Gonore dan Non gonore

MAKALAH

GONORE DAN NON GONORE

Oleh:

Ahmad Nur Aulia 0610710005

Dewi Sri Wulandari 0610710031

Ervan Leo Prasetyarto 0610710043

Nurshafika Bt Abu Bakar0610714020

Navkiran Singh Gill 0710714029

Pembimbing :

dr. Gatot Ismanoe, Sp. PD-KPTI (K)

LABORATORIUM ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM Dr. SAIFUL ANWAR

MALANG

2011

BAB 1

PENDAHULUAN

Menurut WHO, uretritis gonokokus dan non gonokokus merupakan masalah kesehatan lingkungan yang sangat penting. Penyakit ini ditransmisikan terutama malalui hubungan seksual dengan partner yang terinfeksi. Penyakit ini juga dapat menular melalui cairan tubuh yang terinfeksi sehingga ibu dapat menularkan infeksi ini ke bayinya selama persalinan. Penyakit ini dapat mengenai pria dan wanita, serta lebih mudah menyebar pada individu yang memiliki banyak partner seksual (Talhari, et al., 1997).

Neisseria gonorhoeae merupakan penyebab gonore, salah satu penyakit menular seksual yang terbanyak. Sekitar 62 juta kasus gonore terdiagnosa pada 1995. Waktu inkubasinya sekitar 2-5 hari. Penyakit ini menimbulkan gejala disuria, gatal pada uretra, dan secret uretra purulen. Namun pada sebagian besar kasus, terutama pada wanita, penyakit ini asimtomatik (Talhari, et al., 1997).

Non-gonococcal urethritis (NGU) adalah satu di antara penyakit menular seksual yang umum ditemukan. Diperkirakan sekitar 89 pasien dengan infeksi Clamydia, dan 170 juta dengan infeksi Trichomonas pada 1995. NGU dapat disebabkan oleh bakteri, virus, parasit, dan jamur (Talhari, et al., 1997).

Uretritis gonokokus dan non gonokokus memiliki gejala klinis yang hampir sama, sedangkan penanganan yang diperlukannya cukup berbeda. Oleh karena itu, diagnosisnya perlu dibedakan baik melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dengan penegakan diagnosis yang tepat, terapi dapat dilakukan secara efektif dan efisien, sehingga mengurangi timbulnya komplikasi penyakit dan tingkat penyebarannya di masyarakat.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Infeksi Gonore

2.1.1 Definisi

Gonore adalah infeksi menular seksual pada epitel dan umunya bermanifestasi sebagai cervicitis, uretritis, proctitis, dan conjungtivitis. Bila tidak diterapi, infeksi ini dapat menimbulkan komplikasi lokal seperti endometritis, salpingitis, TOA, bartolinitis, peritonitis, dan perihepatitis pada pasien wanita, periuretritis dan epididimitis pada pasien pria, dan oftalmia neonatorum pada neonatus. Gonokokemia diseminata merupakan kejadian jarang yang bermanifestasi sebagai lesi kulit, tenosinovitis, arthritis, dan pada kasus jarang endokarditis atau meningitis.

2.1.2 Mikrobiologi

Neisseria gonore adalah organism gram negative, nonmotil, non-spore forming yang tumbuh sendiri dan berpasangan (dalam bentuk monokokus dan diplokokus). Neisseria gonore sebagai pathogen yang eksklusif pada manusia memiliki 3 kopi genom per unit kokus. Poliploidi ini memungkinkan variasi antige dan survival organism ini dalam tubuh host. Gonokokus seperti spesies neiserria lainnya bersifat oksidase positif. Neisseria gonore dibedakan dari neiserria lainnya dari kemampuannya hidup dalam media selektif dan menggunakan glukosa, namun tidak dapat menggunakan sukrosa, maltose, atau laktosa.

2.1.3 Epidemiologi

Insiden gonore telah menurun secara signifikan di AS, namun masih terdapat 325.000 kasus baru di tahun 2006. Gonore tetap menjadi masalah kesehatan masyarakat utama di dunia, yang merupakan penyebab utama morbiditas di Negara berkembang dan dapat berperan dalam transmisi HIV.

Gonore terutama mengenai pasien muda, kulit berwarna, tidak menikah, penduduk kota dengan tingkat pendidikan rendah. Jumlah kasus yang diilaporkan mungkin hanya mewakili setengah dari jumlah kasus sebenarnya, hal ini disebabkan kurangnya pelaporan, diterapi sendri, dan terapi nonspesifik tanpa diagnose yang ditegakkan secara laboratorium. Jumlah kasus gonore yang dilaporkan di AS meningkat dari 250.000 pada awal 1960 menjadi 1,01 juta pada 1978. Puncak insiden gonore terjadi pada 1975 dengan 468 kasus / 100.000 populasi di AS. Puncak insiden ini dipengaruhi oleh interaksi beberapa variabel, termasuk peningkatan akurasi diagnosis, perubahan pola penggunaan kontrasepsi dan perubahan perilaku seksual.

Insiden penyakit ini kemudian menurun menjadi 120 kasus per 100.000 pendudukk. Penurunan lebih lanjut pada nsiden gonore di AS pada 2 dekase terakhir disebabkan meningkatkan penggunaan kondom sebagai usaha kesehatan masyarakat untuk menurunkan transmisi HIV. Saat ini, attack rate di AS paling tinggi pada usia 15-19 tahun dan wanita usia 20-24 tahun. Dilihat dari etnis, insidennya tertinggi pada Afrika Amerika dan terendah pada Asia Pasifik.

Insiden gonore lebih tinggi pada Negara berkembang daripada Negara maju. Insiden infeksi menular seksual di Negara berkembang sulit ditentukan secara tepat karena terbatasnya pendataan dan criteria diagnosis yang bervariasi. Penelitian di Afrika telah menunjukkan bahwa infeksi menular seksual nonulceratif seperti gonore merupakan factor transmisi HIV.

Gonore ditransmisikan dari pria ke wanita lebih efisien daripada arah sebaliknya. Tingkat tranamisi pada wanita melalui hubungan seksual tanpa proteksi dengan pria terinfeksi sebesar 40-60%. Gonore orofaring teradi pada 20% wanita yang melakukan felatio dengan partner yang terinfeksi. Transmisi melalui cunnilingus jarang.

Pada berbagai populasi terdapat minoritas individu yang memiliki tingkat penularan terbesar. Faktor instrumental lain dalam bertahannya gonore di populasi adalah banyak individu terinfeksi yang asimtomatik atau hanya sedikit gejala yang dapat diabaikan. Pada pasien ini, tidak seperti individu simtomatik, tidak membatasi aktivitas seksual sehingga teerus menularkan infeksi.

2.1.4 Pathogenesis

2.1.4.1 Protein membrane luar

Pili isolate Neisseria gonore membentuk koloni berfimbriae dalam medium agar. Ekspresi pili mengalami perubahan secara cepat karena penyusunan kembali gen pili. Hal ini merupakan dasar variasi antigen gonokokus. Strain yang berpili melekat pada permukaan sel mukosa lebih kuat dan lebih virulen pada kultur organ dan inokulasi pada manusia daripada yang tidak berpili. Pada model eksplan tuba falopi, pelekatan gonokokus pada sel epitel kolumnar tidak bersilia dimediasi oleh pili. Hal ini mengawali fagositosis gonokokus dan transport melalui sel-sel ini ke spatium interseluler di dekat membrane basal atau langsung ke jaringan subepitel CD46 (membrane kofaktor protein) tampak pada sel epitel urogenital pria dan wanita dan telah ditentukan sebagai receptor pili C. Subunit ini terletak pada ujung molekul pili dan memediasi pelekatan. Pili juga penting untuk kompetensi genetic dan transformasi Neisseria gonore yang memungkinkan transfer horizontal materi genetic antara galur gonokokus yang berbeda in vivo.

