Partus Prematurus dan Panggul Sempit Relatif

BAB I

PENDAHULUAN

 

1.1    Latar Belakang

Partus prematurus yaitu persalinan yang terjadi pada kehamilan 37 minggu atau kurang, merupakan hal yang berbahaya karena mempunyai dampak yang potensial meningkatkan kematian perinatal. Kematian perinatal umumnya berkaitan dengan berat lahir rendah. Berat lahir rendah dapat disebabkan oleh bayi preterm dan pertumbuhan janin yang terhambat. Keduanya sebaiknya dapat dicegah karena dapat menimbulkan dampak yang negatif. Dampak negatif tidak saja terhadap kematian perinatal tetapi juga terhadap morbiditas, potensi generasi akan datang, kelainan mental dan beban ekonomi bagi keluarga dan bangsa secara keseluruhan. Indonesia telah bertekad dalam sasaran kesehatan nasional untuk menurunkan faktor berat lahir rendah ini, yang bila berhasil akan mempengaruhi angka kematian perinatal (Wiknjosastro, 2007).

Akhir-akhir ini, angka kematian bayi sudah menjadi tolak ukur perbandingan sistem perawatan kesehatan internasional. Negara-negara dengan angka kelahiran preterm yang lebih tinggi mempunyai angka kematian bayi yang lebih tinggi. Sebagai contoh, lebih dari 28.000 bayi meninggal pada tahun 1998 di Amerika Serikat dan 66% di antaranya meninggal dalam waktu 4 minggu setelah lahir. Selain itu, kelahiran preterm sekurang-kurangnya menyebabkan dua pertiga kematian bayi dini ini (Cunningham FG et al, 2006).

Kesulitan utama dalam partus prematurus adalah perawatan bayi prematur, yang semakin muda usia kehamilannya semakin besar morbiditas dan mortalitas. Dalam dua dekade di negara industri seperti Amerika terdapat kemajuan dalam penurunan mortalitas bayi berat lahir rendah di samping kejadian berat lahir rendah yang relatif tidak banyak perubahannya. Angka kematian neonatal menunjukkan penurunan pada golongan 1000-1500 gram. Hal ini menunjukkan bahwa teknologi dapat mempunyai peranan yang banyak, terutama dalam hal perawatan sindrom gawat napas (Wiknjosastro, 2007)..

Persalinan prematur merupakan hal yang berbahaya karena potensial meningkatkan kematian perinatal sebesar 65%-75%, umumnya berkaitan dengan berat lahir rendah. Berat lahir rendah dapat disebabkan oleh kelahiran prematur dan pertumbuhan janin yang terhambat. Keduanya sebaiknya dicegah karena dampaknya yang negatif, tidak hanya kematian perinatal tetapi juga morbiditas, potensi generasi akan datang, kelainan mental dan beban ekonomi bagi keluarga dan bangsa secara keseluruhan (Rompas, 2004).

Secara anatomi panggul sempit berarti panggul yang satu atau lebih ukuran diameternya berada di bawah angka normal sebanyak 1 cm atau lebih. Pengertian secara obstetri adalah panggul yang satu atau lebih diameternya kurang sehingga mengganggu mekanisme persalinan normal. Pengertian ini jangan disalah-artikan dengan disproporsi (ke-tidak-seimbangan) secara umum. Contohnya panggul ukuran normal tetapi bayi ukurannya besar sehingga tidak seimbang antara ukuran bayi dengan jalan lahir. Panggul sempit tetap bayinya kecil/prematur maka masih bisa bayinya lahir secara normal (El-Mowaffi, 2009).

Persalinan dengan panggul sempit relatif dapat menimbulkan berbagai macam komplikasi, baik komplikasi pada ibu saat hamil maupun saat persalinan, serta komplikasi yang terjadi bayi.

Melihat banyaknya kasus partus prematurus dengan adanya resiko panggul sempit relatif serta dampaknya bagi morbiditas dan mortalitas bayi baru lahir, maka penting untuk dilakukan pembahasan lebih lanjut mengenai partus prematurus dan panggul sempit relatif untuk menambah wawasan dan pengetahuan penulis sebagai dokter muda. Dalam laporan ini juga akan dibahas sebuah kasus partus prematurus dan panggul sempit relatif.

1.2      Rumusan Masalah

1. Mengapa pada pasien studi kasus terjadi partus prematurus?

2. Apa indikasi melakukan trial of labor pada pasien panggul sempit relatif?

1.3    Tujuan

1. Mengetahui penyebab pasien pada studi kasus mengalami partus prematurus.

2. Mengetahui indikasi melakukan trial of labor pada pasien panggul sempit relatif.

1.4    Manfaat

Penulisan makalah laporan kasus dapat meningkatkan pengetahuan dan pemahaman dokter muda mengenai partus prematurus dan panggul sempit relatif dalam hal pelaksanaan anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang, penegakan diagnosa, penatalaksanaan, monitoring, serta penanganan komplikasi.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

 

2.1    Persalinan Prematur

2.1.1 Definisi

Persalinan prematur yaitu persalinan yang terjadi pada kehamilan 37 minggu atau kurang, merupakan hal yang berbahaya karena mempunyai dampak yang potensial meningkatkan kematian perinatal (Wiknjosastro, 2007). Partus prematurus atau persalinan prematur dapat diartikan sebagai dimulainya kontraksi uterus yang teratur yang disertai pendarahan dan atau dilatasi servix serta turunnya bayi pada wanita hamil yang lama kehamilannya kurang dari 37 minggu (kurang dari 259 hari) sejak hari pertama haid terakhir, dengan berat lahir janin kurang dari 2500 gram (Whimpey, 2010).

Kematian perinatal umumnya berkaitan dengan berat lahir rendah. Berat lahir rendah dapat disebabkan oleh bayi prematur dan pertumbuhan janin yang terhambat. Keduanya sebaiknya dapat dicegah karena dampak yang negatif. Dampak negatif tidak saja terhadap kematian perinatal tetapi juga morbiditas, potensi generasi akan datang, kelainan mental dan beban ekonomi bagi keluarga dan bangsa secara keseluruhan (Wiknjosastro, 2007).

 

2.1.2 Epidemiologi

Persalinan prematur merupakan sebab kematian neonatal yang terpenting. Hal tersebut dapat terjadi melihat kejadiannya yang kurang lebih 70 % dari semua kelahiran hidup. Diduga adanya pengaruh dari ekonomi karena persalinan prematur lebih sering terjadi pada golongan dengan penghasilan rendah. Persalinan prematur masih merupakan masalah penting dalam obstetri khususnya di bidang perinatologi, karena baik di negara berkembang maupun negara maju penyebab morbiditas dan mortalitas neonatus terbanyak adalah bayi yang lahir prematur. Kira-kira 75% kematian neonatus berasal dari bayi yang lahir prematur (Kurniasih, 2009).

Partus prematurus terjadi pada 7-10 % kehamilan sebelum minggu ke-37, 3 -4 % kehamilan sebelum minggu ke-34 dan 1- 2 % kehamilan sebelum minggu ke-32 .

Menurut data dunia, kelahiran prematur mencapai 75-80 % dari seluruh bayi yang meninggal pada usia kurang dari 28 hari. Data dari WHO (2002) menunjukkan angka yang sangat memprihatinkan terhadap kematian bayi yang dikenal dengan fenomena 2/3. Pertama, fenomena 2/3 kematian bayi pada usia 0-1 tahunan terjadi pada masa neonatal (bayi berumur 0-28 hari). Kedua, 2/3 kematian bayi pada masa neonatal dan terjadi pada hari pertama.

Dewasa ini Indonesia memiliki angka kejadian prematur sekitar 19% dan merupakan penyebab utama kematian perinatal. Kelahiran prematur juga bertanggung jawab langsung terhadap 75 -79 kematian neonatal yang tidak disebabkan oleh kongenital letal. Angka Kematian Bayi (AKB) di Indonesia pada tahun 1990 sebesar 71/1000 kelahiran hidup. Tahun 1995 turun menjadi 51/1000 kelahiran hidup. Dan tahun 1997 menjadi 41,44/1000 kelahiran hidup, sedangkan AKP di Indonesia adalah sekitar 560/100.000 kelahiran hidup.

