit sekarang dan dahulu juga harus digali begitu juga riwayat pengobatan (termasuk obat herbal), karena adanya potensi terjadi interaksi obat dengan agen anestesi. Riwayat operasi dan anestesi sebelumnya bisa menunjukkan komplikasi anestesi bila ada. Pertanyaan tentang review sistem organ juga penting untuk mengidentifikasi penyakit atau masalah medis lain yang belum terdiagnosa.
Pemeriksaan fisik dan history taking melengkapi satu sama lain. Pemeriksaan fisik dapat membantu mendeteksi abnormalitas yang tidak muncul pada history taking, sedangkan history taking membantu memfokuskan pemeriksaan pada sistem organ tertentu yang harus diperiksa dengan teliti. Pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang sehat dan asimtomatik setidaknya meliputi tanda-tanda vital (tekanan darah, heart rate, respiratory rate, suhu) dan pemeriksaan airway, jantung, paru-paru, dan system musculoskeletal. Pemeriksaan neurologis juga penting terutama pada anestesi regional sehingga bisa diketahui bila ada defisit neurologis sebelum diakukan anestesi regional.
Pentingnya pemeriksaan airway tidak boleh diremehkan. Pemeriksaan gigi geligi, tindakan buka mulut, lidah relatif besar, leher pendek dan kaku sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan dalam melakukan intubasi. Kesesuaian masker untuk anestesi yang jelek harus sudah diperkirakan pada pasien dengan abnomalitas wajah yang signifikan. Mikrognatia (jarak pendek antara dagu dengan tulang hyoid), insisivus bawah yang besar, makroglosia, Range of Motion yang terbatas dari Temporomandibular Joint atau vertebrae servikal, leher yang pendek mengindikasikan bisa terjadi kesulitan untuk dilakukan intubasi trakeal.