2.1.4.2 Opacity associated protein

Protein permukaan gonokokus lainnya yang penting untuk pelekatan pada sel epitel adalah Opacity associated protein (Opa). Opa berperan dalam adhesi intergonokokus yang penting dalam pembentukan koloni gonokokus pada medium agar dan pelekatannyapada berbagai sel eukariotik, termasuk PMN, varian Opa tertentu merangsang invasi sel epitel dan efek ini berkaitan dengan kemampuan Opa untuk mengikat CEACAM-1 yang diekspresikan limfosit T CD4 primer, menekan aktivasi dan proliferasi limfosit. Fenomena ini dapat menjelaskan penurunan sementara limfosit CD4 pada infeksi gonokokus.

2.1.4.3 Porin

Porin adalah protein permukaan gonokokus yang paling banyak, meliputi >50% total protein membrane luar organism tersebut. Molekul porin terdapat dalam bentuk primer yang menyedakan saluran anion yang hidrofilik melalui membrane hidrofobik. Porin memiliki variasi antigen yang stabil dan membentuk dasar serotyping gonokokus. Dua serotype utama yang telah diidentifikasi adalah PorB1A strain yang berhubungan dengan infeksi gonokokus diseminata (DGI) dan PorB1B strain yang hanya menyebabkan infeksi genital lokal. DGI strain secara umum resisten terhadap mekanisme imun dan tidak merangsang respon inflamasi lokal, oleh karena itu tidak menimbulkan gejala pada genitalia. Hal ini berhubungan dengan kemampuan strain Por B1A untuk berikatan dengan molekul inhibitor komplemen, menyebabkan penurunan respon inflamasi. Porin dapat mengalami translokasi ke membrane sitoplasma sel host, proses yang dapat menrangsang endositosis dan invasi gonokokus.

2.1.4.4 Protein membrane luar lain

Protein membrane luar lain termasuk H8, lipoprotein yang terdapat dalam konsentrasi tinggi pada permukaan semua strain gonokokus dan merupakan target diagnose berdasarkan antibody. Transferin binding protein (Tbp1 dan Tbp2) dan laktoferin binding protein diperlukan untuk mengikat Fe dari transferin dan laktoferin in vivo. Transferin dan Fe merangsang pelekatan Neisseria gonore dan daapt melindungi organism dari IgA mukosa.

2.1.4.5 Lipooligosakarida

LOS gonokokus terdiri dari lipid A dan oligosakarida inti yang tidak memliki rantai samping antigen karbohidrat O yang dimiliki bakteri gram negative lainnya. LOS gonokokus memiliki aktivitas endotoksik dan berperan dalam efek sitotoksik lokal pada model tuba falopi. Karbohidrat inti LOS mengalami variasi besar dalam berbagai stadium pertumbuhan, variasi ini menunjukkan regulasi genetic dan ekspresi gen glikotransferase yang menentukan struktur karbohidrat LOS. Perubahan fenotip ini dapat memepengaruhi interaksi Neisseria gonore dengan elemen sistem imun humoral (antibody dan komplemen) dan juga mempengaruhi pengikatan langsung organism pada fagosit professional dan non professional.

2.1.4.6 Faktor host

Sebagai tambahan struktur gonokokus yang berinteraksi dengan sel epitel, faktor host penting dalam memediasi masuknya gonokokus dalam sel nonfagosit. Aktivasi fosfolipase C yang spesifik pada fosfatidilkolin dan sphingomyelinase asam oleh Neisseria gonore yang menyebabkan pelepasan DAG dan ceramide diperlukan untuk masuknya Neisseria gonore dalam sel epitel. Akumulasi ceramide dalam sel menyebabkan apoptosis yang merusak integritas epitel dan memfasilitasi masuknya gonokokus dalam jaringan subepitel. Pelepasan faktor kemotaksis sebagai hasil aktivasi komplemen berhubungan dengan inflamasi, sseperti efek toksik LOS dalam merangsang pelepasan sitokin inflamasi.

Pentingnya imunitas humoral dalam pertahanan host terhadap infeksi neiserria ditunjukkan oleh predisposisi orang yang kekurangan komponen komplemen terminal (C5-C9) terhadap infeksi gonokokus diseminata dan meningitis meningokokal rekuren. Porin gonokokus menginduksi respon proliferasi sel T pada pasien dengan gonokokus urogenital. Peningkatan signifikan CD4 yang menghasilkan IL4 spesifik porin dan limfosit CD8 tampak pada individu dengan gonokokus mukosa. Respon TH2 spesifik porin dapat menembus permukaan mukosa dan berperan dalamm proteksi imun terhadap penyakit. Sedikit data yang mengindikasikan dengan jelas bahwa imunitas protektif diperoleh dari infeksi gonokokal sebelumnya, walaupun antibody bakterisidal dan opsonofagositik terhadap porin dan LOS dapat memberikan proteksi parsial. Di sisi lain, wanita yang terinfeksi dan membentuk antibody terhadap protein membrane luar Rmp dapat terinfeksi ulang oleh Neisseria gonore karena antibody Rmp menghambat efek antibiotic bakterisidal terhadap porin dan LOS. Rmp hanya memiliki sedikit variasi antigen sehingga antibody Rmp dapat menghambat berbagai jenis antibiotic. Mekanisme penghambatannya belum seluruhnya diketahui, namun antigen Rmp menghambat antibiotic porin dan LOS secara nonkompetitif melalaui kemiripan struktur tersebut dengan membrane luar gonokokus.

2.1.4.7 Resistensi gonokokus pada antigen antimikroba

Neisseria gonore memiliki kemampuan untuk mempengaruhi struktur antigeniknya dan beradaptasi pada perubahan microenvironment sehingga menjadi resisten pada berbagai antibody. Agen pertama yang efektif terhadap gonore adalah sulfonamide yang diperkenalkan pada 1930 dan dalam 1 dekade menjadi tidak efektif. Penisilin kemudian digunakan sebagai pilihan terapi gonore. Pada 1965 42% isolate gonokokus mengalami resistens tingkat rendah terhadap penisilin G. Resistensi karena produksi penisilinase timbul di kemudian ahri. Gonokokus mengalami resistensi terhadap antibiotic karena mutasi kromosom dan akuisisi faktor R (plasmid). Terdapat 2 jenis kromosom. Tipe 1 yang spesifik obat adalah mutasi yang menyebabkan resisitensi tingkat tinggi. Tipe 2 melibatkan mutasi beberapa lokus kromosom yang berkombinasi untuk menentukan level dan pola resistensi. Strain dengan mutasi gen kromosom pertama kali diobservasi pada akhir 1900. Pada 2004, mutasi kromosom menjadi penyebab resistensi penisilin, tetrasiklin, atau keduanya pada 12% strain yang disurvei di AS.

Penicillinase-producing Neisseria gonore (PPNG) membawa plasmid dengan determinan pcr telah tersebar di seluruh dunia pada awal 1980. Strain Neisseria gonore dengan resistensi tetrasiklin yang dibawa plasmid (TRNG) dapat memobilisasi beberapa plasmid beta laktamase dengan PPNG dan TRNG bersamaan dapat menghambat resistensi yang dimediasi kromosom. Penisilin, ampisilin, dan tetrasiklin tidak dgunakan lagi untuk terapi gonore. Sefalosporin generasi 3 tetap efektif sebagai terapi single dose pada gonore. Walaupun konsentrasi inhibitor minimal ceftriaxon untuk strain tertentu mencapai 0,015-0,125 mg/L (lebih tinggi dari MIC strain yang rentan yaitu 0,0001-0,008 mg/L), kadar ini meningkat pesat di darah, uretra dan cervix bila regimen ceftriaxon dan cefixim yang direkomendasikan rutin diberikan.