Jika diperkirakan kelahiran di Indonesia sebesar 5.000.000 orang per tahun, maka dapat diperhitungkan kematian bayi 56/1000, menjadi sekitar 280.000 per tahun yang artinya sekitar 2,2-2,6 menit bayi meninggal. Sebab-sebab kematian tersebut antara lain asfiksia (49-60%), infeksi (24-34%), BBLR (15-20%), trauma persalinan (2-7%), dan cacat bawaan (1-3%) (Manuaba, 2011).

Kejadian persalinan prematur sangat dipengaruhi oleh beberapa faktor. Penelitian yang dilakukan oleh Djaja dkk (2003) menunjukkan bahwa pola penyakit penyebab kematian pada bayi neonatal dini (0-7 hari) lebih banyak oleh masalah prematuritas dan berat badan lahir rendah (35%) serta asfiksia lahir (33,6%) (Kurniasih, 2009).

 

2.1.3 Etiologi dan Faktor Risiko

  • Mayor

1. Kehamilan multipel

2. Hidramnion

3. Anomali uterus

4. Serviks terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu

5. Serviks mendatar/memendek kurang dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu

6. Riwayat abortus pada trimester II lebih dari 1 kali

7. Riwayat persalinan prematur sebelumnya

8. Operasi abdominal pada kehamilan prematur

9. Riwayat operasi konisasi

10. Iritabilitas uterus

  • Minor

1. Penyakit yang disertai demam

2. Perdarahan pervaginam setelah kehamilan 12 minggu

3. Riwayat pielonefritis

4. Merokok lebih dari 10 batang perhari

5. Riwayat abortus pada trimester II

6. Riwayat abortus pada trimester I lebih dari 2 kali

Pasien tergolong risiko tinggi bila dijumpai satu atau lebih faktor risiko mayor; atau dua atau lebih faktor risiko minor; atau keduanya (Rompas, 2004).

  • Kondisi yang menimbulkan partus prematur:
  1. Hipertensi

Tekanan darah tinggi menyebabkan penolong cenderung untuk mengakhiri kehamilan, hal ini menimbulkan pravelensi persalinan prematur meningkat.

  1. Perkembangan janin terhambat

Perkembangan janin terhambat (intrauterine growth retardation) merupakan kondisi dimana salah satu sebabnya ialah pemasokan oksigen dan makanan mungkin kurang adekuat dan hal ini mendorong untuk terminasi kehamilan lebih dini.

  1. Solusio plasenta

Terlepasnya plasenta akan merangsang untuk terjadi persalinan prematur, meskipun sebagian besar (65%) terjadi pada aterm. Pada pasien dengan riwayat solusio plasenta maka kemungkinan terulang menjadi lebih besar yaitu 11%.

  1. Plasenta previa

Plasenta previa sering kali berhubungan dengan persalinan prematur akibat harus dilakukan tindakan pada perdarahan yang banyak. Bila telah terjadi perdarahan banyak maka kemungkinan kondisi janin kurang baik karena hipoksia.

  1. Kelainan Rhesus

Sebelum ditemukan anti D imunoglobulin maka kejadian induksi menjadi berkurang, meskipun demikian hal ini masih dapat terjadi.

  1. Diabetes

Pada kehamilan dengan diabetes yang tidak terkendali maka dapat dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Tapi saat ini dengan pemberian insulin dan diet yang terprogram, umumnya gula darah dapat dikedalikan (Wiknjosastro, 2007).

  1. Kadar alfa-fetoprotein tinggi pada trimester kedua yang penyebabnya tidak diketahui
  2. Penyakit atau infeksi yang tidak diobati (misalnya infeksi saluran kemih atau infeksi selaput ketuban)
  3. Penyakit jantung
  4. Pre eklamsi suatu keadaan yang biasa terjadi pada trimester kedua kehamilan yang ditandai dengan tekanan darah yang tinggi, adanya protein dalam air kemih, dan pembengkakan pada tungkai) (Whimpey, 2010)
  • Faktor-faktor yang berperan terhadap terjadinya persalinanprematur adalah:
    • Kehamilan di usia muda (usia ibu kurang dari 18 tahun)
    • Pemeriksaan kehamilan yang tidak teratur
    • Golongan sosial dan ekonomi rendah
    • Keadaan nutrisi yang kurang

Teori berkurangnya nutrisi pada janin dikemukakan oleh Hippocrates untuk pertama kalinya. Bila nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan. Ditemukan oleh peneliti di Inggris dan di Amerika, berat ibu yang menunjukkan kemungkinan kurang gizi juga mempunyai resiko persalinan prematur yang meningkat dibandingkan dengan yang bergizi lebih baik (Wiknjosastro, 2007).

  • Trauma maternal
  • Penyalahgunaan obat (Whimpey, 2010)
  • Kondisi yang menimbulkan kontraksi

Ada beberapa kondisi ibu yang merangsang terjadi kontraksi spontan, kemungkinan telah terjadi produksi prostaglandin.

  1. Kelainan bawaan uterus

Meskipun jarang tetapi dapat dipertimbangkan hubungan kejadian partus prematur dengan kelainan uterus yang ada.

  1. Ketuban pecah dini

Ketuban pecah mungkin mengawali terjadinya kontraksi atau sebaliknya. Ada beberapa kondisi yang mungkin meyertai seperti : serviks inkompeten, hidramnion, kehamilan ganda, infeksi vagina dan serviks dan lain-lain. Infeksi asenden merupakan teori yang cukup kuat dalam mendukung terjadinya amnionitis dan kemudian ketuban pecah.

  1. Serviks inkompeten

Hal ini juga mungkin menjadi penyebab abortus selain partus prematur. Riwayat tindakan terhadap serviks dapat dihubungkan dengan terjadinya inkompeten. MacDonald menemukan 59% pasiennya pernah mengalami dilatasi kuretase dan 8% mengalami konisasi. Demikian pula Chamberlain dan Gibbings yang menemukan 60% dari pasien serviks inkompeten pernah mengalami abortus spontan dan 49% mengalami pengakhiran kehamilan pervaginam.

  1. Kehamilan ganda

Sebanyak 10% pasien dengan partus prematur ialah kehamilan ganda dan secara umum kehamilan ganda mempunyai panjnag usia gestasi yang lebih pendek (Wiknjosastro, 2007).

 

2.1.4 Patogenesis

Schwaez, dkk (1976) menyatakan bahwa persalinan aterm diawali dengan aktivasi fosfolipase A, yang memecah asam arakidonat dari dalam selaput ketuban, sehingga membuat asam arakidonat bebas tersedia untuk sintesis prostaglandin. Selanjutnya, Bejar, dkk (1981) melaporkan bahwa banyak mikroorganisme menghasilkan fosfolipase A, sehingga secara potensial dapat mencetuskan persalinan prematur. Bennet dan Elder (1992) telah memperlihatkan bahwa bakteri komensal dari traktus genitalia tidak menghasilkan prostaglandin sendiri. Cox, dkk (1989) memberi data bahwa endotoksin bakteri (lipopolisakarida) yang dimasukkan ke dalam cairan amnion merangsang sel desidua untuk memproduksi sitokin dan prostaglandin yang dapat menginisiasi persalinan. Romero, dkk (1987, 1988) serta Cox, dkk (1988a) melaporkan bahwa endotoksin terdapat di dalam cairan amnion. Andrews, dkk (1995) menemukan rata-rata konsentrasi interleukin-6 cairan amnion yang jauh lebih tinggi versus usia gestasi pada wanita dengan awitan persalinan spontan dibanding dengan wanita dengan pelahiran yang terindikasi (Cunningham, 2006).

