Journal Reading

Journal Reading

Oleh:
Brian Dhananjaya 0510710027
Handrianto 0510710066
Abdi Saputro 0610710001
Adityansyah Irendra Nugraha 0610710003
Dewi Sri Wulandari 0610710031
Fauziah Pratiwi 0610710050
Rabbi Natiqah 0610710105
Wan Zafirah 0610710136
Fadilah Mutaqin 0610713028
Faizanah Bt Mohd Shaul H 0610714009
Jihad Binti Ahmad Kamarudin 0610714010
Noor Fadzliana Binti Mohd Zein 0610714018

Pembimbing:
dr. Arief Iskandar NAD, Sp.Rad.(K)

LAB/SMF RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RSU DR. SAIFUL ANWAR
MALANG
2011
PERBEDAAN PNEUMONIA TIPE BRONCHIOLOALVEOLAR SEL KARSINOMA DAN PNEUMONIA INFEKSIOSA PADA CT

J I JUNG, MD, H KIM, MD, S H PARK, MD, H H KIM, MD, M I AHN, MD, H S KIM, MD,
K J KIM, MD, M H CHUNG, MD and B G CHOI, MD

Abstrak
Objektif adalah untuk menganalisis potensi CT untuk membedakan pneumonic-type bronchioloalveolar cell carcinoma (BAC) dari infeksi pneumonia. Studi ini mengandung 21 pasien dengan patologi yang terbukti BAC dan 30 pasien dengan infeksi pneumonia. Kedua kelompok mempunyai tompok atau konsodilasi yang menyebar lebih dari setengah area lobus pada CT. Pada CT ini adalah untuk mencari perbedaan pada dua kelompok dari aspek gambaran morfologi, termasuk CT angiogram, air bronchogram, mucous bronchogram, pola peningkatan kontras, pseudokavitasi, kavitas dengan air-fluid level , lokasi, lesi satelit, ground glass opacity dan penonjolan interlobar fisura. Bronki yang terisi udara dianalisa morfologinya sebagai dilatasi, meregang, sweeping, pelebaran sudut percabangan, squeezing dan padat. Lymphadenopati dan efusi pleura juga dianalisa. CT mencari diagnosis BAC termasuk bronchus yang terisi udara dengan konsodilasi dengan regangan, squeezing, sweeping, pelebaran sudut percabangan dan penonjolan interlobar fisura (p<0.05). Ini disimpulkan bahawa CT dapat membantu membedakn pneumonia tipe BAC dari infeksi pneumonia jika bronkus yang terisi udara dengan konsodilasi yang menunjukkan peregangan, squeezing, pelebaran sudut percabangan dan penonjolan interlobar fisura.

Bronchioloalveolar cell carcinoma (BAC) adalah neoplasma paru dengan pelbagai bentuk seperti single nodular, multifocal dan lobar pneumonic type. Pneumonia tipe BAC menunjukkan konsodilasi lobus pada foto polos dan seringkali sukar untuk membedakan dari pneumonia dan sering menyebabkan diagnosis terlambat. Dengan CT dapat membantu diagnosis pneumonia tipe BAC dan memberi informasi tentang karsinoma berbanding foto polos. Pencarian CT pada pneumonia tipe BAC termasuk low attenuating konsodilasi dan CT angiogram sign setelah infus kontras medium. Area konsodilasi pada bronkus seringkali paten dan kelihatan seperti pohon yang tidak berdaun. Namun penemuan ini sering overlap dengan pneumonia terutama nekrosis pneumonia. Jadi harus dianalisis beberapa penemuan pada CT pada lesi konsodilasi pneumonia tipe BAC dan infeksi pneumonia untuk menentukan perbedaan diantara diagnosis.