Regimen yang mengandung kuinolon juga direkomendasikan untuk terapi infeksi gonokokus. Fluorokuinolon memiliki efek antiklamidia bila diberikan selama 7 hari. Namun Quinolon-resistant Neisseria gonore (QRNG) timbul segera setelah agen ini digunakan untuk terapi gonore. QRNG banyak terdapat di kepulauan Pasifik (termasuk Hawaii) dan Asia, di mana pada beberapa daerah seluruh strain gonokokus resisten terhadap kuinolon. Sekarang QRNG banyak terdapat di Eropa dan Timur Tengah. Perubahan DNA girase dan topoisomerase IV dianggap sebagai mekanisme resistensi florokuinolon.

Resistensi terhadap spektinomicin yang dulu digunakan sebagai agen alternative juag telah dilaporkan. Karena agen ini tidak berhubunagn dengan resistensi antibiotk lain, spektinomicin dapat digunakan pada strain Neisseria gonore yang multiresisten. Namun demikian, wabah yang ditimbulkan oleh strain yang resisten spektinomicin telah dilaporkan di Korea dan Inggris di mana obat tersebut digunakan untuk terapi primer gonore.

2.1.5 Diagnosis

2.1.5.1 Manifestasi kllinis

Infeksi gonokokus pada pria

Uretritis akutmerupakan manifestasi klinis yang sering terjadi pada infeksi gonokokus pada pria. Waktu inkubasi setelah terpapar kuman adalah antara 2 sampai dengan 7 hari, walau bagaimanapun interval dapat lebih panjang dan kadang-kadanag pada beberapa orang tidak menunjukkan gejala (asimptomatik). Stren Por1A, lebih cenderung menyebabkan manifestasi uretritis yang ringan dan asimptomatiktend berbanding stren Por1B. Discharge uretra dan disuria, tanpa frekuensi atau urgensi, merupakan tanda yang mencolok. Discharge awalnya sedikit dan tetapi akan menjadi banyak dan purulenta dalam jangka waktu satu sampai dua hari. Walaubagaimanapun, adalah sulit dalam menentukan penyebab uretrritis hanya berdasarkan manifestasi klinis saja. Kebanyakan kasus di United States hari ini tidak hanya disebabkan oleh N. gonorrhoeae dan/ atau C. trachomatis. Walaupun beberapa organism dapat menyebabkan kondisi tersebut diatas, kebanyakan kasus tidak memiliki etiologic agen yang spesifik.

Kebanyakan penderita yang simptomatik yang akan mendapatkan perawatan akan berakhir dari menjadi agen infeksiosa. Manakala yang selebihnya yaitu mereka yang asimptomatik, akan menambahkan jumlah penderita gonokokus. Bersamaan dengan kuman yang terinkubasi dalam tubuh pria yang asimptomatik, mereka sebenarnya merupakan sumber penyebaran infeksi. Dengan adanya antibiotic, gejala uretritis dapat bertahan sampai 8 minggu.

Epididymitis dan gonococcal prostatitis saat ini menjadi komplikasi yang tidak sering lagi. Komplikasi local yang lain yang tidak sering lagi antaranya adalah edema pada penis akibat dorsal lymphangitis atau thrombophlebitis, submucous inflammatory “soft” infiltrasi dari urethral wall, periurethral abscess atau fistulae, inflammasi atau abscess kelenjar Cowper’s, dan seminal vesiculitis. Balanitis dapat terjadi pada pria yang tidak melakukan sirkumsisi.

Infeksi gonokokus pada wanita

Gonokokus servitis dengan mucopurulent servisitis merupakan penyakit yang biasanya terjadi pada wanita di Amerika dan hal ini dapat disebabkan oleh N. gonorrhoeae, C. trachomatis, dan organism lainnya. Servisitis dapat coexist dengan candidal atau trichomonal vaginitis. N. gonorrhoeae terutama menginfeksi os cervical dan dapat juga menginfeksi daerah peripheral dari cervix dimana terdapatnya epithelium columnar dan epithelium stratified squamous. Walaubagaimanapun mukosa vaginal yang dilapisi oleh epithelium stratified squamous tidak terinfeksi oleh organism tersebut. Kelenjar Bartholin’s walau bagaimanapun dapat terinfeksi. Wanita yang terinfeksi oleh N. gonorrhoeae biasanya akan menunjukkangejala walau bagaimanapun wanita yang masih asimptomatik atau yang hanya memiliki gejala ringan akan memperlambat usaha mencari terapi medikasi.

Gejala yang dapat terjadi antaranya adalah discharge yang sedikit dari vagina yang dapat disebabkan dari servix yang terinflamasi (bukan vaginitis atau vaginosis) dan disuria (biasanya tanpa gangguan urgensi dan frekuensi) yang terjadi pada gonococcal urethritis. Inkubasi period pada wanita jarang dapat ditentukan dengan tepat. Namun gejala dapat terjadi dalam jangka waktu 10 hari setelah terinfeksi dan menunjukkan gejala yang lebih hebat berbanding infeksi chlamydial cervicitis.pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan mucopurulent discharge (mucopus) yang keluar dari os cervical. Mucopurulent discharge akan di swab dan warna dari discharge tersebut akan dibandingkan dengan menggunakan swab tersebut; mucus kuning atau hijau menunjukkan mucopus.

Walau bagaimanapun hanya 35% dari wanita dengan gonococcal cervicitis yang menghasilkan discharge mucopurulent. Oleh karena pewarnaan Gram’s tidak sensitive untuk diagnose gonorrhea pada wanita, specimen harus dihantar untuk dikukturkan. Edematous, ektopik servikal yang rapuh, dan perdarahan endocervical yang disebabkan oleh gesekan yang sederhana biasanya dapat terjadi pada infeksi chlamydial. Urethritis pada wanita akan memberikan gejala disuria internal, dimana hal ini sering dikelirukan dengan “cystitis.”

Komplikasi yang dapat terjadi pada pada gonococcal servitis adalah dyspareunia dan lower abdominal pain akibat infeksi yang lebih dalam dan jauh. Pada keadaan tersebut harus difikirkan akan terjadinya Pelvic Inflamatory Disease PID dan memulakan terapi sesuai diagnose yang baru muncul ini. Infeksi ascending pada traktus genitalia yang diikuti oleh 20% dari kasu sgonococcal cervicitis akan menyebabkan endometritis akut yang diikuti oleh perdarahan menstrual yang abnormal, midline lower abdominal pain, tenderness, dan dyspareunia. Penyebaran pada tuba fallopian dapat menyebabkan salpingitis akut, dimana dapat menyebabkan gejala nyeri goyang portio cervix, tenderness dan massa adnexal yang abnormal pada pemeriksaan pelvic. Pada kondisi ini, penderita dapat berada dalam keadaan febris, leukocytosis dan peningkatan laju endap darah, atau C-reactive protein level. Co-infection dengan C. trachomatis dapat meningkatkan resiko terjadinya PID, yang mengakibatkan endometritis and salpingitis. Tubal scarring dapat mengakibatkan terjadinya infertility, dan peningkatan angka kejadian ectopic pregnancy. Penggunaan terapi antibiotic untuk gonococcal salpingitis (terutama pada perkembangan massa adnexal) dapat mencegah terjadinya tubal infertility pada hamper semua kasus kejadian. Kerosakan bilateral tubal terjadi pada hamper 20% wanita dengan massa adnexal.

Terdapat juga wanita dengan tubal infertility tidak menunjukkan riwayat PID. Pada wanita dengan “silent salpingitis” akan mengeluhkan abdominal atau pelvic discomfort (seperti dysmenorrhea atau dyspareunia) yang akhirnya akan dikelirukan dengan diagnose lain (seperti endometriosis). Penyebaran infeksi pada pelvis akan menyebabkan pelvic peritonitis yang ditunjukkan dengan gejala tidak spesifik seperti mual dan muntah.

Manakala, penyebaran gonococcus atau Chlamydia melalui peritoneal cavity ke upper abdomen dapat menyebabkan may perihepatitis (Fitz-Hugh–Curtis syndrome).