Kini telah diketahui bahwa produk-produk pejamu endogen yang disekresi sebagai respon terhadap infeksi bertanggung jawab atas berbagai efek infeksi. Sebagai contoh, pada syok endotoksin, endotoksin bakteri melepaskan efek buruknya melalui pelepasan mediator-mediator sel endogen (sitokin) untuk respon radang. Demikian pula, persalinan prematur yang disebabkan oleh infeksi dianggap dimulai oleh produk-produk sekretorik yang dihasilkan oleh aktivasi monosit (makrofag). Berbagai sitokin, termasuk interleukin-1, factor nekrosis tumor, dan interleukin-6, adalah produk sekretorik yang dikaitkan dengan persalinan prematur. Narahara dan Johnston (1993) telah menyatakan bahwa faktor pengaktif trombosit , yang ditemukan dalam cairan amnion, terlibat secara sinergis pada aktivasi jaringan sitokin tadi. Faktor pengaktif trombosit diperkirakan diproduksi di dalam paru dan ginjal janin. Oleh karenanya, janin tampaknya memainkan suatu peran sinergistik untuk inisiasi kelahiran prematur yang disebabkan oleh infeksi bakterial. Secara teleologis, hal ini kemungkinan menguntungkan bagi janin yang ingin melepaskan dirinya dari lingkungan yang terinfeksi (Cunningham, 2006).

Gravett, dkk (1994), dalam sebuah eksperimen yang terkenal dengan kera rhesus, telah memberikan bukti langsung pertama bahwa infeksi mendorong persalinan prematur. Streptokokus  grup B disuntikkan ke dalam cairan amnion pada kera rhesus prematur, dan konsentrasi sitokin dan prostaglandin diukur secara serial. Konsentrasi sitokin cairan amnion meningkat sekitar 9 jam setelah pemasukan bakteri, yang berturut-turut diikuti dengan produksi prostaglandin E2 dan F2α dan akhirnya, kontraksi uterus. Seperti yang diamati pada manusia dengan persalinan prematur yang disebabkan oleh infeksi cairan amnion, tidak ada bukti klinis korioamnionitis pada kera rhesus ini sampai setelah persalinan prematur berlangsung (Cunningham, 2006).

Meskipun jalur masuknya bakteri ke dalam cairan amnion jelas setelah pecah ketuban, jalur masuk pada selaput ketuban yang utuh tidak jelas. Gyr, dkk (1994) menemukan bahwa Escherichia coli dapat menembus selaput korioamnion utuh. Jadi, selaput ketuban yang utuh pada serviks tidak dapat menjadi sawar terhadap naiknya invasi bakteri ke cairan amnion. Sebagai alternatif, terdapat cara inisiasi persalinan prematur karena bakteri yang tidak memerlukan kolonisasi di cairan amnion. Sebagai contoh, Cox, dkk (1993) menemukan bahwa jaringan sitokin pada imunitas seluler dapat diaktifkan secara lokal di jaringan desidua yang melapisi selaput ketuban bagian depan (Cunningham, 2006).

Desidua dan/atau amnion:

Produk

bakteri

Miometrium:

Kontraksi uterus

Cairan amnion:

Faktor pengaktif trombosit

PGE, PGF2 α

Asam arakhidonat

Sitokin:

IL-1, IL-6, TNF

Monosit

Gambar 2.1. Usulan mekanisme skematik kerja bakteri untuk mendorong persalinan prematur. Contoh-contoh produk bakteri antara lain lipopolisakarida dinding sel (endotoksin). (Dikompilasi dari Berry, dkk, 1995; Gravett, dkk, 1994; Molnar, dkk, 1993; Narahara dan Johnston, 1993).

2.1.5    Diagnosis

Pada persalinan prematur, sering terjadi kesulitan dalam menentukan diagnosis. Sering kali pada ibu hamil terjadi kontraksi yang tidak benar-benar merupakan ancaman proses persalinan. Berberapa kriteria dapat dipakai sebagai diagnosis ancaman persalinan prematur, yaitu: (Wiknjosastro, 2007)

1.    Usia kehamilan antara 22 dan 37 minggu atau antara 140 dan 259 hari

2.    Kontraksi uterus (his) teratur, berulang sedikitnya setiap 7-8 menit sekali atau 2-3 kali dalam waktu 10 menit. Pastikan dengan pemeriksaan inspekulo adanya pembukaan.

3.    Pemeriksaan dalam menunjukkan bahwa serviks telah menipis 50-80%, dan pembukaan sedikitnya 2 cm.

4.    Perasaan menekan di daerah serviks

5.    Presentasi janin rendah, sampai mencapai spina ischiadika

6.    Selaput ketuban seringkali telah pecah dapat merupakan tanda awal terjadinya persalinan prematur

7.    Merasakan gejala seperti rasa kaku di perut menyerupai kaku menstruasi, rasa tekanan intrapelvik dan nyeri bagian belakang (low back pain)

8.    Mengeluarkan lendir pervaginam, mungkin bercampur darah (American College of Obstetricans and Gynecologist, 2003)

Pemeriksaan serviks jarang dilakukan pada pemeriksaan antenatal, sebenarnya pemeriksaan tersebut cukup bermanfaat dalam meramal terjadinya persalinan prematur. Bila dijumpai serviks pendek (<1cm) disertai dengan pembukaan yang merupakan tanda serviks matang serviks, mempunyai risiko terjadinya prematur 3-4 kali (Wiknjosastro, 2008)

Beberapa indikator dapat di pakai untuk meramalkan terjadinya persalinan prematur sebagai berikut:

  1. Indikator Klinik
  • Munculnya kontraksi dan pemendekan serviks, ketebalan serviks < 3cm (secara manual maupun USG). Sonografi serviks transperineal lebih disukai karena dapat menghindari manipulasi intravagina terutama pada kasus-kasus KPD dan plasenta previa (Iams dkk,1994)
  • Terjadinya ketuban pecah dini juga memungkinkan terjadinya persalinan prematur (Wiknjosastro 2008)

Ø  Oligohidramnion: mendapati hubungan antara oligohidramnion dengan korioamnionitis klinis antepartum (Jefferson R, 2004). Mendapati hubungan antara oligohidramnion dengan koloni bakteri pada amnion (Jefferson R, 2004)

  1. Indikator Laboratorik
  • Jumlah leukosit di dalam air ketuban (20/ml atau lebih)
  • Pemeriksaan CRP ( > 0.7 mg/ml), dan pemeriksaan leukosit dalam serum ibu ( > 13 000/ml)
  1. Indikator Biokimia
  • Fibronektin janin: peningkatan kadar fibronektin janin pada vagina, serviks dan air ketuban merupakan indikasi adanya gangguan pada hubungan antara korion dan desidua. Pada kehamilan 24 minggu atau lebih, kadar fibronektin janin 50 ng/ml atau lebih mengindikasikan risiko persalinan prematur.
  • Corticotropin releasing hormone (CRH): peningkatan CRH dini atau peda trimester 2 merupakan indicator kuat untuk terjadinya persalinan prematur
  • Sitokin Inflamasi: seperti IL-β, IL-6, IL-8 and TNF-α telah diteliti sebagai mediator yang berperan dalam menghasilkan prostaglandin
  • Isoferitin plasenta: pada keadaan normal (tidak hamil) kadar isoferitin sebesar 10 U/ml. kadarnya meningkat secara bermakna selama kehamilan dan mencapai puncak pada trimester akhir yaitu 54,8 ± 53 U/ml. penurunan kadar dalam serum berisiko terjadi persalinan prematur
  • Feritin: rendahnya kadar feritin merupakan indikator yang sensitif untuk keadaan kekurangan zat besi. Peningkatan ekspresi feritin berkaitan dengan berbagai keadaan reaksi fase akut termasuk kondisi inflamasi. Beberapa hubungan antara kadar feritin dan kejadian penyulit kehamilan termasuk persalinan prematur. (Wiknjosastro 2008)
  • Kardiotokografi: menentukan kesejahteraan janin, frekuensi (Jefferson R, 2004)

2.1.6    Penatalaksanaan

Sebelum melaksanakan tindakan, yang menjadi pemikiran pertama adalah, apakah memang ini persalinan prematur. Seterusnya, penyebab prematur dan penilaian kesejahteraan janin dapat dilakukan dengan kaedah klinis, laboratoris ataupun USG yang meliputi pertumbuhan atau berat janin, jumlah dan keadaan cairan amnion, presentasi dan keadaan janin atau kelainan kongenital. Bila proses persalinan kurang bulan masih tetap berlangsung atau mengancam walaupun telah dilakukan segala usaha pencegahan, maka perlu dipertimbangkan:

  1. Seberapa besar kemampuan klinik (dokter spesialis kandungan, dokter spesialis kesehatan anak dan peralatan) untuk menjaga kehidupan bayi prepterm atau berapa persen yang akan hidup menurut berat dan usia gestasi tertentu
  2. Menentukan persalinan sebaiknya berakhir sama ada pervaginam atau sectio caesaria
  3. Mengantisipasi komplikasi yang akan timbul, misalnya perdarahan otak atau sindroma gawat napas
  4. Bagaimana pendapat pasien dan keluarga mengenai konsekuensi perawatan bayi prematur dan kemungkinan hidup ataupun cacat
  5. Seberapa besar dana yang dibutuhkan untuk merawat bayi prematur dengan rencana perawatan intensif neonatus (Wiknjosastro 2008)

Ibu hamil yang diidentifikasi memiliki risiko persalinan prematur akibat amnionitis dan yang mengalami gejala persalinan prematur membakat harus ditangani seksama untuk meningkatkan keluaran neonatal. (Jefferson R, 2004)

Manajemen persalinan prematur bergantung pada beberapa faktor:

  1. Keadaan selaput ketuban

Pada umumnya persalinan tidak ditunda jika selaput ketuban sudah pecah

  1. Pembukaan serviks

Persalinan akan sulit dicegah apabila pembukaan mencapai 4 cm

  1. Umur kehamilan

Makin muda usia kehamilan, upaya mencegah kehamilan makin perlu dilakukan. Persalinan dapat dipertimbangkan berlansung bila TBJ > 2,000 atau kehamilan > 34 minggu

  1. Penyebab/komplikasi persalinan prematur
  2. Kemampuan neonatal intensive care facilities (Wiknjosastro, 2007).

Beberapa langkah yang dapat dilakukan pada persalinan prematur, terutama mencegah morbiditas dan mortilitas neonatus prematur adalah:

  1. Menghambat proses persalinan prematur dengan pemberian tokolitik
  2. Pematangan surfaktan paru janin dengan kortikosteriod
  3. Bila perlu dilakukan pencegahan terhadap infeksi (Wiknjosastro, 2007)

2.1.6.1 Tokolitik

Pemberian tokolitik perlu dipertimbangkan apabila didapatkan kontraksi uterus yang regular dengan perubahan serviks. Alasan pemberian tokolisis pada persalinan prematur adalah:

Ø  Mencegah  mortilitas dan morbiditas pada bayi prematur

Ø  Memberi kesempatan bagi terapi kortikosteroid untuk menstimulasi surfaktan paru janin

Ø  Memberi kesempatan transfer intrauterine pada fasilitas yang lebih lengkap

Ø  Beberapa macam obat yang digunakan sebagai tokolitik (Wiknjosastro, 2007)

  • Calcium channel blocker

v  Aktivitas miometrium berkait langsung dengan kalsium bebas dalam sitoplasma dan penurunan kadar kalsium menyebabkan terhambatnya kontraksi uterus.

v  Nifedipine adalah tokolitik yang lebih aman dan lebih efektif dibandingkan beta-mimetik (King dkk 2003).

v  Nifedipine jangan digunakan bersama dengan Magnesium Sulfat oleh karena pemberian Nifedipine akan memperkuat efek blokade neuromuskuler yang dapat mengganggu fungsi jantung dan paru (Katzung 2007).

v  Dosis Nifedipine: 10 mg peroral diulang 2-3 kali/jam, dilanjutkan dengan pemberian 10 – 20 mg peroral setiap 8 jam sampai kontraksi uterus hilang. Obat dapat diberikan lagi jika timbul kontraksi berulang (Wiknjosastro, 2007).

  • Obat β-mimetik

v  Terbutalin, Ritrodin, Isoksuprin dan Salbutamol dapat digunakan tetapi Nifidipin mempunyai efek samping yang lebih kecil.

  • Magnesium sulphate

v  Pemberian harus diawasi dengan ketat dengan pemeriksaan : – reflek patella, frekuensi pernafasan, produksi urin

v  Jarang dipakai karena efek samping pada ibu maupun janin

  • Anti prostaglandin

v  Jarang dipakai karena efek samping pada ibu ataupun bayi

v  Pemberian dapat peroral atau per rektal.

v  Dosis 50 – 100 mg diikuti dengan pemberian selama 24 jam yang tak melebihi 200 mg (Wiknjosastro, 2007).

v  Pemberian Indomethacine selama 7 hari atau lebih pada kehamilan < 33 minggu tidak meningkatkan resiko medis pada neonatus (Peck dan Lutheran, 2003).

  • Untuk menghambat proses persalinan prematur selain tokolisis, perlu membatasi aktivitas atau tirah baring (Wiknjosastro, 2007)

 

2.1.6.2 Pematangan Fungsi Paru

Pemberian terapi kortikosteroid dimaksudkan untuk pematangan surfaktan paru janin, menurunkan insidensi Respiratory Distress Syndrome (RDS), mencegah perdarahan intraventrikular, yang akhirnya menurunkan kematian neonatus. Kortikosteroid perlu diberikan bila mana usia kehamilan kurang dari 35 minggu (Wiknjosastro 2008).

Obat yang diberikan adalah: deksametason atau betametason. Pemberian steroid ini tidak diulang karena risiko terjadinya pertumbuhan janin yang terhambat.

Pemberian siklus tunggal kortikosteroid adalah:

Ø  Betametason: 2 x 12 mg im dengan jarak pemberian 24 jam

Ø  Deksametason: 4 x 6 mg im dengan jarak pemberian 12 jam (Wiknjosastro, 2008)

Thyrotropin releasing hormone 400 ug iv, akan meningkatkan kadar tri-iodothyronine yang dapat meningkatkan produksi surfaktan. (Cuningham FG et al, 1997)

Suplemen inositol, karena inositol merupakan komponen membran fosfolipid yang berperan dalam pembentukan surfaktan (Cuningham FG et al, 2006)

2.1.6.3 Antibiotika

Antibiotika hanya diberikan bilamana kehamilan mengandung risiko infeksi seperti pada kasus Ketuban Pecah Dini (KPD). Obat diberikan peroral, yang dianjurkan adalah:

Ø  Erytromisin 3 x 500 mg selama 3 hari.

Ø  Obat pilihan lain adalah ampisilin 3 x 500mg selama 3 hari

Ø  Klindamisin (Wiknjosastro, 2007)

Ø  Memberikan antibiotika kombinasi untuk kuman aerob maupun anaerob. Yang terbaik bila sesuai dengan kultur dan tes sensitivitas (Moeloek FA, 2003)

Ø  Tidak dianjurkan pemberian ko-amoksiklaf karena risiko NEC (Alarm International 2nd, 2010)

Beberapa hal yang harus diperhatikan pada pemeriksaan pasien dengan KPD/PPROM adalah:

Ø  Semua alat yang digunakan untuk pemeriksaan vagina harus steril

Ø  Periksa dalam vagina tidak dianjurkan, tetapi dilakukan dengan pemeriksaan spekulum (Wiknjosastro, 2007)

Ø  Pada pemeriksaan USG jika didapatkan penurunan indeks cairan amnion (ICA) tanpa kecurigaan kelainan ginjal dan tidak adanya IUGR mengarah kemungkinan KPD (ALARM INTERNATIONAL 2nd , 2010)

Penderita dengan KPD/PPROM dilakukan pengakhiran persalinan pada usia kehamilan 36 minggu. Untuk usia 32-35 minggu jika ada bukti hasil pemeriksaan maturitas paru, maka kemampuan rumah sakit (tenaga dan fasilitas perinatologi) sangat menentukan kapan sebaiknya kehamilan diakhiri (Wiknjosastro, 2007).