Bahan dan Metode
Antara 1992 sampai 1997, kami mengidentifikasi 103 pasien di lembaga kami yang didiagnosis memiliki BAC paru-paru. Pasien tersebut diidentifikasi dari registri tumor. Pemeriksaan CT scan tersedia untuk diperiksa di 82 pasien. CT scan dalam 21 pasien menunjukkan gambaran infiltrat dari lebih dari setengah area lobus atau lobus dan termasuk kelompok-jenis pneumonia BAC. Selain itu, 30 pasien berturut-turut dengan patologis dan pneumonia klinis terbukti dan jelas terdapat infiltrat lebih dari setengah area lobus atau lobus pada CT, dikumpulkan secara prospektif pada tahun 1997. Klinis grafik dan bedah atau
Temuan patologis ditinjau untuk setiap kasus.

21 pasien dengan pneumonic jenis BAC berusia antara 29 tahun sampai 75 tahun (rata-rata 41 tahun); 6 adalah laki-laki dan 15 perempuan. Diagnosis ditegakkan oleh analisis patologis spesimen yang diperoleh dari paru-paru transbronkial biopsi (n5=11), baik aspirasi jarum biopsi (N=4) atau pembedahan (n=6). Diagnosis patologis dibuat dengan mengamati pertumbuhan non-destruktif dari tumor sepanjang dinding alveolus.
30 pasien dengan infeksius pneumonia berusia antara 18 tahun sampai 87 tahun (rata-rata 59 tahun); 19 adalah laki-laki dan 11 perempuan. Diidentifikasi penyebab pneumonia adalah bakteri (n=10), jamur (n=1) dan tuberkulosis (n=6); organisme tertentu tidak dapat diidentifikasi dalam 13 pasien yang membaik dengan terapi medis selama follow-up.
Gambar CT diperoleh pada interval 8 atau 10 mm menggunakan Somatom Ditambah Scanner (Siemens, Erlangen, Jerman) atau GE quick sistem (General Electric, Milwaukee, WI). Kontras intravena yang digunakan adalah iopromide (Ultravist 300; Schering, Berlin, Jerman) secara rutin diberikan kepada semua pasien sebagai injeksi bolus diikuti dengan infus drip cepat.
Studi CT pada kedua kelompok dievaluasi oleh dua ahli radiologi thoraks yang berpengalaman dimana mereka tidak mengetahui diagnosis akhir. CT scan pada kedua kelompok dievaluasi dalam urutan acak. Ketika interpretasi berbeda, maka akan dievaluasi oleh ahli radiologi yang ketiga dan Pendapat mayoritas yang digunakan sebagai diagnosa akhir. Variabilitas interobserver antara pembaca CT dinilai dengan menggunakan weighted kappa statistic.
Setiap gambar CT dievaluasi untuk bukti adanya CT angiogram, air bronchogram, mucous bronchogram, peningkatan marjinal konsolidasi, pseudokavitas, kavitas dengan air fluid level, ground-glass opacity, penonjolan dari yang fissura interlobaris , lokasi konsolidasi dan pola peningkatan kontras, baik homogen maupun heterogen. Air-filled bronchi dalam konsolidasi dengan morfologis sebagai stretching, squeezing, sweeping, pelebaran sudut percabangan, crowding dan dilatasi. stretching didefinisikan sebagai kekakuan dan pemanjangan (elongasi) bronkus yang berisi udara. squeezing didefinisikan sebagai penyempitan bronkus, sweeping didefinisikan sebagai pelengkungan dan perpanjangan dari brokus yang berisi udara, dan crowding seperti pengumpulan bronkus yang berisi udara. Bukti kelenjar getah bening, efusi pleura, lesi satelit dan morfologi lesi satelit juga dievaluasi. Statistik kualitatif dan kuantitatif tentang perbedaan antara temuan CT dari dua kelompok dianalisis menggunakan uji x2 atau Fisher’s exact tes.