Gonococcal vaginitis juga merupakan salah satu gejala pada infeksi gonococcus. Mukosa vaginal pada wanita sehat dilapisi oleh epithelium stratified squamous dan biasanya tidak dapat terinfeksi oleh N. gonorrhoeae. Walaubagaimanapun, gonococcal vaginitis dapat terjadi pada wanita dengan kondisi anestrogenic (contohnya wanita prepubertal dan wanita postmenopausal), pada wanita denganepithelium squamous epithelial yang menipis sampai mendekati lapisan basilar, akhirnya dapat mengakibatkan infeksioleh N. gonorrhoeae.

Inflamasi hebat yang terjadi akan mengakibatkan pemeriksaan fisik (speculum dan bimanual) menjadi sangat sulit kerana penderita merasakan sangat sakit. Mukosa vaginal menjadi kemerahan dan edematous, dan didapatkan purulent discharge yang sangat banyak. Infeksi pada urethra dan kelenjar Skene’s serta Bartholin’s juga sering menyertai infeksi pada gonococcal vaginitis. Cervical erosion atau abscesses dalam nabothian cysts juga bisa terjadi. Coexisting cervicitis dapat menyebabkan pus dalam os cervical.

Gambaran klinis pada infeksi gonococcus yang uncomplicated biasanya hampir menyerupai infeksi oleh C. trachomatis. Walaupun infeksi oleh chlamydial menunjukan gejala yang lebih ringan, infeksi oleh kedua kuma tersebut sering kali sulit dibedakann hanya jika berdasarkan manifestasi klinis saja. Co-infection oleh N. gonorrhoeae dan C. trachomatis dapat dilihat pada lebih dari 40% kasus yang didapat.

Anorectal Gonorrheamerupakantempat penyebaran infeksi N. Gonorrhoeae yang sering terjadi pada wanita dan biasanya dalam kondisi asymptomatik, namun akhirnya akan menyebabkan terjadinya acute proctitis yang bermanifestasi sebagai anorectal pain atau pruritus, tenesmus,

purulent rectal discharge, dan perdarahan rectal.

Pharyngeal Gonorrheamerupakan suatu manifestasi infeksi gonorhhea yang biasanya ringan dan asymptomatic, manakala pada yang simptomatik biasanya disertai oleh cervical lymphadenitis. Cara penularannya adalah melalui jalan oral-genital. Kebanyakan infeksi dapat membaik secara spontan, dan transmisi dari oral-genital adalah sangat jarang. Pharyngeal infection biasanya terjadi bersamaan dengan infeksi pada genital. Swab dari pharynx harus dilakukan dan dikulturkan langsung pada media pilihan.

Ocular Gonorrhea pada Dewasapada dewasa biasanya berakibat dari autoinoculation dari infeksi genital. Sama seperti infeksi pada genital, manifestasi dapat berupa berat, ringan maupun yang asymptomatik. Variasi infeksi dapt bergantung pada kemampuan host dalam mengeliminasi kuman tu sendiri. Infeksi dapat dilihat sebagai pembengkakan eyelid yang sangat nyata, hiperemia yang berat, dan perulent discharge yang sangat profus. Konjungtiva yang turut terinfeksi sangat berat akhirnya dapat menyebabkan kerosakan pada kornea dan limbus. Lytic enzymes dari cel PMN yang terinfiltasi akan menyebabkan corneal ulceration namun jarang menyebabkan perforasi. Pewarnaan Gram dan kultur dari purulent discharge harus dilakukan dalam menegakkan diagnosa tersebut. Kultur genital juga harus tetap dilakukan.

2.1.5.2 Pemeriksaan Laboratorium

Diagnosis yang segera dapat dilakukan pada pria dengan infeksi gonococcal adalah dengan temuan pewarnaan Gram`s yang dilakukan pada urethral exudates. Deteksi intraseluler diplococci gram-negative biasanya sangat specific dan sensitive dalam mendiagnosis gonococcal urethritis pada pria dengan gejala yang symptomatic. Namun demikian hanya 50% sensitive dalam mendiagnosis gonococcal cervicitis pada wanita. Samples harus dambil dengan menggunakan swab Dacron atau rayon. Bagian dari hasil swab diinokulasikan ke plate yang telah termodifikasi dengan Thayer-Martin atau gonococcal selective medium yang lain untuk tujuan kultur. Adalah penting untuk untuk mempercepatkan proses kultur kerana gonococci tidak toleransi dengan keadaan kering.

PMN sel sering terdeteksi pada pewarnaan gram dari endocervixon, dan peningkatan abnormal sebanyak 30 PMN per lapang dalam lima 1000X oilimmersion (mikroscopik) menunjukkan adanya inflammatory discharge. Walaubagaimanapun, hal ini tidak akurasi dalam menegakkan diagnosis

gonorrhea, dan harus tetap dilakukan kultur bacteria. Tahap sensitivitas dari kultur tunggal endocervical dapat mencapai 80% hingga 90%.

Uji Nucleic acid probe dapat dilakukan dalam rangka menggantikan tehnik kultur dalam mendeteksi kehadiran bakteri N. gonorrhoeae pada specimen urogenital. Namun demikian tehnik ini kurang sensitive berbanding tehnik kultur konvensional.

2.1.6 Terapi

Pemberian Cephalosporins generasi ketiga yaitu cefixime 400 mg (peroral) dan ceftriaxone 125 mg (intramuskular), keduanya sebagai single dose, menjadi terapi pilihan utama pada infeksi gonococcal (urethra, cervix, rectum, atau pharynx) yang belum ada komplikasi. Antimicrobial tersebut diperkirakan dapat memberikan efek membaik pada 95% dari kasus infeksi urogenita. (efficacy terapi pada infeksi anorectal diperkirakan sama pada infeksi urogenital)

Oleh karena co-infection dengan C. trachomatis sering terjadi, terapi harus dikombinasikan juga dengan terapi yang sesuai dengan agen tersebut (contohnya azithromycin atau doxycycline) yang sangat efektif dalam melawan infeksi chlamydial. Pemberian terapi ganda tersebut diatakan sangat efektif dalam rangka mengurangi kost diagnosis dimana memandangkan infeksi Chlamydia sering menyertai infeksi gonococcal (10 hingga 30%). Infeksi gonococcal yang belum ada komplikasi pada penderita dengan penicillin-allergic yang tidak dapat menerima terapi quinolones dapat diberikan terapi spectinomycin.

Sekiranya gejala masih menetap, kultur terhadap kuman N. gonorrhoeaeharus dilakukan dan

sekiranya didapatkan kuman gonococcus yang lain, harus dilakukan uji sensitifitas antimikrobial. .

Gonococcal pharyngitis yang simptomatis lebih sulit diterapi berbanding infeksi pada genital. Beberapa regimen yang telah digunakan berjaya 90% kasus kejadian. Penderita yang tidak toleransi pada cephalosporin atau quinolones dapat diobati dengan menggunakan spectinomycin, tapi obat ini menghasilkan hanya 52% kasus keberhasilan. Oleh itu, mereka yang diberikan terapi spectinomycin harus dilakukan kultur pharynx setelah 3-5 hari pemberian terapi dalam rangkai memonitor hasil keberhasilan. Infeksi Ocular gonococcal pada anak-anak dan dewasa dapat diterapi dengan menggunakan single dose oleh ceftriaxone dan dapat dikombinasikan dengan irigasi salin pada konjungtiva (keduanya harus diberikan secepatnya ) dan pasien harus dilakukan pemerikasaan slit-lamp dalam rangka mengevaluasi kondisi mata.