Akan tetapi, bila ditemukan adanya bukti infeksi (klinik ataupun laboratorik), maka pengakhiran persalinan dipercepat/ induksi, tanpa melihat usia kehamilan (Wiknjosastro, 2007).

Persiapan persalinan prematur perlu pertimbangan berdasar:

Ø  Usia Gestasi

  • Usia gestasi

v  Usia gestasi 34 minggu atau lebih: dapat melahirkan ditingkat dasar/primer, meningkat prognosis relative baik

v  Usia gestasi kurang dari 34 minggu: harus rujuk ke rumah sakit dengan fasilitas perawatan neonatus yang memadai (Wiknjosastro,  2007)

  • Keadaan Selaput Ketuban

v  Bila didapatkan KPD/PPROM dengan usia kehamilan kurang dari 28 minggu, maka ibu dan keluarga dipersilahkan untuk memilih cara pengelolaan setelah diberi kounseling dengan baik (Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI, 2005).

2.1.6.4 Cara persalinan

Bila Janin presentasi kepala maka diperbolehkan partus pervaginam dengan episiotomi lebar dan perlindungan forseps terutama pada bayi < 35 minggu

Indikasi sectio caesaria:

Ø  Janin sungsang pada usia kehamilan 30-34 minggu, sectio caesaria dapat dipertimbangkan tapi setelah kehamilan lebih dari 34 minggu, persalinan dibiarkan terjadi karena morbiditas dianggap sama dengan kehamilan aterm

Ø  Taksiran berat badan janin kurang dari 1500 gram (masih kontroversial)

Ø  Gawat janin, bila syarat pervaginam tidak terpenuhi

Ø  Infeksi intrapartum dengan takikardi janin, gerakan janin melemah, oligohidramnion, dan cairan amnion berbau, bila syarat pervaginam tidak terpenuhi

Ø  Kontraindikasi partus pervaginam lain (letak lintang, plasenta previa) (Jefferson R, 2004).

2.1.6.5 Perawatan neonatus

Dalam merawat bayi baru lahir, yang harus diperhatikan adalah keadaan umum, biometri, kemampuan bernafas, kelainan fisik, kemampuan minum

Keadaan kritis bayi prematur yang harus dihindari adalah kedinginan, pernafasan yang tidak adekuat atau trauma. Suasana hangat diperlukan untuk mencegah hipotermia pada neonatus (suhu badan dibawah 36,5⁰ C) bila mungkin bayi sebaiknya dirawat cara kangaroo methode untuk menghindari hipotermia.

ASI diberikan lebih sering, tetapi bila tidak mungkin, diberikan dengan sonde atau pasang infus. Semua bayi baru lahir harus mendapat nutrisi sesuai dengan kemampuan dan kondisi bayi.

Sebaiknya persalinan bayi terlalu muda atau terlalu kecil dilakukan di fasilitas yang memadai, seperti pelayanan perinatal dengan personel dan fasilitas yang adekuat termasuk perawatan perinatal intensif (Wiknjosastro, 2007).

2.1.7    Komplikasi

Pada ibu, setelah persalinan prematur, infeksi endometrium lebih sering terjadi mengakibatkan sepsis dan lambatnya penyembuhan luka episiotomi. Bayi-bayi prematur memiliki risiko infeksi neonatal lebih tinggi, sedangkan bayi yang lahir dari ibu yang menderita amnionitis memiliki risiko mortalitas 4 kali lebih besar, dan risiko distres pernafasan, sepsis neonatal, necrotizing enterocolitis dan perdarahan intraventrikuler 3 kali lebih besar (Jefferson R, 2004).

2.2       Panggul Sempit Relatif

2.2.1    Definisi

Panggul sempit adalah panggul dengan diameter yang kurang sehingga mempengaruhi mekanisme persalinan normal. Bentuk dan ukuran panggul dipengaruhi oleh:

  • Faktor perkembangan: herediter atau congenital
  • Faktor rasial
  • Faktor nutrisi: malnutrisi menyebabkan panggul sempit
  • Faktor seksual: androgen yang berlebihan menyebabkan bentuk panggul android
  • Faktor metabolik: misalnya rakitis dan osteomalasia
  • Trauma, penyakit, atau tumor pada tulang  panggul, kaki, atau tulang belakang (El-Mowafi, 2008).

2.2.2    Etiologi

2.2.2.1 Faktor panggul

  • Kongenital
    • Panggul sempit ginekoid
    • Panggul sempit android
    • Panggul sempit anthropoid
    • Panggul sempit platipeloid
    • Panggul Naegele: tidak adanya salah satu sacral alae
    • Panggul Robert: tidak adanya kedua sacral alae
    • High assimilation pelvis: sacrum terdiri dari 6 vertebra
    • Low assimilation pelvis: sacrum terdiri dari 4 vertebra
    • Split pelvis: simfisis pubis terpisah
    • Metabolik
      • Rakitis
      • Osteomalasia
      • Traumatik: misalnya fraktur
      • Neoplastik : misalnya osteoma (El-Mowafi, 2008).

2.2.2.2 Faktor tulang belakang

  • Kifosis lumbal
  • Skoliosis lumbal
  • Spondilolistesis (El-Mowafi, 2008)

2.2.2.3 Faktor ekstremitas bawah

  • Dislokasi salah satu atau kedua femur
  • Atrofi salah satu atau kedua ekstremitas bawah (El-Mowafi, 2008)

2.2.3    Diagnosis

2.2.3.1 Anamnesis

  • Rakitis: diduga apabila terdapat riwayat berjalan atau pertumbuhan gigi yang terlambat
  • Trauma atau penyakit pada panggul, tulang belakang, atau ekstremitas bawah
  • Bad obstetric history
    • Ekstraksi forceps
    • Sectio caesaria
    • Still birth (El-Mowafi, 2008)

2.2.3.2 Pemeriksaan fisik

a.         Pemeriksaan umum

  • Cara berjalan: cara berjalan yang abnormal menunjukkan kelainan panggul, tulang belakang, atau ekstremitas bawah
  • Perawakan: wanita dengan tinggi badan kurang dari 150 cm biasanya memiliki panggul sempit
  • Kelainan pada tulang belakang dan ekstremitas bawah
  • Manifestasi rakitis seperti: square head, rosary beads, pigeon chest, Harrison’s sulcus, dan bow legs
  • Sindrom distosia distrofia: pendek, subfertil, panggul android, distribusi rambut maskulin, riwayat menarche yang terlambat (El-Mowafi, 2008).

b.         Pemeriksaan abdomen

  • Kepala bayi belum masuk pintu atas panggul pada minggu ke-37 pada primigravida
  • Pendulous abdomen pada primigravida
  • Malpresentasi (El-Mowafi, 2008)

c.         Pelvimetri

Forepelvis (pelvic brim) Bulat
Konjugata diagonalis > 11,5 cm
Simfisis Ketebalan normal, parallel dengan sacrum
Sacrum Inklinasi normal
Dinding lateral Lurus
Spina ischiadica Tumpul
Diameter interpinosa >10 cm
Sacrosciatic notch 2,5-3 jari
Subpubic angle 2 jari
Diameter bituberous >8 cm
Coccyx Mobile
Diameter anteroposterior outlet >11 cm

Berdasarkan pelvimetri derajat panggul sempit dibagi menjadi:

  • Derajat ringan: konjugata vera 9-10 cm
  • Derajat sedang: konjugata vera 8-9 cm
  • Derajat berat: konjugata vera 6-8 cm
  • Derajat ekstrim: konjugata vera <6 cm (El-Mowafi, 2008).

 

2.2.4    Mekanisme Persalinan

Mekanisme persalinan pada panggul sempit tergantung pada derajat panggul sempit.

  • Derajat ringan: per vaginam
  • Derajat sedang: persalinan percobaan, bila gagal sectio caesaria
  • Derajat berat dan ekstrim: sectio caesaria (El-Mowafi, 2008).

