Jurnal Kulit

TUGAS BACA JURNAL

Laporan Kasus Eritema Multiforme Mayor yang Diinduksi Oleh Carbamazepine Pada Pasien Epilepsi Dengan Gangguan Afektif Bipolar

Oleh :
Christian Robby Sanjaya 0610710024
Dewi Sri Wulandari 0610710031

Pembimbing:
dr. L. Kusbandono, Sp.KK

LABORATORIUM ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RSUD DR. ISKAK
TULUNGAGUNG
2012
JURNAL FARMAKOLOGI DAN FARMAKOKINETIK

Laporan Kasus Eritema Multiforme Mayor yang Diinduksi Oleh Carbamazepine Pada Pasien Epilepsi Dengan Gangguan Afektif Bipolar

Suneet K. Upadhyaya, Rangeel S. Raina1, Archana Sharma2, Vijay Thawani1, Deepak Dimari3
Departemen Psikiatri, Farmakologi, Obstetri dan Ginekologi, Dermatologi, VCSG Govt. Medical Science and Research Institute, Srinagar Garhwal, Uttarakhand, India
Address for correspondence:
Suneet Kumar Upadhyaya, S/o Shri Ashok Kumar Upadhyaya, Prankur, Opposite Idgaah, Kothun Road, Lalsot 303503, Dausa, Rajasthan, India. E-mail: dr_suneet12@yahoo.com
Submission: 30-05-2011
Acceptance: 25-11-2011

Abstrak
Carbamazepine (CBZ) sering digunakan untuk epilepsi dan berbagai penyakit jiwa lainnya. Obat ini dikenal dengan efek samping dermatologis yang dapat berkisar dari ruam ringan sampai reaksi mengancam nyawa seperti Sindrom Stevens Johnson atau Nekrolisis Epidermal Toksik. Dalam jurnal ini dilaporkan kasus langka dari wanita 17 tahun yang menderita epilepsi umum tonik klonik dengan komorbid gangguan afektif bipolar, yang awalnya diterapi menggunakan natrium valproate dengan perbaikan parsial. Setelah 19 hari penambahan CBZ untuk terapi, pasien mengalami eritema multiforme mayor dengan keterlibatan lebih dari 60% kulit dan mulut, konjungtiva, mukosa usus, dan vagina.

Pendahuluan
Reaksi dermatologi yang diinduksi obat sering terjadi dengan obat antiepileptik seperti carbamazepine (CBZ), phenytoin, lamotrigin, ethosuximide, dan fenobarbital. Beberapa penelitian juga melaporkan valproate sebagai faktor dalam reaksi kulit yang diinduksi obat. Reaksi ini dapat terjadi dalam bentuk ringan seperti ruam jinak atau bisa berat dan mengancam jiwa sebagai eritema multiforme mayor atau nekrolisis epidermal toksik (NET). Eritema multiforme mayor, juga dikenal sebagai sindrom Stevens-Johnson, biasanya disebabkan oleh reaksi terhadap obat, bukan infeksi. Beberapa faktor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap reaksi ini masih kurang dipelajari. CBZ awalnya diperkenalkan di armamentarium terapi sebagai antikonvulsan, dan dapat menyebabkan reaksi obat yang merugikan (ADR), namun laporan jarang terjadi. CBZ masih digunakan sebagai agen lini pertama bersama dengan lithium dan asam valproat dalam pengobatan gangguan bipolar. Meskipun terdapat laporan kasus Stevens Johnson Syndrome (SJS) yang terjadi pada skizofrenia, gangguan afektif bipolar, dan selama episode manik ketika diobati dengan CBZ, tidak ditemukan laporan SJS pada pasien epilepsi dengan gangguan afektif bipolar. SJS adalah gangguan yang ditandai dengan erosi mukosa pada dua atau lebih lokasi dengan lesi kecil dan makula purpura.