Pemeriksaan laboratorium rutin tidak direkomendasikan pada pasien yang sehat dan asimtomatik bila history taking dan pemeriksaan fisik gagal mendeteksi adanya abnormalitas. Namun, karena legitimasi hukum banyak dokter yang tetap memeriksa kadar hematokrit atau hemoglobin, urinalisis, serum elekrolit, tes koagulasi, elektrokardiogram, dan foto polos toraks pada semua pasien.
Klasifikasi status fisik ASA bukan alat perkiraan risiko anestesi, karena efek samping anestesi tidak dapat dipisahkan dari efek samping pembedahan. Penilaian ASA diklasifikasikan menjadi 5 kategori. Kategori ke-6 selanjutnya ditambahkan untuk ditujukan terhadap brain-dead organ donor. Status fisik ASA secara umum juga berhubungan dengan tingkat mortalitas perioperatif. Karena underlying disease hanyalah satu dari banyak faktor yang berkontribusi terhadap komplikasi periopertif, maka tidak mengherankan apabila hubungan ini tidak sempurna. Meskipun begitu, klasifikasi satus fisik ASA tetap berguna dalam perencanaan manajemen anestesi, terutama teknik monitoring.
Kelas I : Pasien sehat tanpa kelainan organik, biokimia, atau psikiatri.
Kelas II Pasien dengan penyakit sistemik ringan sampai sedang, tanpa limitasi aktivitas sehari-hari.
Kelas III : Pasien dengan penyakit sistemik berat, yang membatasi aktivitas normal.
Kelas IV : Pasien dengan penyakit berat yang mengancam nyawa dan memerlukan terapi intensif, dengan limitasi serius pada aktivitas sehari-hari.
Kelas V : Pasien sekarat yang akan meninggal dalam 24 jam, dengan atau tanpa pembedahan.
Hal penting lainnya pada kunjungan pre operasi adalah inform consent. Inform consent yang tertulis mempunyai aspek medikolegal dan dapat melindungi dokter bila ada tuntutan. Dalam proses consent perlu dipastikan bahwa pasien mendapatkan informasi yang cukup tentang prosedur yang akan dilakukan dan resikonya.
Tujuan kunjungan pre operasi bukan hanya untuk mengumpulkan informasi yang penting dan inform consent, tetapi juga membantu membentuk hubungan dokter-pasien. Bahkan pada interview yang dilakukan secara empatis dan menjawab pertanyaan penting serta membiarkan pasien tahu tentang harapan operasi menunjukkan hal tersebut setidaknya dapat membantu mengurangi kecemasan yang efektivitasnya sama dengan regimen obat premedikasi.
Pada pasien ini, dari history taking tidak didapatkan riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan, tidak mengkonsumsi obat-obatan rutin, pasien telah menjalani pengobatan kemoterapi neoadjuvan cyclofosfamid 800 mg, doxorubicin 70 mg, 5-FU 750 mg sebanyak 6x, tidak didapatkan riwayat operasi sebelumnya, tidak didapatkan riwayat penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus. Dari pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan bermakna yang dapat mengganggu proses anestesi, pasien digolongkan dalam kategori Malampati 1. Dan dari hasil laboratorium tidak didapatkan kelainan. Dari seluruh hasil pemeriksaan, pasien dikategorikan sebagai ASA 2 dengan keganasan post kemoterapi.
Kemoterapi memiliki beberapa efek samping yang dapat mempengaruhi anestesi. Di antaranya adalah toksisitas pada paru-paru, jantung, dan saraf. Di samping itu, perawatan pre dan post operatif juga dipengaruhi oleh kemoterapi.
Toksisitas paru dan jantung yang berupa fibrosis paru yang diinduksi obat, dengan gejala sesak dan batuk nonproduktif, atau gagal jantung kongestif dapat mempengaruhi manajemen anestesi. Pada pasien yang diterapi dengan bleomicin, perlu dilakukan monitoring BGA dan oksimetri, serta pemberian cairan intravascular secara hati-hati. Hal ini karena pasien beresiko mengalami edema paru interstitial akibat gangguan drainase limfatik yang disebabkan fibrosis paru. Efek depresan obat anestesi terhadap kontraktilitas miokardium dapat meningkat pada pasien dengan toksisitas jantung yang diinduksi obat.
Toksisitas saraf akibat kemoterapi dapat berupa neuropati perifer dan ensefalopati. Alkaloid vinca, terutama vincristine, mempengaruhi mikrotubul sehingga menyebabkan neuropati perifer sensorimotor. Kenyataannya, semua pasien yang diterapi dengan vincristine mengalami parestesia pada jari-jari. Neuropati otonom dapat mengikuti parestesia. Perubahan ini bersifat reversible. Cisplatin menyebabkan neuropati tergantung dosis dengan merusak dorsal root ganglia. Hilangnya propioseptif pada pasien dapat cukup berat untuk mempengaruhi ambulasi. Penggunaan anestesi regional pada pasien yang mendapat terapi cisplatin dapat dipengaruhi neurotoksisitas subklinis yang dapat menetap beberapa bulan setelah terapi dihentikan. Penggunaan anestesi lokal dan epinefrin dalam kondisi ini dapat menyebabkan injuri yang signifikan. Paclitaxel menyebabkan ataxia tergantung dosis yang dapat mengikuti parestesia pada tangan dan kaki serta kelemahan otot proksimal. Kortikosteroid (prednisone 60-100mg/hari) dapat menyebabkan miopati yang ditandai dengan kelemahan otot fleksor leher dan ekstremitaas proksimal. Tanda awal toksisitas neuromuscular akibat kortikosteroid adalah kesulitan berdiri dari posisi duduk. Otot pernapasan juga dapat terpengaruh. Neuropati perifer akibat kortikosteroid biasanya membaik bila pemakaian obat dihentikan.
Banyak agen kemoterapi yang menyebabkan ensefalopati. Cyclophosphamide dosis tinggi berkaitan dengan delirium akut. Cytarabine dosis tinggi dapat menyebabkan delirium akut atau degenerasi cerebellum, yang keduanya bersifat reversible. Ensefalopati akut reversible dapat mengikuti pemberian metotrexat intravenaa atau intratekal. Penggunaan metotrexat jangka panjang, terutama bersama radioterapi, menyebabkan dementia irreversible.
Pada persiapan preoperative diperlukan koreksi defisiensi nutrisi, anemia, koagulopati, dan gangguan elektrolit akibat efek samping kemoterapi. Nausea dan vomiting merupakkan efek samping kemoterapi yang sering terjadi, yang dapat dikontrol dengan obat antagonis serotonin seperti ondansetron, droperidol, dan metoclopramide. Tricyclic antidepresan bermanfaat untuk potensiasi efek analgesic opioid dan menghasilkan analgesia. Opioid yang digunakan untuk manajemen nyeri kanker dapat digunakan untuk sedasi preoperative.
Adanya disfungsi hepar dan renal dapat mempengaruhi pemilihan obat anestesi dan muscle relaksan. Terdapat kemungkinan pemanjangan respon terhadap suksinilkolin pada pasien yang mendapat terapi kemoterapi alkilating seperti cyclophosphamide. Teknik aseptic juga perlu diperhatikan karena agen kemoterapi menyebabkan imunosupresi. Imunosupresi yang ditimbulkan oleh anestesi, stimulasi bedah, atau transfusi darah selama perioperatif dapat mempengaruhi respon pasien terhadap kanker, bahkan beberapa obat anestesi dapat membantu pertumbuhan tumor atau merangsang agregasi protein kanker.
Ventilasi mekanik postoperative mungkin diperlukan, terutama setelah operasi invasive yang lama dan pada pasien dengan fibrosis paru yang diinduksi obat. Pasien dengan toksisitas jantung yang diinduksi obat beresiko mengalami komplikasi jantung postoperative.