Persalinan percobaan (Trial of Labour) adalah percobaan persalinan yang dilakukan untuk membuktikan apakah persalinan dapat berlangsung per vaginam atau harus dilakukan melalui seksio sesarea dengan memperhatikan:

  • penurunan kepala janin
  • terjadinya moulage kepala

Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil tua diadakan penilaian tentang bentuk serat ukuran-ukuran panggul dalam semua bidang dan hubungan antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginam dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan. Dengan demikian, persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan his dan daya akomodasi, termasuk moulage kepala janin; kedua faktor ini tidak dapat diketahui sebelum persalinan berlangsung selama beberapa waktu (Wiknjosastro, 2007).

Pemilihan kasus-kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan cermat. Hal-hal yang menjadi indikasi seksio sesarea elektif merupakan kontraindikasi untuk persalinan percobaan. Selain ini, beberapa hal perlu pula mendapat perhatian. Janin harus berada dalam presentasi kepala dan tuanya kehamilan tidak lebih dari 42 minggu. Alasan bagi ketentuan yang terakhir ini ialah kepala janin bertambah besar serta lebih sukar mengadakan moulage, dan berhubung dengan kemungkinan adanya disfungsi plasenta janin mungkin kurang mampu mengatasi kesukaran yang dapat timbul pada persalinan percobaan. Perlu disadari pula bahwa kesempitan panggul dalam satu bidang, seperti pada panggul picak, lebih menguntungkan daripada kesempitan dalam beberapa bidang. Mengenai penanganan khusus pada persalinan percobaan perlu diperhatikan hal-hal berikut (Wiknjosastro, 2007).

  1. Perlu diadakan pengawasan yang seksama terhadap keadaan ibu dan janin. Pada persalinan yang agak lama perlu dijaga adanya bahaya dehidrasi dan asidosis pada ibu, dan perlu diusahakan supaya ia dapat beristirahat cukup, serta tidak banyak menderita. Hendaknya kepadanya jangan diberikan makanan secara biasa melainkan dengan jalan infus intravena oleh adanya kemungkinan persalinan harus diakhiri dengan seksio sesarea. Keadaan denyut jantung janin harus diawasi terus-menerus.
  2. Kualitas dan turunnya kepala janin dalam rongga panggul harus terus diawasi. Perlu disadari bahwa kesempitan panggul tidak jarang mengakibatkan kelainan his dan gangguan pembukaan serviks. Dalam hubungan ini, his yang kuat, kemajuan dalam turunnya kepala dalam rongga panggul dan kemajuan dalam mendatar serta membukanya serviks merupakan hal-hal yang menguntungkan. Kemajuan turunnya kepala dapat ditentuka dengan pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam. Pemeriksaan radiologis member gambaran yang jelas mengenai hal ini dan mengenai tingkat moulage kepala janin. Akan tetapi mengingat bahayanya, pemeriksaan ini hendaknya hanya dilakukan bila benar-benar perlu. Pemeriksaan dalam perlu untk menilai turunnya kepala, mengetahui keadaan serviks, apakah ketuban sudah pecah dan untuk mengetahui ada tidaknya prolapsus funikuli atau prolapsus lengan. Mengingat bahaya infeksi pada pemeriksaan dalam dan dengan demikian memperbesar risiko seksio sesarea apabila tindakan terakhir ini perlu dilakukan, maka pemeriksaan ini sebaiknya dibatasi dan hanya dilakukan apabila diharapkan akan memberikan informasi yang penting untuk penilaian keadaan.
  3. Sebelum ketuban pecah, kepala janin pada umumnya tidak dapat masuk ke dalam rongga panggul dengan sempurna. Namun, pada disproporsi sefalopelvik ketuban tidak jarang pecah pda permulaan persalinan. Pemecahan ketuban secara aktif hanya dapat dilakukan apabila his berjalan secara teratur dan sudah ada pembukaan serviks untuk separuhnya atau lebih. Tujuan tindakan ini ialah untuk mendapatkan kepastian apakan dengan his yang teratur dan mungkin bertambah kuat, terjadi penurunan kepala yang berarti atau tidak. Selanjutnya setelah ketuban pecah, baik spontan atau dengan buatan, perlu ditentukan ada tidaknya prolapsus funikuli.
  4. Masalah yang penting ialah menentukan berapa lama partus percobaan boleh berlangsung. Berhubung banyaknya faktor yang harus ikut diperhitungkan dalam mengambil keputusan tersebut, tiap kasus harus dinilai sendiri-sendiri. Apabila his cukup sempurna maka sebagai indikator berhasil atau tidaknya partus percobaan tersebut adalah hal-hal yang mencakup keadaan-keadaan sebagai berikut.
    1.                                           i.    Kemajuan pembukaan serviks
    2.                                          ii.    Kemajuan penurunan bagian terendah janin
    3.                                         iii.    Tanda klnis pada ibu atau janin yang menunjukkan bahaya baik pada ibu maupun janin.

Apabila ada salah satu gangguan di atas, maka menandakan bahwa persalinan per vaginam tidak mungkin dan harus diselesaikan dengan seksio sesarea. Sebaliknya apabila kemajuan pembukaan serta penurunan kepala berjalan lancer, maka persalinan per vaginam bisa dilaksanakan sesuai dengan persyaratan yang ada (Wiknjosastro, 2007).

Indikasi melakukan persalinan percobaan pada panggul sempit antara lain:

  • Primi muda sehat
  • Panggul sempit sedang
  • Presentasi verteks
  • Tidak ada penyempitan pada pintu bawah panggul
  • Ukuran bayi normal (El-Mowafi, 2008).

Persalinan percobaan harus dilakukan dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

  • Harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas operasi
  • Dilakukan setelah persalinan dimulai
  • Dilakukan hanya pada letak kepala
  • Untuk membuktikan sefalopelvik disproporsi
  • Tidak boleh dilakukan pada kehamilan lewat waktu.

Persalinan percobaan bisa dikatakan berhasil jika tercapai persalinan well born baby dan well health mother. Persalinan percobaan dikatakan gagal jika terjadi hal-hal sebagai berikut:

  • Kemajuan persalinan (pembukaan kurang lancar, penurunan kepala terlambat, moulage kepala terjadi pada kedudukan tinggi)
  • Pertimbangan persalinan per vaginam dengan trauma maternal dan janin cukup besar dan berbahaya
  • Pemantauan janin intrauterin terjadi asfiksia.

Terminasi pada persalinan percobaan dapat berupa:

  • Per vaginam: baik secara spontan atau dengan forceps bila kepala telah masuk pintu atas panggul.
  • Sectio caesaria: bila persalinan percobaan gagal atau terjadi komplikasi seperti fetal distress (El-Mowafi, 2008).

Seksio sesarea dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder, yakni sesudah persalinan berlangsung selama beberapa waktu (Wiknjosastro, 2007).

Seksio sesarea elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena terdapat disproporsi sefalopelvik yang nyata. Selain itu seksio tersebut diselenggarakan pada kesempitan ringan apabila ada faktor-faktor lain yang merupakan komplikasi, seperti primigravida tua, kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami infertilitas yang lama, penyakit jantung, dan lain-lain (Wiknjosastro, 2007).

Seksio sesarea sekunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat-syarat untuk persalinan per vaginam tidak atau belum dipenuhi (Wiknjosastro, 2007).

Indikasi sectio caesaria pada panggul sempit antara lain:

  • Panggul sempit sedang bila persalinan percobaan gagal atau merupakan kontraindikasi
  • Panggul sempit berat
  • Panggul sempit ekstrim, baik janin hidup atau mati
  • Penyempitan pada pintu bawah panggul
  • Panggul sempit dengan primi tua, malpresentasi, atau plasenta previa (El-Mowafi, 2008).