Laporan Kasus
Seorang wanita 17 tahun dibawa ke OPD psikiatri dengan keluhan episode tidur menurun, lekas marah, dan perilaku agresif, dan kekerasan sesekali. Dia sudah diberikan sodium valproat 600 mg/hari untuk kejang tonik klonik umum sejak 2 tahun terakhir dari pusat kesehatan primer bagian Uttarakhand. Dia memiliki riwayat kejang 5-10 kali per hari dan periode bebas kejang selama 10-15 hari. Episode kelainan perilaku tidak berkorelasi dengan onset kejang. Dia melaporkan perbaikan yang tidak signifikan meskipun dengan pengobatan. Dia menerima pengobatan teratur 3 kali dengan masing-masing durasi selama 15-20 hari, selama 2 tahun terakhir, dibenarkan terjadi peningkatan frekuensi kejang saat istirahat seperti memaksa dia untuk melanjutkan pengobatan selanjutnya.
Pada pemeriksaan, status mentalnya normal dan tidak tampak gangguan kejiwaan yang jelas. Dia mempunyai riwayat perubahan suasana hati, sering mengalami mania dan depresi terkait dengan perilaku episodik yang tidak diragukan lagi dari gangguan afektif bipolar, saat ini dalam remisi, dengan komorbid epilepsi. Pasien awalnya diberikan sodium valproat dosis lebih tinggi (800 mg) yang ditingkatkan bertahap sampai 1600 mg/hari. Pada tahap ini, frekuensi kejangnya berkurang menjadi 1-2 kejang/hari dalam jangka setiap bulan. Walaupun dosisnya ditingkatkan dapat menyebabkan sedasi yang signifikan dan dapat ditolerir. Pada tahap ini, dia dipindahkan ke dokter spesialis saraf yang dia tolak.
CBZ 200 mg setiap hari ditambahkan ke dalam regimen valproat 1600 mg/hari dengan konsultasi dokter rumah sakit yang ditingkatkan menjadi dua kali setelah 5 hari dan menjadi 3 kali setelah pemberian awal 10 hari. Dia mentolerir terapi sampai hari ke-19 ketika dia kembali mengalami demam, mata merah, pembengkakan seluruh tubuh, erupsi pada bibir, pola “butterfly appearance” pada wajah dan diinapkan ke dalam bangsal dermatologi. Pada pemeriksaan, dia tampak toksik. Temperatur aksilanya 39oC, TD 90/60 mmHg, nadi 70x/menit dan regular. Limfonodi, hati, dan limpa tidak teraba. Keesokan harinya, muncul bula multipel di seluruh tubuhnya dengan pola simetris yang secara bertahap meningkat mencapai >60-65% area permukaan tubuh. Tidak ada kejadian pelepasan epidermis. Dia mengalami nyeri saat menelan, edema seluruh tubuh, dan perdarahan pada vagina. Sekret mukopurulen tampak pada mulut, hidung, dan membran mukosa konjungtiva. Dia tidak mampu membuka matanya karena lengket akibat sekret yang tebal. Bibirnya membengkak dengan krusta hemoragik. Dia dalam keadaan gangguan kesadaran. Pada pemeriksaan yang dilakukan oleh ahli ginekologi didapatkan dia dalam periode menstruasi dan mukosa vagina mengalami ulserasi.
Pada pemeriksaan laboratorium, ditemukan Hb 13 g/dL, leukosit total 6000/mm3, trombosit 150.000/mm3, kreatinin 0,9 mg/dL, urea 49 mg/dL, sodium 139 mEq/L, dan potasium 4,8 mEq/L. Pemeriksaan urin menunjukkan albumin (+) dan banyak sel darah merah, yang berkorelasi dengan fase menstruasinya. Pada pemeriksaan feses terdapat sel darah merah dan sel-sel radang yang mengindikasikan adanya keterlibatan mukosa pada saluran cerna. Dia HIV (-) dan HbsAg (-). Biopsi tidak dilakukan karena tampilan klinisnya sesuai dengan diagnosis eritema multiforme mayor yang dikonfirmasi dengan opini dari ahli farmasi.
Obat antiepilepsinya diberhentikan, dia diterapi dengan methylprednisolone, chlorpeniramine, dan ceftriaxone secara parenteral, dan kombinasi clobetasol-gentamicin secara topikal dan sejalan dengan cairan IV dan pengukuran suportif lainnya. Setelah 2 minggu manajemen intensif dalam ruangan, kondisinya membaik dan saat minggu ketiga diberikan valproate oral 200 mg dan ditingkatkan 200 mg per hari sampai 1600 mg/hari pada hari kedelapan permulaan terapi. Pasien kembali merasa mengantuk, yang mungkin pasien sudah mengantisipasi disebabkan pengalamannya terdahulu. Dia menolak adanya penambahan lain untuk perawatannya karena takut reaksi yang sama dan setuju untuk menanggung kemungkinan kejang saja per bulan.
Dua bulan setelah pulang, pasien kembali untuk diperiksa dan dosis sodium valproate meningkat sejak sedasi itu. Dosisnya meningkat sampai 1800 mg dan 2000 mg kemudian di bulan berikutnya. Dengan dosis ini dia mulai mengalami masa bebas kejang sekitar 3-4 bulan dan dipertahankan dengan dosis yang sama sejak 6 bulan terakhir.