Masukan Oral
Reflek laring mengalami penurunan selama anestesi. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan nafas merupakan resiko utama pada pasien yang menjalani anestesi. Untuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesi harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode tertentu sebelum induksi anestesi.
Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam dan pada bayi 3-4 jam. Makanan tak berlemak diperbolehkan 5 jam sebelum induksi anestesi. Minuman bening, air putih, teh manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum obat air putih dalam jumlah terbatas boleh I jam sebelum induksi anesthesia.

Terapi Cairan
Terapi cairan perioperatif termasuk penggantian defisit cairan sebelumnya, kebutuhan maintenance dan luka operasi seperti pendarahan. Dengan tidak adanya intake oral, defisit cairan dan elektrolit bisa terjadi cepat karena terjadinya pembentukan urin, sekresi gastrointestinal, keringat dan insensible losses yang terus menerus dari kulit dan paru. Kebutuhan maintenance normal dapat diperkirakan dari tabel dibawah:
Berat Badan Jumlah
10kg pertama 4 mL/kg/jam
10kg berikutnya + 2 mL/kg/jam
Tiap kg di atas 20kg + 1 mL/kg/jam

Pasien yang puasa tanpa intake cairan sebelum operasi akan mengalami deficit cairan karena durasi puasa. Defisit bisa dihitung dengan mengalikan kebutuhan cairan maintenance dengan waktu puasa.
Pada pasien ini, telah diberikan cairan maintenance sebanyak 1000cc cairan RL sebelum operasi. Berat badan pasien adalah 50kg dimana kebutuhan cairan maintenance adalah 90cc/jam dan pasien ini dipuasakan selama 6 jam sebelum operasi, tetapi kenyataannya pasien puasa selama 10 jam. Jadi defisit cairan pasien ini secara total adalah 900cc.

Premedikasi
Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesi dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anesthesia diantaranya:
• Meredakan kecemasan dan ketakutan
• Memperlancar induksi anesthesia
• Mengurangi sekresi kelenjar ludan dan bronkus
• Meminimalkan jumlah obat anestetik
• Mengurangi mual muntah pasca bedah
• Menciptakan amnesia
• Mengurangi isi cairan lambung
• Mengurangi reflek yang membahayakan

Pada pasien ini diberikan obat premedikasi berupa inj. Metoclopramide 10 mg, inj. Ranitidine 50 mg, inj. midazolam 2.5 mg. Metoclopramide dan ranitidine diberikan untuk profilaksis dari PONV. Midazolam juga bisa berfungsi sebagai induksi, sedasi, dan mengurangi kebutuhan obat anestesi.