2.1.7 Pencegahan

Jika kondom digunakan dengan benar, hal ini akan menghasilkan proteksi yang sangat efektif dalam menghalang terjadinya transmisi gonorrhea serta infeksi lain dari dan ke perukaan mukosa. Apabila sudah terdiagnosa dengan infeksi gonorrhea, semua pasangan seksual harus turut dievaluasi dan diberikan terapi secara bersamaan. Pasien juga harus diberitahukan supaya tidak melakukan aktivitas seksual selama terapi masih berlangsung dan gejala masih positif. Hal terpenting lain yang harus dilakukan adalah memberikan edukasi kesehatan masyarakat, kaunseling individu, dan modifikasi perilaku. Mereka yang sedang aktif seksual juga harus dilakukan skrining terhadap penyakit menular seksual. Tidak ada vasin yang efektif terhadap gonorrhea pada saat ini akan tetapi usaha untuk menguji kandidat vaksin Porin sedang berlangsung.

2.2 Infeksi Non Gonore

2.2.1 Definisi

Urethritis diartikan sebagai inflamasi yang diinduksi oleh infeksi pada urethra. Meskipun berbagai kondisi klinis dapat mengakibatkan iritasi terhadap urethra, penggunaan istilah urethritis khususny dipergunakan untuk inflamasi urethra yang disebabkan oleh Penyakit Menular Seksual (PMS). Urethritis secara umum dikelompokkan kepada dua bentuk berdasarkan penyebabnya: urethritis gonokokal (GO) dan urethritis non-gonokokal (GNO).

Urethritis Non-Gonokokal (GNO) biasa disebut sebagai Urethritis Non-Spesifik. Hal ini adalah infeksi pada urethra, yakni sebuah saluran penyambung antara kandung kemih dengan luar tubuh. Gejalanya mirip dengan gonorhea atau kencing nanah, namun terapi yang biasa diberikan kepada gonorhea tidak akan dapat bekerja. Selain itu, GNO disebabkan oleh bakteri yang disebut sebagai Chlamydia trachomatis dan beberapa jenis bakteri lainnya termasuk ureaplasma urealyticum, mycoplasma, dan trichomonas-yang dapat mengakibatkan gejala seperti pada GNO. GNO disebarkan secara seksual terutama kontak seksual tanpa perlindungan, seksual per oral, atau pun seksual per anal.

2.2.2 Epidemiologi

Urethritis di seluruh dunia diperkirakan mencapai 62 jula kasus baru untuk kasus GO dan 89 juta kasus GNO baru yang dilaporkan setiap tahunnya. Sedangkan kejadian urethritis terjadi di amerika dengan angka prevalensi 4 juta setiap tahunnya.Insidensi gonokokal urethritis diperkirakan lebih dari 700.000 kasus baru setiap tahunnya dan kejadian dari GNO dip[erkirakan 3 juta kasus baru setiap tahunnya. Keduanya merupakan kasus infeksi yang seringkali tidak dilaporkan. Namun, angka kejadiaanya telah menurun secara bertahap dari 2000, sedangkan sebaliknya pada infeksi GNO kejadiannya cenderung meningkat. Kejadian GNO meningkat terutama musim panas.

Sekitar 10-40% wanita dengan urethritis, akan berkembang menjadi penyakit inflamasi panggul (PID) yang pada akhirnya seringkali mengakibatkan kemandulan dan kehamilan ektopik sekunder pasca pembentukan jaringan parut oleh peradangan pada tuba folopi. PID bahkan dapat terjadi pada wainta meski tidak menimbulkan gejala.

Anak yang terlahir oleh ibu yang memiliki infeksi Chlamydia dapat terserang konjungtivitis, iritis, otitis media, atau pneumonia apabila terpapar dengan kuman saat lahir melewati jalan lahir. Sehingga, penggunaan teknik bedah sesar dan prevensi tetes mata anti-chlamydia telah dapat menurunkan angka insidensi masalah ini di negara-negara berkembang.

Sedangkan morbiditas yang diakibatkan oleh urethritis pada pria cenderung lebih rendah (1-2%), biasanya membentuk striktur urethra atau sumbatan oleh karena jaringan parut pasca-peradangan. Komplikasi lainnya yang dapat berpotensi terjadi akibat urethritis pada pria termasuk prostatitis, epididimistis akut, pembentukan abses, proctitis, kemandulan, semen yang tak normal, DGI (Disseminated Gonococcal Infection) dan arthritis reaktif.

Arthritis reaktif ditandai dengan GNO, uveitis anterior, dan arthritis, dan berkaitan sangat kuat dengan gen HLA-B27. Jarang namun serius yakni komplikasi dari DGI, yaitu arthritis, meningitis, dan endocarditis.

Urethritis tidak memiliki predileksi ras, walaupun, seseorang dengan kelas ekonomi sosial menengah ke bawah terserang lebih sering apabila dibandingkan dengan kelas ekonomi sosial yang lebih tinggi. Urethritis tidak memiliki predileksi seksual walaupun data yang dikumpulkan menunjukkan bahwa wanita dengan urethritis seringkali tidak terdiagnosa. Angka kejadian urethritis pada wanita hingga 75% pada wanita menunjukkan kondisi tanpa gejala atau datang dengan Sistitis, vaginitis, atau servisitis. Pria homoseksual memiliki resiko lebih besar terserang urethritis dibandingkan pria heteroseksual atau wanita pada umumnya. Secara umur, urethritis cenderung terjadi pada seseorang yang aktif secara seksual namun memiliki tingkat insidensi tertinggi pada usia 20-24 tahun. Angka mortalitas cenderung minimal pada pasien dengan urethritis gonokokal atau non-gonokokal.

2.2.3 Manifestasi Klinis

2.2.3.1 Anamnesa

Dapatkan riwayat penyakit pasien secara hati – hati. Hal tersebut akan dapat membantu membedakan antara penyakit menular seksual dan sebab lainnya dari urethritis. Pernyataan dapat bersifat profesional, dan dokter harus tampak peduli serta tidak menampakkan rasa jijik, marah, atau menghakimi berdasarkan riwayat seksual pasien. Apabila pasien merasa tidak nyaman, mereka mungkin tidak akan mengutarakan informasi yang penting yang dapat membantu penatalaksanaan mereka atau penatalaksanaan bagi pasangan seksual mereka, termasuk rantai penyakit yang mungkin dapat berhubungan dengan pasien (contoh, ketika si pasangan memiliki pasangan lainnya).

  • Riwayat seksual : riwayat seksual yang lengkap akan meningkatkan atau menurunkan kecenderungan urethritis sekunder berkaitan dengan PMS (Penyakit Menular Seksual).
  • Penggunaan Kontrasepsi : Menggunakan kondom membantu penurunan transmisi PMS secara signifikan. Sedangkan jenis pengontrol kehamilan lainya tidak memperbaiki atau malah memperburuk kemungkinan penularan urethritis. Penggunaan spermisida dapat mengakibatkan urethritis oleh bahan kimia, dimana gejala disurianya menyerupai urethritis infeksiosa.
  • Usia pertama kali berhubungan seksual : dengan pengecualian pada beberapa kelompok beragama yang mendukung umatnya untuk segera menikah dan monogami pada usia awal, usia yang lebih muda memiliki resiko yang lebih tinggi untuk terjangkit PMS.
  • Jumlah pasangan seksual : Individu dengan jumlah pasangan yang banyak lebih dapat terjangkit PMS. Pasangan yang melakukan monogamo dalam jangka panjang, secara ekstrim tidak akan terkena PMS. Pasien yang telah menikah tidak harus diberitahukan diagnosa penyakitnya (atau kemungkinan diagnosisnya) dihadapan pasangan mereka, namun pasangan tersebut haruslah diterapi ketika mendapatkan kesempatan untuk menjelaskan situasinya.
  • Pilihan seksualitas : Pria homoseksual memiliki tingkat tertinggi dalam persebaran penyakit menular seksual. Secara urutan, berdasarkan angka kejadiannya, pria heterokseksual, wanita heteroseksual, dan wanita homoseksual.
  • Riwayat Penyakit Menular Seksual sebelumnya : Pasien dengan riwayat PMS meningkatkan resiko terkena PMS lainnya. PMS berulang dapat pula terjadi . Kecurigaan tertinggi terutama pada pasien dengan temuan sifilis dan infeksi HIV. Sebagai tambahan, urethritis dapat meningkatkan persebaran virus HIV dan perburukannya.