Diskusi
Obat antiepilepsi diketahui menyebabkan reaksi pada kulit. CBZ diketahui menyebabkan sindrom hipersensitivitas hebat yang berhubungan dengan kulit dan keterlibatan multiorgan. Lesi kulit kebanyakan terjadi di telapak tangan, telapak kaki, punggung tangan, dan permukaan ekstensor. Keterlibatan mukosa dapat meliputi eritema, edema, pengelupasan, vesikulasi, ulserasi, dan nekrosis.
Pada kasus ini, pasien sudah memakai valproate selama 2 tahun, dan hasil pemeriksaannya tidak mendukung etiologi lain yang menyebabkan ADR. Reaksi kulit dimulai dalam waktu 3 minggu pemberian CBZ, yang sering merupakan periode risiko timbulnya ADR. Hal ini menimbulkan reaksi hipersensitivitas hebat terhadap CBZ.
Penilaian kausalitas dengan algoritma Naranjo menunjukkan nilai 7, yang berarti kemungkinan ADR akibat CBZ.
Dari literatur hanya ditemukan beberapa laporan SJS setelah penggunaan CBZ. Dalam salah satu laporan kasus tesebut, seorang anak 6 tahun mengalami SJS lima minggu setelah CBZ ditambahkan ke asam valproat, yang sudah dipakai sebagai terapi antiepilepsi tunggal selama beberapa minggu. Studi lain menunjukkan kejadian ruam kulit dengan dosis CBZ yang sama pada pasien jiwa (12-15%) hampir tiga kali lebih banyak dari pasien neurologi (5%). Namun, tidak ada studi yang menunjukkan kejadian pada pasien komorbid neurologi dan psikiatri yang ditemukan selama pencarian ini, sehingga perbandingan dengan laporan kasus ini masih kurang.
Pasien ini juga mendapat natrium valproate yang juga diketahui menyebabkan reaksi hipersensitivitas, namun pasien sudah memakai valproate sejak 2 tahun terakhir tanpa ADR. Barulah setelah pemberian CBZ bersama dengan dosis asam valproik yang lebih tinggi, pasien mengalami ADR hebat. Reaksi imunologis akibat perubahan hormon saat menstruasi memicu berbagai reaksi hipersensitivitas seperti ulserasi mukosa, ruam kulit, asma, dll, sehingga hal ini mungkin merupakan faktor penting dalam reaksi obat yang belum ditemukan faktor penyebabnya dan harus dipertimbangkan dalam studi lebih lanjut.
Terdapat laporan SJS dengan penggunaan CBZ. Sekitar tiga juta orang per minggu dapat mengalami sindrom dermatologis yang mengancam jiwa dengan penggunaan CBZ. Insiden ADR mungkin meningkat bila CBZ diberikan bersama dengan asam valproik dosis tinggi karena terjadi peningkatan konsentrasi plasma dari CBZ.

Kesimpulan
Eritema multiforme mayor / Sindrom Stevens Johnson dengan penggunaan CBZ bila diberikan bersama dengan dosis tinggi asam valproik ini adalah kasus jarang yang mengancam jiwa. Penilaian kausalitas mendukung kemungkinan diagnosis ini. Diduga menstruasi, dan komorbiditas penyakit neurologis dan psikiatris memiliki peran predisposisi. Perlu dilakukan pemantauan ADR berlanjutan dan pelaporan ADR, lebih lanjut dengan penggunaan CBZ.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s