Midazolam Premedication IM 0.07–0.15 mg/kg
Sedation IV 0.01–0.1 mg/kg
Induction IV 0.1–0.4 mg/kg

2. Durante Operasi
Pemakaian Obat Anestesi
Pada kasus ini induksi anestesi menggunakan propofol. Mekanisme induksi general anestesi dengan propofol melibatkan fasilitasi dari inhibisi neurotransmitter yang dimediasi oleh GABA. Propofol bisa mempotensiasi Nondepolarizing neuromuscular blocking agents (NMBA) yang juga digunakan pada kasus ini (atracurium). Penggunaan propofol bersamaan dengan fentanyl dapat meningkatkan konsentrasi fentanyl. Pada kasus ini analgetik yang digunakan adalah fentanyl. Beberapa klinisi memberikan midazolam (pada kasus ini diberikan untuk premedikasi) dengan jumlah kecil (misal 30µg/kg) sebelum induksi dengan propofol, karena mereka percaya bahwa kombinasi tersebut mempunyai efek sinergis (onset lebih cepat dan kebutuhan dosis total menjadi turun).

Propofol Induction IV 1–2.5 mg/kg
Maintenance infusion IV 50–200 µg/kg/min
Sedation infusion IV 25–100 µg/kg/min

Fentanyl Intraoperative anesthesia IV 2–150 µg/kg
Postoperative analgesia IV 0.5–1.5 µg/kg

Pada general anestesi dibutuhkan kadar obat anestesi yang adekuat yang bisa dicapai dengan cepat di otak dan perlu di pertahankan kadarnya selama waktu yang dibutuhkan untuk operasi. Hal ini merupakan konsep yang sama baik pada anestesi yang dicapai dengan anestesi inhalasi, obat intravena, atau keduanya.
Pada kasus ini maintenance anestesi diberikan dengan anestesi inhalasi. Obat anestesi inhalasi yang dipakai adalah isoflurane. Isoflurane tidak memiliki kontraindikasi khusus. Isofluran juga dapat mempotensiasi NMBA (pada pasien ini dipakai atracurium).
Pada kasus ini jenis anestesi yang digunakan adalah general anestesi dengan intubasi. Sebelum dilakukan intubasi diperlukan muscle relaxant sehingga proses intubasi lebih mudah dilakukan.
Secara teoritis, pemberian 10–15% dosis intubasi muscle relaksan 5 menit sebelum induksi akan menempati cukup reseptor sehingga paralisis akan cepat mengikuti ketika keseimbangan relaxant sudah diberikan. Penggunaan priming dosis bisa menghasilkan kondisi yang sesuai untuk intubasi segera setelah 60 detik bila menggunakan rocuronium dan 90 detik menggunakan agen intermediate-acting nondepolarizers seperti atracurium.
Setelah intubasi, paralisis otot mungkin perlu diteruskan untuk memfasilitasi operasi misal operasi abdominal atau untuk manajemen anestesi atau untuk kebutuhan mengontrol ventilasi. Dosis maintenance bisa dicapai dengan intermittent bolus atau continuous infusion, diberikan dengan monitor menggunakn nerve stimulator atau tanda klinis (usaha atau gerakan nafas spontan). Pada kasus ini atracurium diulang setelah ± 45 menit pemberian atracurium yang pertama karena operasi masih dalam proses, sehigga intubasi masih tetap dipertahankan (supaya ventilasi terkontrol).
Drug ED95 for Adductor Pollicis During N2/O2 Anesthesia (mg/kg)
Intubation Dose (mg/kg) Onset of Action for Intubating Dose (min) Duration of Intubating Dose (min) Maintenance Dosing by Boluses (mg/kg) Maintenance Dosing by Infusion ( g/kg/min)
Atracurium 0.2 0.5 2.5–3.0 30–45 0.1 5–12