2.2.5    Komplikasi

2.2.5.1 Komplikasi ibu

  • Selama kehamilan
    • Uterus gravid retrofleksi inkarserata
    • Malpresentasi
    • Pendulous abdomen
    • Nonengagement
    • Pyelonefritis
    • Selama persalinan
      • Inertia, dilatasi cervix lambat, dan partus kasep
      • Ketuban pecah dini dan prolaps tali pusat
      • Partus macet dan ruptur uterus
      • Genito-urinari fistula
      • Injuri pada sendi panggul dan saraf karena persalinan dengan ekstraksi forceps
      • Perdarahan pascapersalinan

2.2.5.2 Komplikasi bayi

  • Perdarahan intracranial
  • Asfiksia
  • Fraktur tulang tengkorak
  • Injuri saraf
  • Infeksi intra amnion

BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1  IDENTITAS PASIEN

Nama                      : Ny. U

Umur                       : 19 Tahun

Agama                    : Islam

Suku                        : Jawa

Bangsa                    : Indonesia

Status perkawinan  :  Menikah 1 kali selama 1 tahun dengan Tn, W, 22 tahun, dengan pendidikan 6 tahun, pekerjaan buruh tani

Pekerjaan               : Ibu rumah tangga

Pendidikan              : 6 Tahun

Alamat                    : Desa Blayu RT 17 RW 5 Wajak

No. RM                   : 10963547

MRS                       : 23 Maret 2011

Jam                        : 02.00 WIB

 

3.2 Timeline SOAP

23/3/2011 Jam 02.00

1. S (subjektif) Pasien rujukan dari bidan dengan diagnosis:

G1P0000 Ab000 part 33-35 minggu T/H

Dengan pengobatan pendahuluan:

Injeksi dexametason 5 ampul (1 x 25 mg i.m) (23/3/2011 pk.00.00)

Keluhan utama : kenceng-kenceng

  • 22/3/2011 pukul 08.00 à pasien merasa kenceng-kenceng, tetap tinggal di rumah.
  • 23/3/2011 pukul 00.00 à pasien merasa kenceng-kenceng makin sering à disertai lendir darah à ke bidan à VT pembukaan 4 cm à karena prematur dirujuk ke RSSA.

Riwayat :

Hipertensi (-)

DM (-)

Keputihan (+) encer, bau, gatal (7 bulan)

Trauma (+) (6 bulan)

Perdarahan (+) (6 bulan)

Jamu (+) Anton-Anton (7 bulan)

Pijat oyok (+) 2x seminggu

Obat bidan / dokter (+) vitamin

Riwayat Perawatan Antenatal

ANC   :

–    di RSSA (-)

–  di bidan 4x terakhir kontrol 6/3/2011

–    di PKM 1x

HPHT : 20 Juli 2010

TP      : 27 April 2011

Usia kehamilan       : 34-36 minggu

Riwayat Persalinan Lalu

1. Hamil ini

Riwayat Persalinan Sekarang

Tgl 22/3/2011 jam 08.00 his mulai

Tgl 23/3/2011 jam 00.00 keluar darah/lendir

Kontrasepsi sebelum hamil ini: (-)

2. O (objektif) Pemeriksaan Fisik:

KU                        : Baik, compos mentis

Tekanan Darah    : 120/80mmHg

Nadi                      : 92 x/ menit

Respiratory Rate  : 20 x/ menit

Tax                       : 36,6° C

Trect                    : 36,8° C

TB : 140 cm         BB : 45 kg

Kepala/Leher : conjunctiva anemis -/-,

sklera icterik -/-

Thorax

Cor : S1 S2 single, murmur Θ

Paru :  Rh:  –   –      Wh: –   –

–   –              –   –

–   –              –   –

Abdomen :  TFU 27 cm

Letak janin bujur U

BJA 12.11.12, TBJ 2375 gram

HIS 10.3.35/sedang-kuat

Extremitas : edema (-)

GE : VT : Pembukaan : Ф 7 cm, Effacement : 100%, Hodge: II, Ketuban : (+), Presentasi : kepala, Denominator : UUK jam 02.00, UPD ~ PSR

Darah Lengkap:

Leukosit      : 15.300 /µL

Hemoglobin : 11,1 g/dL

Hematokrit   : 33,7 %

Trombosit    : 422.000 /µL

  Hasil CTG :

Normal

3.

A (assessment)

G1P0000 Ab000 part 34-36 minggu T/H

+ kala I fase aktif

+ partus prematurus

+ panggul sempit relative

4. P (planning) PDx :   DL, admission test

PTx:

  1. evaluasi 2 jam lagi (04.00)
  2. pro trial of labor

PMO :

Observasi Vital Sign, keluhan subjektif, His, DJJ, kemajuan persalinan

PEd: KIE

23/3/2011 Jam 04.00

1. S (subjektif) Ketuban pecah spontan

Ibu ingin mengejan

2. O (objektif) Pemeriksaan Fisik:

KU                        : Baik, compos mentis

Tekanan Darah    : 120/80mmHg

Nadi                      : 92 x/ menit

Respiratory Rate  : 20 x/ menit

Tax                       : 36,6° C

Trect                    : 36,8° C

TB : 140 cm         BB : 45 kg

Kepala/Leher : conjunctiva anemis -/-,

sklera icterik -/-

Thorax

Cor : S1 S2 single, murmur Θ

Paru :  Rh:  –   –      Wh: –   –

–   –              –   –

–   –              –   –

Abdomen :  TFU 27 cm

Letak janin bujur U

BJA 12.11.12, TBJ 2375 gram

HIS 10.3.35/sedang-kuat

Extremitas : edema (-)

GE : VT : Pembukaan : Ф lengkap, Effacement : (-), Hodge: III+, Ketuban : (-) jernih, Presentasi : kepala, Denominator : UUK jam 01.00, UPD ~ PSR

3.

A (assessment)

G1P0000 Ab000 part 34-36 minggu T/H

+ kala II

+ partus prematurus

+ panggul sempit relatif

4. P (planning)

23/3/2011 jam 04.30

23/3/2011 jam 04.35

PDx :   –

PTx  : Ibu dipimpin mengejan

PMO :

Observasi Vital Sign, keluhan subjektif, His, DJJ, kemajuan persalinan

PEd: KIE

Lahir Bayi laki-laki/ 2380gr / 48cm / AS 7-9

Kelainan congenital (-)

Cara plasenta lahir: injeksi oksitosin 10 IU im, peregangan tali pusat terkendali, masase uterus

Indikasi: kala 3

Plasenta: lengkap, infark (-), kalsifikasi (-), panjang tali pusat 50 cm

Perineum: episiotomi (+), robekan jalan lahir (-)

23/3/2011 Jam 06.30

1. S (subjektif) Keluhan: (-)
2. O (objektif) Pemeriksaan Fisik:

KU                        : Baik, compos mentis

Tekanan Darah    : 120/80mmHg

Nadi                      : 88 x/ menit

Respiratory Rate  : 20 x/ menit

Kepala/Leher : conjunctiva anemis -/-, sklera icterik -/-

Thorax

Cor : S1 S2 single, murmur Θ

Paru:  :  Rh : –   –      Wh : –   –

–   –              –   –

–   –              –   –

Abdomen:

–       FU 2 jari di bawah pusat

–       kontraksi baik

GE :

–       flux (-)

–       lochia rubra (+)

–       luka episiotomi baik

3.

A (assessment)

P1001 Ab000 post partum SptB hari 0 a.i. Partus Pematurus + Panggul Sempit Relatif
4.

P (planning)

PTx :

Diet TKTP

Mobilisasi bertahap

Terapi oral:

–     Amoxicillin 3 x 500 mg

–     Asam mefenamat 3 x 500 mg

–     Metilergometrin 3 x 1

–     Rob 1 x 1

PMO :

Observasi Vital Sign, keluhan/subjektif, fluxus, lochea, kontraksi uterus.

Ped:

KIE

–     Vulva hygiene

–     Managemen laktasi

–     Rencana KB

24/3/2011 Jam 06.00

1. S (subjektif) Keluhan: (-)
2. O (objektif) Pemeriksaan Fisik:

KU                        : Baik, compos mentis

Tekanan Darah    : 110/70mmHg

Nadi                      : 88 x/ menit

Respiratory Rate  : 20 x/ menit

Tax                        : 37,60C

Kepala/Leher : conjunctiva anemis -/-, sklera icterik -/-

Thorax

Cor : S1 S2 single, murmur Θ

Paru:  :  Rh : –   –      Wh : –   –

–   –              –   –

–   –              –   –

Abdomen:

–       TFU 2 jari bawah pusat

–       kontraksi baik

GE :

–       flux (-)

–       lochia rubra (+)

–       luka episiotomi terawat

3.