Hasil
Hasil CT dengan angiogram sign yang menunjukkan konsolidasi didapatkan pada 6 dari 21 orang pasien dengan BAC. Konsolidasi adalah heterogenus pada 15 dari 21 orang pasien. Gambaran airbronkogram didapatkan pada 18 dari 21 orang pasien. Dilatasi dengan penumpukan udara di bronchi yang mengalami konsolidasi didapatkan pada 18 orang pasien, peregangan pada 16 orang pasien, pengkabutan pada 8 orang pasien, pelebaran dari sudut percabangan didapatkan pada 8 orang pasien dan pendesakan didapatkan pada 12 orang pasien (Figure 1); penumpukan tidak kelihatan. Tidak didapatkan pasien dengan BAC mempunyai mucous bronkogram. Fisura yang menonjol yang menyertai konsolidasi didapatkan pada 11 dari 21 orang pasien (Figure 2). Pseudokavitas didapatkan pada 13 pasien dan kavitas dengan air-fluid level didapatkan pada 1 pasein. Konsolidasi marginal didapatkan pada 6 orang pasien (Figure 1)
Lokasi massa yang secara dominan terletak pada bagian sentral di dapatkan pada 2 orang pasien dan peripheral pada 5 orang pasien. BAC melibatkan kedua-dua zona sentral dan peripheral pada 14 orang pasien yang tersisa.
Disamping itu, konsolidasi yang didapatkan pada 10 pasien disertai dengan lesi satelit dan 16 menunjukkan gambaran opak groundglass. Lesi satelit menunjukkan mikronodul yang uniform pada 7 orang pasien dan patern campuran (nodule dan bercak-bercak opak yang tidak jelas) pada 3 orang pasien. Pada 2 orang pasien didapatkan bentukan opak ground-glass dengan penebalan fisura interlobular yang mirip bentukan “crazy paving” pada proteinosis pulmonary alveolus pada CT (Figure 3). 7 pasien dengan pembesaran kelenjar getah bening. Didapatkan kurang dari tiga pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran diantara 1-2cm. Efusi pleura didapatkan pada 5 orang pasien.
CT angiogram sign didapatkan pada 9 dari 30 orang pasien dengan pneumonia. Perlemahan dari konsolidasi adalah heterogenus pada 21 dari 30 orang pasien. Lokasi dari konsolidasi adalah di sentral pada 9 orang pasien, peripheral pada 5 orang pasien dan campuran sentral dan perifer pada 24 orang pasien. Air bronchogram didapatkan pada 28 orang pasien dengan pneumonia. Antara 28 orang pasien ini, dilatasi yang diakibatkan oleh air-filled bronchi pada konsolidasi didapatkan pada13 orang pasien, peregangan didapatkan pada 14 orang pasien dan pengkabutan didapatkan pada 2 orang pasien. Pelebaran dari sudut percabangan tidak terlihat pada konsolidasi penumoni, penjepitan didapatkan pada 9 pasien dan pengkabutan didapatkan pada 6 orang pasien. Mukos bronkogran didapatkan pada 7 dari 30 pasien, pseudokavitas pada 18 orang pasien, kavitas dengan air-fluid level pada 6 orang, penegasan margin pada konsolidasi didapatkan pada 16 orang pasien, penonjolan fisura interlobar pada 3 orang pasien, gambaran opak berbentuk ground-glass pada 15 orang pasien dan 13 orang pasien dengan efusi pleura. 21 pasien dengan lesi satelit, 17 orang pasien manunjukkan gambaran campuran dua atau lebih morfologi yang berbeda contohnya: nodular, pengkabutan yang tidak berbatas jelas. Kelenjar limfe didapatkan pada 8 orang pasien. Didapatkan adanya satu atau dua pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran 1-2.1cm.
Berdasarkan statistic, perbedaan (p 0.05) antara CT pada pasien dengan BAC dan juga pasien dengan pneumonia yang termasuk pneumonia yang mempunyai gambaran morfologi berbeda air–filled bronchi pada konsolidasi, seperti pereganagan, pengkabutan, pelebaran dari sudut percabangan, pendesakan dan penonjolan dari fisura interlobar (Table 1). Kenaekaragaman interobserver adalah rendah dengan dua pembaca. Statistic kappa berkisar antara 0.736 hingga 1.0.