Terapi Cairan
Terapi cairan intravena dapat terdiri dari infus kristaloid, koloid, atau kombinasi keduanya. Cairan kristaloid adalah cairan dengan ion low molecular weight (garam) dengan atau tanpa glukosa, sedangkan cairan koloid juga mengandung zat-zat high molecular weight seperti protein atau glukosa polimer besar. Cairan koloid menjaga tekanan onkotik koloid plasma dan untuk sebagian besar intravaskular, sedangkan cairan kristaloid cepat menyeimbangkan dengan dan mendistribusikan seluruh ruang cairan ekstraseluler.
Karena kebanyakan kehilangan cairan intraoperatif adalah isotonik, cairan jenis replacement yang umumnya digunakan. Cairan yang paling umum digunakan adalah larutan Ringer laktat. Meskipun sedikit hipotonik, menyediakan sekitar 100 mL free water per liter dan cenderung untuk menurunkan natrium serum 130 mEq/L, Ringer laktat umumnya memiliki efek yang paling sedikit pada komposisi cairan ekstraseluler danmerupakan menjadi cairan yang paling fisiologis ketika volume besar diperlukan. Kehilangan darah durante operasi biasanya digantikan dengan cairan kristaloid sebanyak 3 hingga empat kali jumlah volume darah yang hilang.
Titik transfusi dapat ditentukan saat preoperasi dari hematokrit and estimated blood volume (EBV). Pasien dengan hematokrit normal biasanya ditransfusi hanya apabila kehilangan lebih dari 10-20% dari volume darah. Kapan harus ditransfusi itu ditentukan oleh kondisi pasien dan prosedur operasi yang dilakukan. Jumlah kehilangan darah yang dibutuhkan untuk menurunkan hematokrit ke 30% dihitung seperti berikut:
1. Estimate blood volume
Adult  Male : 75 mL/kg and female : 65 mL/kg
2. Estimate the red blood cell volume (RBCV) at the preoperative hematocrit (RBCVpreop).
3. Estimate RBCV at a hematocrit of 30% (RBCV30%), assuming normal blood volume is maintained.
4. Calculate the red cell volume lost when the hematocrit is 30%; RBCVlost = RBCVpreop – RBCV30%.
5. Allowable blood loss = RBCVlost x 3.

Pada pasien ini, estimated blood volume adalah sebanyak 3250 mL (50kg x 65 mL/kg). Allowable blood loss diperkirakan sebanyak 650 mL (20% dari EBV pasien). Selain itu, pasien ini membutuhkan cairan maintenance sebanyak 90cc/jam. Selama durante operasi, pasien telah diberikan cairan RL sebanyak 390cc/jam (M=90cc + O6 =300cc).
Monitoring
Salah satu tugas utama dokter anestesi adalah menjaga pasien yang dianestesi selama operasi. Parameter yang biasanya digunakan untuk monitor pasien selama anestesi adalah:
– Frekuensi nafas, kedalaman dan karakter
– Heart rate, nadi, dan kualitasnya, tekanan darah
– Warna membran mukosa, dan capillary refill time
– Kedalaman/stadium anestesi (tonus rahang, posisi mata, aktivitas reflek
palpebra)
– Kadar aliran oksigen dan obat anestesi inhalasi
– Pulse oximetry: tekanan darah, saturasi oksigen, suhu.
Pada kasus ini selama proses anestesi, saturasi oksigen pasien tidak pernah < 95%, tekanan darah pasien dalam batas normal (S 100-140, D 60-80), nadi 92% on room air 2
Pale or dusky SpO2 > 90% on oxygen 1
Cyanotic SpO2 50% from normal Blood pressure more than ± 50 mm Hg of normal 0
Consciousness
Awake, alert, and oriented Fully awake 2
Arousable but readily drifts back to sleep Arousable on calling 1
No response Not responsive 0
Activity
Moves all extremities Same 2
Moves two extremities Same 1
No movement Same 0
Based on Aldrete JA, Kronlik D: A postanesthetic recovery score. Anesth Analg 1970;49:924 and Aldrete JA: The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth 1995;7:89.
Idealnya, pasien di-discharge bila total skor minimal 8.