A (assessment)

P1001 Ab000 post partum SptB hari 1 a.i Partus Prematurus + Panggul Sempit Relatif.
4.

P (planning)

PTx :

Diet TKTP

Mobilisasi aktif

Terapi oral:

–     Amoxicillin 3 x 500 mg

–     Asam mefenamat 3 x 500 mg

–     Metilergometrin 3 x 1

–     Rob 1 x 1

PMO :

Observasi Vital Sign, keluhan/subjektif, fluxus, lochea, kontraksi uterus.

Ped:

KIE

–     Vulva hygiene

–     Managemen laktasi

–     Rencana KB

–     Senam nifas

BAB 4

PEMBAHASAN

 

4.1 Penyebab Terjadinya Partus Prematur Pada Pasien Studi Kasus

Pasien ini memiliki faktor predisposisi terjadinya partus prematurus. Faktor predisposisi yang didapatkan pada pasien ini adalah:

  • Golongan sosial dan ekonomi rendah

Dalam kelompok masyarakat di dunia didapatkan bahwa wanita dengan ekonomi yang rendah mempuyai kemungkinan yang lebih tinggi untuk melahirkan bayi-bayi yang prematur atau lebih kecil dari masa kehamilan. Fenomena ini terjadi kerana pada wanita-wanita hamil dengan ekonomi yang rendah seringkali kekurangan makanan, tidak mempunyai tempat tinggal yang nyaman dan kurang mendapatkan layanan prenatal. Tanpa nutrisi yang cukup, wanita hamil dengan kondisi kurang berat badan dan ini akan meningkatkan resiko terjadinya persalinan prematur.

Di samping itu, resiko terjadinya persalinan prematur lebih tinggi apabila suami ibu tersebut tidak mempunyai pekerjaan atau pekerjaannya tidak dapat menjamin kehidupan. Faktor ini mempengaruhi bukan hanya kemiskinan namun juga jaminan kesehatan di mana ibu hamil tidak bisa mendapatkan pemeriksaan prenatal yang berkualitas. Selain itu stress yang terkait dengan kemiskinan juga dapat memicu terjadinya persalinan prematur (Alison. S,  2006).

  • Keadaan nutrisi yang kurang

Teori berkurangnya nutrisi pada janin dikemukakan oleh Hippocrates untuk pertama kalinya. Bila nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan. Ditemukan oleh peneliti di Inggris dan di Amerika, berat ibu yang menunjukkan kemungkinan kurang gizi juga mempunyai resiko persalinan prematur yang meningkat dibandingkan dengan yang bergizi lebih baik (Wiknjosastro, 2005).

  • Riwayat infeksi genetalia dengan manifestasi klinis keputihan sejak usia kehamilan 28 minggu, berbau, gatal dan jernih. Pasien tidak pernah mengobati keputihannya.

Dalam sebuah penelitian dikatakan bahwa infeksi memicu terjadinya persalinan prematur. Infeksi genitalia dapat menyebar secara ascending ke dalam cairan amnion. Adanya bakteri pada cairan amnion memicu produksi sitokin-sitokin inflamasi. Sittokin ini akan mengaktivasi fosfolipase A, yang memecah asam arakidonat dari dalam selaput ketuban, sehingga membuat asam arakidonat bebas tersedia untuk sintesis prostaglandin. Sintesis prostaglandin ini akan merangsang kontraksi uterus dan terjadinya persalinan premature (Cunningham, 2006).

  • Riwayat trauma pada usia kehamilan 24 minggu. Pasien pernah jatuh karena terpeleset di pinggir sungai dan mengalami perdarahan dengan jumlah sedikit, namun setelah kejadian itu pasien tidak memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan.

Trauma maternal, yaitu trauma yang terjadi saat kehamilan, merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya partus prematurus (Whimpey, 2010).

Trauma yang terjadi pada trimester kedua dan ketiga akan mengakibatkan komplikasi yang berbeda dibandingkan dari trimester pertama. Pada trimester pertama, trauma minor sering tidak menimbulkan komplikasi yang mengancam kehamilan. Apabila trauma terjadi pada usia kehamilan diantara trimester kedua dan ketiga, walaupun trauma tersebut hanya merupakan trauma minor, ia bisa memberikan efek yang signifikan terhadap kandungan. Efek akibat trauma yang mungkin terjadi adalah:

1.    Solusio Plasenta

Trauma yang terjadi bisa mengakibatkan lepasnya plasenta dari perlekatannya di uterus. Apabila ini terjadi, bagian yang terlepas akan mengalami perdarahan dan plasenta tidak lagi bisa mensupply oksigen kepada janin. Kehamilan perlu diterminasi untuk menyelamatkan ibu.

2.    Persalinan Permatur

Trauma bisa memicu persalinan. Kontraksi uterus bisa terjadi setelah trauma dan mengakibatkan berlansungnya persalinan premature.

3.    Premature Rupture of Membrane (PROM)

Trauma bisa menyebabkan PROM. Apabila PROM terjadi pada usia kehamilan yang masih preterm, maka persalinan harus diterminasi untuk mengurangi resiko mortilitas terhadap ibu. Terminasi pada usia kehamilan preterm, akan menyebabkan kelahiran bayi prematur (Military Obstetrics and Gynecology, 2009).

  • Pemeriksaan kehamilan yang tidak teratur. Selama kehamilan pasien memeriksakan kehamilan ke bidan sebanyak empat kali. Hal ini mempersulit deteksi dini risiko tinggi pada kehamilan.

4.2 Indikasi Melakukan Trial of Labour Pada Panggul Sempit Relatif

Pada observasi yang dilakukan terhadap pasien, didapatkan bahwa pasien memenuhi indikasi dan syarat dilakukan persalinan percobaan, yaitu: (El-Mowaffi, 2008)

  • Ibu merupakan primi muda sehat

Hal ini ditunjukkan dari anamnesa dan pemeriksaan fisik ibu di mana tidak ditemukan kelainan yang mempersulit persalinan.

  • Dari pemeriksaan panggul didapatkan panggul sempit relatif dan tidak ada penyempitan pada pintu bawah panggul.
  • Janin dengan presentasi vertex, usia kehamilan ≤ 42 minggu dan ukuran normal. Pada kasus ini terjadi partus prematuritas dengan usia kehamilan 34-36 minggu. Dari pemeriksaan dalam didapatkan janin dengan presentasi kepala dan Hodge III+, dengan taksiran berat janin 2375 gram sehingga memungkinkan untuk dilakukan persalinan percobaan per vaginam.

BAB 5

PENUTUP

 

5.1 Kesimpulan

  1. Penyebab terjadinya partus prematurus pada pasien studi kasus adalah pasien berasal dari golongan sosial ekonomi rendah, keadaan nutrisi yang kurang, riwayat infeksi genetalia, riwayat trauma dan pemeriksaan kehamilan yang tidak teratur.
  2. Indikasi melakukan Trial of Labour pada panggul sempit relatif adalah ibu merupakan primi muda sehat dengan panggul sempit relatif dan tidak ada penyempitan pada pintu bawah panggul, serta janin dengan presentasi vertex, usia kehamilan ≤ 42 minggu dan ukuran normal.

5.2 Saran

  1. Diperlukan ketepatan dan ketelitian dalam melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik, terutama dalam mendiagnosis partus prematurus dan panggul sempit relatif serta untuk mengetahui faktor predisposisi terjadinya partus prematurus dan panggul sempit relatif.
  2. Diperlukan pengawasan dan tindakan yang tepat dalam menangani partus prematurus, karena tingginya tingkat mortalitas, morbiditas dan komplikasi yang dapat terjadi pada janin dan ibu
  3. Diperlukan KIE (komunikasi, informasi dan edukasi), empati dan dukungan psikologis yang memadai dan konstruktif pada pasien dan keluarga mengenai cara mencegah persalinan prematur berikutnya serta adanya risiko panggul sempit pada pasien sehingga memerlukan perawatan antenatal secara berkala ke health provider pada kehamilan berikutnya.

 

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s