Diskusi
Karsinoma bronkoalveolar tipe konsolidatif meliputi 30% dari seluruh tumor tersebut dan berhubungan dengan subtipe histologis musinosa. Sayangnya, kemiripan radiografis karsinoma bronkoalveolar tipe konsolidatif dengan pneumonia menyebabkan keterlambatan dalam penegakan diagnosis.
Aquino dkk melaporkan penemuan CT yang lebih mengarah pada karsinoma bronkoalveolar menunjukkan pneumonia konsolidatif perifer yang tidak sembuh-sembuh. Tidak tampak perbedaan lokasi antara karsinoma bronkoalveolar dan pneumonia pada penelitian ini. Sebagian besar kasus dengan karsinoma bronkoalveolar dan pneumonia melibatkan baik area paru sentral maupun perifer. Perbedaan hasil penelitian Aquino dkk dan penelitian ini terjadi karena perbedaan pada definisi konsolidasi. Pada penelitian ini, konsolidasi didefinisikan sebagai infiltrat yang meliputi lebih dari setengah lobus paru, di mana konsolidasi ini lebih sering melibatkan area paru sentral dan perifer baik pada kelompok karsinoma bronkoalveolar maupun pneumonia.

(a)

(b)
Gambar 1.(a) CT scan wanita 28 tahun dengan karsinoma bronkoalveolar menunjukkan konsolidasi pada seluruh hemithoraks kanan. Lobus atas bronkus kanan menunjukkan pelebaran sudut dan perluasan (panah hitam). Bronkus mengalami penekanan sehingga tampak menyempit secara difus. Metastasis pada lobus atas kiri tampak sebagai nodul-nodul dengan ukuran bervariasi (panah putih). (b) Bagian bawah massa menunjukkan konsolidasi densitas rendah dengan tanda CT angiogram. Terdapat peningkatan marginal difus pada tumor (panah).

Gambar 2. CT seorang pria 75-tahun dengan bronchioloalveolar karsinoma menunjukkan konsolidasi kepadatan rendah dengan bronchogram udara. Ada menonjol dari interlobar fisura (panah).

Studi ini menunjukkan bahwa temuan CT yang mengarah ke diagnosa BAC bukan pneumonia meliputi stretching, squeezing, sweeping dan pelebaran sudut percabangan dari bronkus yang berisi udara dalam area konsolidasi. Perubahan bronchial pada BAC adalah karena pertumbuhan lepidic yang unik; BAC muncul di luar bronkus yang dapat dikenal dan menyebar secara lokal pada bagian udara perifer, dengan dinding alveolar sebagai stromanya. Tumor jarang melenyapkan arkitestuk asli.

Gambar 3. CT seorang pria 65-tahun dengan mucinous bronchioloalveolar karsinoma menunjukkan gambaran opak groundglass dan konsolidasi menyebar. Septa interlobular menebal menghasilkan gambaran “crazy paving”. Bronkus pada lesi yang terlibat teregang dan tertekan (panah).