Sebelum di-discharge, pasien seharusnya diobservasi apakah ada depresi nafas selama minimal 20-30 menit setelah pemberian dosis perenteral narkotik terakhir. Kriteria minimal lain untuk discharge pasien yang telah recovery dari general anestesi biasanya meliputi hal-hal berikut ini:
 Mudah dirangsang
 Orientasi penuh
 Mampu mempertahankan dan melindungi airway
 Tanda vital stabil selama paling tidak 15–30 menit
 Mampu untuk meminta bantuan bila ia membutuhkan
 Tidak ada komplikasi operasi yang bermakna (seperti perdarahan aktif).
Kontrol nyeri postoperative, mual dan muntah, dan mempertahankan normotermia sebelum pasien di-discharge sangat dibutuhkan. Sistem scoring untuk discharge digunakan secara luas. Kebanyakan criteria yang dinilai adalah SpO2 (atau warna kulit), kesadaran, sirkulasi, respirasi, dan aktivitas motorik. Kebanykan pasien memenuhi criteria discharge dalam waktu ± 60 menit di PACU. Sebagai tambahan dari kriteria diatas, pasien dengan general anestesi seharusnya juga menunjukkan adanya resolusi dari blokade sensoris dan motoris.
Pada kasus ini, setelah 1 jam di PACU pasien di-assess dengan Aldrete Score 10 karena pasien sudah sadar penuh, tekanan darah relatif tetap dibanding preoperatif, pasien mampu bernafas dalam dan batuk, SpO2 96% dengan udara ruangan, dan pasien mampu menggerakkan keempat ekstrimitasnya. Oleh karena itu, pasien kemudian dipindah ke ruangan biasa.

Kontrol Nyeri dan PONV
Sensitisasi sentral dan hipereksitabilitas yang timbul setelah insisi menyebabkan amplifikasi nyeri postoperative. Salah satu cara mengontrol nyeri postoperative adalah dengan pre-emptive analgesia. Pre-emptive analgesia adalah pemberian analgesik sebelum insisi, yang mencegah terjadinya sensitisasi sentral yang timbul dari injuri karena insisi dan inflamasi (intervensi preoperative, analgesia intraoperatif, dan manajemen nyeri postoperative).
Waktu pemberian pre-emptive analgesia tidak terlalu berpengaruh dibandingkan dengan intensitas dan durasinya. Injuri insisi dan inflamasi penting dalam inisiasi dan mempertahankan sensitisasi sentral. Berbagai obat dan teknik telah digunakan untuk mempelajari pre-emptive analgesia. Manfaat klinis maksimal tampak bila terdapat blokade komplit stimulus noxious dengan perpanjangan blokade hingga periode postoperative. Dengan mencegah sensitisasi sentral, pre-emptive analgesia dengan intervensi analgesic multimodal ekstensif secara teori dapat mengurangi nyeri akut postoperative/hiperalgesia dan nyeri kronis setelah pembedahan.
Pemberian NSAID preoperatif saja atau bersamaan dengan asetaminofen bisa mengurangi kebutuhan terhadap opioid secara signifikan untuk prosedur operasi tertentu. Penggunaan inhibitor selektif siklooksigenase-2 (seperti celecoxib) dapat mengurangi potential adverse effect terhadap fungsi platelet dan komplikasi gastrointestinal.
Nyeri ringan hingga sedang (mild to moderate) bisa diterapi dengan asetaminofen dan kodein oral. Sebagai alternatif bisa digunakan opioid agonis-antagonis (butarphanol 1-2mg atau nalbuphine 5-10mg) atau ketorolacmethamine 30 mg iv. Obat tersebut sering digunakan untuk operasi ortopedi dan ginekologi.
Nyeri sedang-berat (moderate to severe) di PACU bisa diterapi dengan opioid parenteral atau intraspinal, anestesi regional, atau blok saraf spesifik. Bila digunakan opioid, pemberian yang aman diberikan dalam titrasi dosis kecil intravena. Opioid yang umum digunakan opioid intermediate-long duration seperti meperidine 10-20 mg (0.25-0.5 mg/kg pada anak-anak), atau morfin 2-4mg (0.025-0.05 mg/kg pada anak-anak). Efek analgesik mencapai peak dalam waktu 4-5 menit.
Sedangkan Postoperative nausea and vomiting (PONV) merupakan masalah yang sering terjadi setelah prosedur general anestesi, terjadi pada sekitar 20-30% pasien. Bahkan, PONV bisa terjadi ketika pasien di rumah 24 jam setelah discharge (postdischarge nausea and vomiting). Etiologi PONV biasanya multifaktorial bisa melibatkan agen anestesi, tipe atau jenis anestesi dan faktor pasien sendiri.