Gejala : Banyak pasien, termasuk sekitar 25% dari mereka dengan GNO, tidak memiliki gejala dan diketemukan saat skrining pasangannya. Lebih dari 75% wanita dengan infeksi C trachomatis bersifat asimptomatis.

  • Waktu : Gejala, secara umum, sejak 4 hari hingga 2 minggu setelah kontak dengan pasangan yang terinfeksi atau pasien juga dapat tidak memiliki gejala.
  • Duh urethra : Cairan yang dapat berwarna kekuningan, hijau, kecoklatan atau disertai bercak – bercak darah dan jumlah produksinya tidak berkaitan dengan aktifitas seksual.
  • Disuria : Disuria biasanya terlokalisasi pada lubang luar penis atau bagian distalnya, memburuk saat kencing pagi hari pertama kali, dan diperburuk dengan konsumsi alkohol. Frekuensi urinasi dan urgensi biasanya tidak disertai. Namun jika ada, pasien boleh jadi memiliki prostatitis atau radang kandung kemih.
  • Gatal : sebuah sensasi dari gatal pada urethra atau iritasi dapat bertahan ketika urinasi, dan beberaa pasien memiliki gejala gatal dibandingkan nyeri atau rasa terbakar.
  • Orchalgia : pria biasanya mengeluh rasa berat pada alat kelaminnya. Berkaitan dengan nyeri pada testis yang mengarahkan kecurigaan kepada epididimitis, orchitis, atau keduanya.
  • Siklus Menstruasi : Wanita biasanya mengeluh tentang perburukan gejala saat mens.
  • Benda asing atau instrumentasi : Pasien harus ditanyakan mengenai penggunaan kateter urethra beberapa waktu yang lalu atau instrumentasi lainnya, baik secara medical maupun secara mandiri. Prosedur tersebut dapat menyebabkan urethritis traumatis.

Gejala sistemik : Gejala sistematis (cth demam, mengigil, berkeringat, mual) biasanya tidak ada, namun bila didapatkan, biasanya menandakan disseminasi gonokosemia, pyelonephritis, arthritis, konjungtivitis, proctitis, prostatitis, epididymitis, atau orchitis, pneumonia, otitis media, nyeri punggung bawah (cth, reaktif arthritis), iritis, atau ruam (karakteristiknya mencakup telapak tangan atau telapak kaki). 2.2.3.2 Pemeriksaan Fisik

Kebanyakan pasien dengan urethritis tidak tampak sakit dan tidak muncul tanda – tanda sepsis, seperti demam, takikardia, takipnea, atau hipotensi. Fokus primer dari pemeriksaan adalah pada alat kelaminnya.

  • Pria
  • Rencana terbaik adalah menghindari pemeriksaan genitalia segera setelah pasien mikturisi karena urin yang keluar dapat secara sementara membersihkan duh dam organisme yang dapat dikultur. Ole karena kultur urin adalah komponen yang penting untuk evaluasi, sarankan kepada pasien agar kencing 2 jam sebelum pemeriksaan genitalia sehingga hasil kultur dan pemeriksaan dapat optimal dan pasien dapat secara nyaman spesimen urin setelah pemeriksaan.
  • Pastikan pasien dalam kondisi berdiri, dan secara utuh tidak berpakaian, serta ruangan hangat dengan penerangan yang baik. Ketika pasien melepaskan pakaian, perhatikan pakaian dalam untuk mencari adanya sekresi yang mungkin akan menambahkan informasi tambahan.
  • Periksa pasien untuk mencari adanya lesi yang mengindikasikan PMS lainnya, seperti kondilima acuminata, herpes simplex, atau sifilis. Pemeriksa harus menarik preputium penis pada pria yang tidak disirkumsisi. Lesi dan eksudat dapat tersembunyi.
  • Periksa bagian lumen dari urethra distal untuk mencari lesi, striktur, atau duh urethra yang jelas.
  • Palpasi sepanjang urethra, nyeri tekan, atau panas yang menandakan abses atau benda keras yang menandakan benda asing.
  • Periksa testis untuk bukti adanya massa atau peradangan. Palpasi korda spermatika, cari bukti adanya pembengkakan, nyeri tekan, atau rasa panas yang menandakan orchitis atau epididimistis.
  • Periksa adanya inguinal adenopati
  • Palpasi tanda keradangan pada prostat untuk prostatitis. Saat pemeriksaan rectal touche, perhatikan adanya lesi disekitar anus.

Wanita

  • Pasien sebaiknya dalam posisi litotomi
  • Periksa adanya lesi yang menunjukkan adanya PMS.
  • Sediakan sample bila ada duh yang keluar untuk pemeriksaan lebih lanjut.
  • Setelah pemeriksaan urethra diikuti pemeriksaan pelvis lengkap, termasuk kultur seviks.

Umum

  • Demam, ruam pada telapak tangan, nyeri tekan sendi, dan konjungtivitis adalah indikasi untuk penyakit secara sistematik.

2.2.4 Diferensial Diagnosa

· Acute Bacterial Prostatitis and Prostatic Abscess

· Arthritis as a Manifestation of Systemic Disease

· Bacterial Cystitis

· Chancroid

· Chlamydial Genitourinary Infections

· Chlamydial Pneumonias

· Condyloma Acuminatum

· Dermatologic Diseases of the Male Genitalia: Malignant

· Dermatologic Diseases of the Male Genitalia: Nonmalignant

· Epididymitis

· Gardnerella

· Gonococcal Arthritis

· Gonococcal Infections

· Herpes Simplex

· Human Papillomavirus

· Infertility

· Molluscum Contagiosum

· Mycobacterium Gordonae

· Mycobacterium Haemophilum

· Mycobacterium Kansasii

· Mycoplasma Infections

· Oophoritis

· Papillomavirus

· Pelvic Inflammatory Disease

· Proctitis and Anusitis

· Prostatitis, Bacterial

· Salpingitis

· Syphilis

· Trichomoniasis

· Ureaplasma Infection

· Urethral Cancer

· Urethral Caruncle

· Urethral Diverticula

· Urethral Diverticulum

· Urethral Strictures

· Urethral Syndrome

· Urethral Trauma

· Urethral Warts

· Vaginitis

· Vulvovaginitis

2.2.5 Pemeriksaan Penunjang

2.2.5.1 Pemeriksaan Laboratorium

Urethritis dapat didiagnosa berdasarkan adanya satu atau lebih dari hal berikut : 1) Duh urethra purulen atau mukopurulen, 2) hapusan duh urethra yang menunjukkan adanya, paling tidak, 5 leukosit pe lapang minyak imersi secara mikrospkopis, dan 3) spesimen urine miksi pertama yang menunjukkan leukosit esterase pada pemeriksaan dipstik atau paling tidak 10 sel darah putih lapang pandang mikroskop.

Seluruh pasien dengan urethritis harus diuji untuk N Gonorrhoeae dan C trachomatis.

Pewarnaan Gram

  • Secara tradisional, penatalaksanaan berdasarkan kepada hasil pewarnaan gram. Pasien dengan Gram negatif diplokokus intraseluler pada hapusan duh urethra mendapat terapi untuk urethritis gonokokal, dan mereka tanpa gram negatif diplokokus intraseluler mendapat terapi untuk Non Gonokokal Urethritis (GNO)
  • Oleh karena rekomendasi terkini menyarankan pasien menerima terapi untuk keduanya secara bersamaan, dan dengan keberhasilan dari Nucleic Acid Amplification Tests (NAATs), kemungkinan pewarnaan gram sudah tidak diperlukan lagi.