Tumor jarang melenyapkan arsitektur asli dari paru-paru, termasuk bronkus dalam tumor. Tumor yang mengisi ruang alveolar dan infiltratrasi septa alveolar dan dinding bronkial, mengakibatkan bronkus menyempit, meregang dan kaku. Studi kami mengkonfirmasi temuan ini sebagai fitur kunci dalam membedakan BAC dari pneumonia. Dari studi kami , penonjolan fisura interlobar ditemukan pada 11 pasien dari 21 pasien dengan kasus BAC. Ini adalah salah satu karakteristik temuan BAC dan dapat disebabkan oleh produksi musin dalam tumor, mengakibatkan pembengkakan pada lobus.
Pada penelitian kami, lesi satelit pada lobus yang sama atau lobus lainnya ditemukan di BAC dan pneumonia pada frekuensi yang sama. Sebagian besar lesi satelit di BAC menunjukkan micronodules, sedangkan sebagian besar pada pneumonia menunjukkan pola yang bermacam-macam. Lesi satelit di konsolidasi BAC sering terjadi penyebaran bronkogenik atau lymphohaematogeneous. Morfologi lesi satelit relatif seragam dan menunjukkan micronodules di BAC dalam kasus kami, seperti pada penelitian Aquino et al. Akira dkk melaporkan bahwa BAC difuse sering menunjukkan nodul pada CT resolusi tinggi. Penyebaran nodul dari BAC sering pada lokasi centrilobular atau bronchocentric. Centilobular nodul atau bronchocentric banyak ditemukan pada saat otopsi disebabkan karena bronchioli diaerasi atau bronkus yang dikelilingi oleh alveoli dipenuhi dengan lendir dan tumor. Lesi satelit pada pneumonia sering menyebar bronkogenik atau langsung dari infeksi, tampak poorly nodular centrilobular atau konsolidasi lobular. Karena bronkopneumonia melibatkan saluran napas, sering menyebabkan atelektasis. Selain itu, fibrosis linier terjadi pada masa pemulihan pneumonia.
Hasil kami menunjukkan bahwa temuan lain yang dilaporkan sebagai bentuk kunci dari BAC, seperti kista atau gelembung seperti beberapa radiolucencies, udara bronchogram dan CT angiogram, tidak membantu dalam membedakan BAC dari pneumonia, karena tingkat kejadian pada kedua kelompok tidak berbeda secara bermakna. Cavitas dengan air-fluid level lebih sering pada pneumonia infeksius dalam penelitian ini dan hanya ditemukan pada satu pasien dengan BAC. Terdapat patologis nekrosis sentral pada pemeriksaan mikroskopis, sementara kavitasi terbuka terjadi pada 7% pasien dengan BAC.
Dua dari pasien dengan BAC memiliki CT mirip gambaran “crazy paving” dari alveolar paru proteinosis seperti pada kasus yang dilaporkan oleh Tan dan Kuzo [18] di mana dengan bronchogram didapatkan udara yang teregang memberi petunjuk untuk diagnosis yang tepat.
Dilatasi bronkus dan adanya mucus bronkogram lebih sering terjadi pada kasus pneumonia infeksiosa dibandingkan pada BAC pada penelitian kami (p< 0.054). Udara yang mengisi bronkus pada konsolidasi pneumonia kronis biasanya menunjukkan besarnya tingkat fibrosis dan atelektasis lobus yang terkena. Menariknya, dilatasi bronchial juga terjadi pada BAC menurut penilitian kami. Akira dkk pernah melaporkan adanya dilatasi bronchial pada 4 kasus dari 22 kasus dengan BAC difusa yang dilihat dari CT scan resolusi tinggi.
Pada penelitian ini, ditemukan gambaran unik pada kejadian BAC, yang belum dilaporkan sebelumnya, yaitu adanya marginal enhancement. Marginal encancement pada BAC dapat terjadi pada pleura viseralis maupun lobular atelektasis marginalis akibat parenkim paru yang terkena. Namun, kami juga melihat adanya gambaran seperti di atas pada beberapa pasien dengan pneumonia necrotizing.
Kesimpulannya, sulit dibedakan gambaran BAC tipe pneumonia dengan pneumonia infeksiosa dengan CT scan. Pada kasus BAC, gambaran CT scan dapat berupa adanya udara yang mengisi bronkus dalam konsolidasi dengan penarikan, pengerutan, serta pelebaran dari sudut cabang bronkus dan adanya pengembangan fisura interlobaris

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s