Terjadi peningktan insiden mual setelah pemberian opioid selama anestesi, setelah pembedahan intraperitoneal (umumnya laparoskopi), dan operasi strabismus. Insidensi tertinggi terjadi pada wanita muda. Meningkatnya tonus vagal bermanifestasi sebagai sudden bradikardi yang seringkali mendahului atau bersamaan dengan emesis. Anestesi propofol menurunkan insiden PONV. Selective 5-hydroxytryptamine (serotonin) receptor 3 (5-HT3) antagonis seperti ondansetron 4 mg (0.1 mg/kg pada anak-anak), granisetron 0.01–0.04 mg/kg, dan dolasetron 12.5 mg (0.035 mg/kg pada anak-anak) juga sangat efektif untuk mencegah PONV dan menerapi PONV yang sudah terjadi. Metoclopramide, 0.15 mg/kg intravena, kurang efektif tetapi obat ini merupakan alternatif yang bagus. 5-HT3 antagonis tidak berhubungan dengan manifestasi akut ekstrapiramidal (dystonic) dan reaksi disforik yang mungkin ditimbulkan oleh metoclopramide atau phenothiazine-type antiemetics. Dexamethasone, 4–10 mg (0.10 mg/kg in children), bila dikombinasikan dengan antiemetic lainnya biasanya efektif untuk mual dan muntah yang refrakter. Bahkan efektif hingga 24 jam sehingga bisa digunakan untuk postdischarge nausea and vomiting. Profilaksis non farmakologis untuk mencegah PONV misalnya hidrasi yang adekuat (20 mL/kg) setelah puasa dan stimulasi P6 acupuncture point (pergelangan tangan). Pada kasus ini, tidak didapatkan mual muntah postoperatif, tetapi tetap diberikan metoklopramid 3x10mg dan ranitidin 2x50mg intravena untuk mencegah PONV di ruangan. Sedangkan untuk mengontrol nyeri postoperative diberikan ketorolac 3x30mg intravena.

DAFTAR PUSTAKA

Barash, P. G., Cullen, B. F., Stoelting, R. K., Cahalan, M. K., Stock, M. C. 2009. Handbook of Clinical Anesthesia. 6th edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins.
Hines, R. L., Marschall, K. E. 2008. Stoelting’s Anethesia and Co-existing Disease. 5th edition. New York: Elsevier.
Latief, S. A., Suryadi, K. A., Dachlan M. R. 2009. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi Kedua. Jakarta: Penerbit Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI.
Miller, R. D., Erikkson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener, J. P., Young W. L. 2009. Miller’s Anesthesia. 7th Edition. New York: Elsevier.
Morgan, G. E., Mikhail, M. S., Murray, M. J. 2006. Clinical Anesthesiology. 4th Edition. USA: McGraw-Hill Companies, Inc.

One thought on “Laporan Kasus Anestesi

  1. Gracia Richata says:

    permisi dok.. boleh saya minta jurnal laporan kasus dlm bentuk pdfnya? kebetulan saya mahasis wa fkg UNPAD disuruh mengumpulkan jurnal2 mengenai case report bedah yang di dalamnya terdapat kontrol nyeri dan PONV.. jika ada foto2nya boleh saya minta juga? kalau boleh, tolong dikirim ke iceblendedgreentea@gmail.com
    Makasih banyak dok..

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s