Kultur urethra untuk N gonorrhoeae dan C trachomatis

  • Kultur endourethra (Diperoleh dengan cara memasukkn secara perlahan alat pengusap yang fleksibel dengan ujung kapas berukuran 1 – 2 cm ke dalam urethra) diperlukan untuk pengujian infeksi C trachomatis. Kultur endoservikal harus pula didapatkan bagi wanita.
  • Kultur ini kemungkinan berguna sebagai alat skrining untuk N gonorrhoeae yang memproduksi penicillinase atau secara kromosom dapat memediasi ketahanan terhadap berbagai antibiotik. Dan melakukan skrining ini bersifat tidak efektif biaya.

Urin

  • Urinalisis adalah tes yang tidak berguna bagi pasien dengan urethritis kecuali dapat membantu menyingkirkan adanya sistitis atau pyelonefritis, yang mana diperlukan pada kasus – kasus disuria tanpa disertai duh urethra. Pasien dengan urethritis non gonokokal, pada lebih dari 30% pasien, tidak memiliki leukosit pada spesimen urin.

Preparat Potassium Hidroksida : digunakan untuk mengevaluasi oraganisme fungal.

Preparat Basah : Sekresi akan menunjukkan adanya pergerakan dari organisme trichomonas, apabila ada.

Pengujian PMS : Pasien dengan urethritis harus dikonsultasikan untuk resiko penyakit menular seksual yang lebih serius, seperti uji serologi sifillis (Venereal Disease Research Laboratory Test atau Rapid Plasma Reagin Test) dan Serologi HIV.

Swab nasofaring dan/atau rektal : Pria yang memiliki aktifitas seksual dengan pria harus melakukan skrining gonorrhoeae dengan swab nasofaring dan/atau rektal.

Uji kehamilan : Wanita yang melakukan hubungan tanpa alat proteksi harus ditawarkan untuk uji kehamilan.

Tes lainnya : Pasien dengan arthritis reaktif didiagnosa berdasarkan adanya GNO dan temuan klinis dari uveitis dan arthritis. Uji HLA-B27 memiliki nilai yang terbatas. Lebih tersedia perangkat-pernagkat seperti peningkatan laju endap darah (LED) pada faktor rheumatoid, mungkin dapat berguna.

2.2.5.2 Pemeriksaan Pencitraan

Pemeriksaan pencitraan, secara khusus ialah retrograde urethrografi, tidak diperlukan pada pasien dengan urethritis, kecuali pada kasus trauma atau adanya kemungkinan kemasukan benda asing.

2.2.6 Penatalaksanaan

2.2.6.1 Umum

Gejala dari urethritis seringkali hilang secara spontan dengan berjalannya waktu, tanpa memerlukan terapi. Pemberian antibiotik bertujuan mencegah morbiditas dan mengurangi transmisi penyakit kepada orang lainnya. Pengobatan terhadap pasangan kontak pasien dapat mencegah terjadinya reinfeksi pada pasien itu sendiri.

Terapi antibiotik harus dapat mencakup kedua penyakit yakni urethritis gonokokal dan urethritis non gonokokal. Apabil terapi gabungan keduanya tidak tersedia, resiko terjadinya urethritis pasca gonokokal kurang lebih 50%. Pemilihan antibiotik haruslah berdasarkan pembiayaan, efek yang tidak diinginkan, efektifitas, dan kepatuhan. Pada kebanyakan keadaan, penatalaksanaan yang optimal dengan terapi dosis tunggal yang dimasukkan di bagian Instalasi Rawat Darurat atau tempat praktek dokter.

2.2.6.2 Aktifitas

Arahkan pasien untuk menghentikan aktifitas seksual sementara hingga seluruh pasangannya terobati. Berikan edukasi terhadap pasien untuk selalu menggunakan pelindung saat melakukan hubungan badan terutama menjauhi perbuatan seksual terhadap banyak pasangan. Informasikan kepada pasien bahwa infeksi dapat menyebar baik hubungan secara oral-genital maupun anal-genital, meski tidak disertai hubungan penovaginal.

2.2.6.3 Medikasi

2.2.6.3.1 Antibiotik

Terapi antibiotik empirik harus secara komprehensif dan dapat mencakup keseleuruhan patogen yang kemungkinan terlibat pada konteks klinis.

Pilihan antimikrobial untuk penatalaksanaan urethritis termasuk ceftriaxone secara parenteral, azithromycin oral, ofloxacin oral, ciprofloxacin oral, cefixime oral, doxycicline oral, dan spectinomycin parenteral. Azithromycin dan doxysiklin telah terbukti setara dalam hal efikasi untuk mengobati infeksi C Trachomatis. Ofloxacin dan azithromycin efektif untuk pengobatan urethritis non-gonokokal (GNO), dimana ciprofloxacin tidak efektif bagi semua infeksi chlamydia. Kombinasi probenecid dengan penicillin, amoxicillin, atau ampicillin sudah tidak digunakan lagi karena kuman bersifat resisten. Secara terbalik, golongan makrolida termasuk eritromisin dan tetrasiklin, kesemuanya memiliki kesamaan efektifitas bagi GNO. Insidensi N gonorrhoeae resisten terhadap quinolone tinggi di asia dan negara asifik dan meningkat pada pantai barat amerika serikat. Riwayat perjalanan pasien terbaru dapat membantu menentukan penatalaksanaan yang langsung.

Terapi empiris lebih murah apabila dibandingkan dengan kultur pada populasi dengan angka koinfeksi nya minimal 10%. Terapi dosis tunggal empiris menawarjan keuntungan pada pasien yang tidak patuh atau yang cenderung tidak kembali untuk evaluasi pengobatan. Regimen dosis tunggal termasuk azithromisin untuk C trachomatis dan dosis tunggal dari metronidazole ditambah 7 hari tambahan eritromisin direkomendasikan untuk GNO berulang. Terapi antibiotik direkomendasikan untuk individu yang terserang dan pasangan seksual dari individu tersebut yang terdokumentasi infeksi trichomonal, meski tanpa gejala.

2.2.6.3.2 Azithromycin

Dalam dosis 2 g, dapat mengobati baik urethritis gonococcal dan non-gonokokal urethritis. Obat ini merupakan pilihan terapi dan dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien. Pengobatan membutuhkan 8 tablet besar, dan juga tersedia dalam bentuk cair.

Sediaan :

Suspensi oral ( 100 mg/5 ml & 200mg/5ml ), serbuk injeksi (500mg), serbuk untuk suspensi oral ( 1g), dan tablet (250 mg, 500mg, dan 600 mg).

Dosis :

  1. Non gonokokal urethritis / servisitis : 1 g PO x 1
  2. Gonokokal urethritis / servisitis : 2 g PO x 1
  3. Penyakit peradangan pinggul akut : 500 mg (IV) selama 1 jam setiap hari 1 – 2x / hari
  4. Penyakit Ulkus genitalia (Chancroid) : 1 g (PO) x 1

Aturan pakai :

  1. Minum obat tidak bergantung kepada makanan namun makanan dapat meningkatkan tingkat toleransi terhadap obat.
  2. Oral suspensi konvensional dapat bertahan hingga 10 pasca rekonstitusi dan diminum tanpa menggunakan makanan.

Kontraindikasi :

  1. Pimozide : azithromycin dapat meningkatkan toksisitas dari pimozide dengan mengurangi laju metabolismenya. Jangan pernah menggunakannya sebagai kombinasi. Resiko pemanjangan interval QT.

Efek Samping (terutama pada pemakaian dosis tunggal yang tinggi ) :

  1. Diare (52,8%)
  2. Mual (32,6%)
  3. Nyeri perut (27%)
  4. Konsistensi feses lunak (19,1%)
  5. Perut terasa nyengkeram ( 2-10%)
  6. Dyspepsia (9%)

Cara kerja : bekerja secara berikatan dengan 50S subunit ribosomal dan mikroorganisme yang rentan dam menghambat disosiasi dari peptydil tRNA dari ribosom, mengakibatkan berhentinya sintesis protein dependent-tRNA. Sintesis asam nukleat tidak terpengaruh. Metabolisme : Hepar; Ekskresi : Feses 50% sebagai obat yang tidak terubah dan urin 5 – 12%; Absorbsi : cepat; Waktu puncak plasma 2.3 – 4 hr; Waktu paruh : 68 hari.

Perhatian : Hipersensitif, gangguan jaundice cholestatis/hepatikum; jangan masukkan bersamaa dengan pimoxide; Gangguan fungsi hepar, hepatitis, nekrosis hepar, dan kegagalan hepar. Jika tanda – tanda tersebut muncul maka hentikan obat dengan segera. Reaksi pada tempat penyuntikan dapat terjadi serta pada penggunaan jangka panjang dapat terjadi pertumbuhan berlebih bakteri atau jamur.Gangguan ginjal bila creatinin clearence kurang dari 10 mL/min.Harganya yang sangat mahal.

2.2.6.3.3 Doxycycline

Obat ini hanya mampu mengobati non-gonokokal urethritis (GNO) saja.

Sediaan : Kapsul ( 40 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, dan 150 mg); serbuk injeksi (100mg & 200mg); sirup (50 mg/ml); tablet (20 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg); tablet lepas lambat (75 mg & 100 mg).

Dosis : Awal : 200 mg/hari terbagi 2 kali sehari PO/IV atau IV diberikan 1x/hari,

Lanjut : dosis rumatan : 100 – 200 mg/ hari terbagi tiap 12 jam PO/IV

Interaksi obat : Dapat mengurangi efek : amoxicillin, Vaksin BCG, sulfas ferrous.

Efek samping : Anafilaksis, serum sickness, angioneurotic edema. Jantung : pericarditis, Endokrin : pewarnaan kehitaman atau kecoklatan pada kelenjar thyroid, gastro intestin : hepatotosis, glossitis, diare, anoreksia, disfagia,enterocollitis, ulserasi esofageal, hematologi : anemia hemolitik; nefrologi : peningkatan BUN; Neurologis : intrakranial hipertensi; Kulit : dermatitis eksfolative, ruam, urticaria, eritema multiformis, Steven johnson syndrome, toxic epydermal necrolysis, fotosensitif, SLE exacerbation.

Mekanisme kerja : Menghambat sintesis protein dan pertumbuhan bakteri dengan berikatan dengan subunit ribosom 30S dan 50S terhadap bakteri yang rawan.Obat dapat menghambat disosiasi peptidyl t-RNA dari ribosom, mengakibatkan sintesis protein RNA dependent menjadi berhenti.

Perhatian : Bukan merupakan obat pilihan bagi infeksi stafilokokal; Berisiko thrombophlebitis dengan pemberian IV; Riwayat pertumbuhan berlebih candidiasis; Gangguan hepar; Fotosesitif dapat terjadi pada pemaparan sinar matahari berlebih; Hindari penggunaan tetrasiklin pada trimester akhir kehamilan hingga usia 8 tahun oleh karena perubahan warna permanen pada gigi; Gejala yang menyerupai sindromfanconi pada tetrasiklin yang kadaluarsa.

2.2.7 Evaluasi

Pasien yang membutuhkan evaluasi lebih lanjut adalah pasien dengan gejala menetap sehingga memerlukan kultur evaluasi untuk memastikan eradikasi dari kuman. Jika gejala menetap setelah pemberian terapi yang adekuat, penyakitnya terutama adalah non-gonokokal urethritis (GNO). Kebanyakan kasus berulangnya urethritis non gonokokal disebabkan oleh persistensi dari chlamydia, ureaplasmal, atau infeksi mikoplasma. Pasien tersebut akan mendapatkan manfaat dari perpanjangan terapi erithromycin (14-28 hari). Pertimbangkan juga resistensi terhadap urethritis gonokokoal berdasar data epidemiologis.

Infeksi setelah pengobatan kebanyakan dikarenakan reinfeksi olehpasangan yang sama ataupun yang baru, sehingga tekankan kepada pentingnya edukasi dan penanganan terhadap rekan pasien.

Semua pasien dengan urethritis tanpa komplikasi dapat sembuh secara spontan dengan atau tanpa pengobatan.

Komplikasi yang dapat terjadi meliputi : Striktur, stenosis, abse ( bersifat sangat jarang). Epididimitis atau prostatitis yang terjadi bersamaan sangatlah jarang.Sedangkan pada wanita hal tersebut dapat menjadi penyakit radang panggul atau abses tubo ovarial yang dapat menjadi penyebab infertilitas.

DAFTAR PUSTAKA

Fauci, et al. 2011. Harison’s Principles of Internal Medicine, 18th Ed. McGraw-Hill : USA.

Martha, et al.2011. Urethritis. Medscape for iPhone. United Kingdom : eMedicine.

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. IPD FKUI Pusat. Jakarta.

Talhari, S., Benzaquen, A., Orsi, A.T. 1997. Diseases Presenting As Urethritis/Vaginitis: Gonorrhoea, Chlamydia, Trichomoniasis, Candidiasis, Bacterial Vaginosis.

Posted in: IPD

6 thoughts on “Gonore dan Non gonore

  1. supplier baju murah tangan pertama says:

    My brother suggested I may like this blog. He used to be totally right.
    This put up truly made my day. You cann’t imagine simply how
    much time I had spent for this information! Thanks!

  2. Amparo says:

    Hi
    I am thinking about taking pro hormones, do you think this is
    good idea for advanced bodybuilder like me? People are satisfied with the
    results after prohormones cycles, just google for
    – prohormones factory – worth a try?

    • shigenoiharuki says:

      Hi, although taking prohormon can build our muscle, it has many negative side effects to our body. It affects heart, kidney, liver, and entire metabolic process. So i think it’s not recommended to use prohormon for bodybuilding. Our body may look like in a good shape but if we use it for a long time, we’ll get various kinds of disease.

  3. Rahaisy.Dr Sp.PD says:

    Terapi yg terbaik adlh injeksi IM ceftriaxone 1 gr Dan azytrhomycin 1 gr oral dosis tunggal Dan doksisiklin oral 2 hari sekali slama 7 hari,sdh dibuktikan pada pasien sy,terapi cefixim Dan cipro jg eryth sngt tfk bermakna atau gagal

  4. irwan82 says:

    Pada 30 Jan 2015 05:51, “skb bkt” menulis:

    ▼ Sembunyikan kutipan teks

    >
    > Asalamualaikum ..  mau tanya Kmrin sya habis tes sekret uretra berlanjut dengan kultur hasil nya begini
    >
    > Kultur dan resistensi
    >
    > Bahan:sekret uretra
    > Hasil.  :staphylococcus epidermidis
    >                Hasil.   Satuan.  N.normal
    > Cefoxitin.  5  r.        Mm.   15-17
       Cefotaxim 5 r.         Mm.   17-22
      Linezolid 25  s.        Mm    19-22
    Amoxilin clavula 25 s.    Mm.   18-24
    Ceftazime    5   r.        Mm.   19-22
    Ceftriazone.   5  R.       Mm.    20-23
    Vancomycin. 20  S.   Mm.     15-16
    Fosfomicyn. 12.   R    mm.     24-26
    Meropenem 10.          Mm.     16-22
    Ampclin sulbactam 21 S.   Mm. 12-14
    Pewarnaan gram
       Bahan: sekret uretra
       Hasil. : lekosit >25/lpb
                    Ditemukan chlamydia

    Tidak ditemukan neisiria gonorrhoe
    Staph epidermidis lebih cenderung flora normal kulit & mukosa.

    Nah yg ingin saya tanyakan hasil kulrtur resisten, yang Di atas serta obat nya itu untuk bakteri staph epidermidis atau untuk klamidia ?  
    Dokter nya kasih saya obat amoxilin clavula kta dokter saya positif klamidia. Obat bru. Mulai kmren sya konsumsi. tpi lom ada perubahan Mhon jawaban nya ya Trimakasih🙂

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s