Abses Submandibula

ANAMNESA (tanggal 22 Desember 2010)

Keluhan utama : Bengkak di bawah dagu

Anamnesa Khusus : Bengkak di bawah dagu dirasakan pasien sejak 1 minggu yang lalu, disertai nyeri dan demam. Pasien tidak bisa makan dan minum sejak 1 hari yang lalu karena susah membuka mulut. Riwayat sering nyeri gigi (+) pada rahang kanan bawah, yang terakhir 1 minggu lalu, seperti keluar nanah di mulut. Riwayat sesak napas (-), nyeri dada (-), keluhan telinga dan hidung (-) Riwayat diabetes melitus (-)

Anamnesa Umum

Telinga

 Korek Kanan ― Kiri ― Nyeri ― ― Bengkak ― ― Otore ― ― Lama ― Terus menerus ― Kumat-kumatan ― Cair lendir nanah ― Tuli ― ― Tinnitus ― ― Vertigo : ― Mual : ― Muntah : ― Mau jatuh : ― Muka menceng ― ―

Hidung

 Rinore Kanan ― Kiri ― Buntu ― ― Bersin : ― Dingin/lembab : ― Debu rumah : ― Berbau : ― Mimisen ― ― Nyeri hidung ― ― Suara sengau : ― Keluhan lain : ―

Tenggorok

 Sukar menelan : ― Sakit menelan : ― Trismus : + ` Ptyalismus : ― Rasa ngganjal : ― Rasa berlendir : ― Rasa kering : ― Keluhan lain : ― Laring Suara parau : ― Afoni : ― Sesak nafas : ― Rasa sakit : ― Rasa ngganjal : ― Keluhan lain : ―

STATUS PRAESENS Tanggal : 22 Desember 2010

Status Generalis

 Keadaan umum : lemah Parese/paralisa : ― Kesadaran : compos mentis Sesak napas : ― Gizi : cukup Sianosis : ― Tensi : 120/80 mmHg Stridor inspiratoir : ― Nadi : 80 x/menit Retraksi Frekuensi nafas Suhu badan Anemia Muntah Kejang Nistagmus : 20 x/menit : 36,5 ºC : ― : ― : ― : ― Suprasternal Interkostal Epigastrial Thorak : Jantung Paru Abdomen : ― : ― : ― : dBN : dBN : dBN

Status Lokalis THT

Telinga

 Pembengkakan Fistula auris kongenital Nyeri tekan Meatus acusticus externus : Hiperemi Edema Penyempitan Furunkel Fistel Sekret, sifat Granulasi Polip Kolesteatoma Foetor Kanan ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― Kiri ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― Membrana timpani : Kanan Kiri N/retraksi/bombans Warna Reflek cahaya Perforasi Pulsasi Tes fistula N putih + ― ― ― N putih + ― ― ― gambar Tes pendengaran: Tidak dilakukan

Hidung

Keadaan luar : Deformitas ― Hematoma ― Krepitasi Nyeri ― ― Rhinoskopi anterior : Vestibulum Kavum nasi Luas Mukosa Massa Sekret Konka Septum Fenomena palatum molle N N / N N / N ― / ― ― / ― N / N N / N + / + Gambar Rhinoskopi posterior : Tidak dilakukan Transiluminasi SF: T / T SM: T / T

 Tenggorok

Laring Regio colli – Sulit dievaluasi – Trismus ± 2 cm – Lidah terangkat – Fistel di sublingual (+) D – Punksi aspirasi (+) pus – Caries (-) Laringoskopi Indirekta : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 22 Desember 2010

Hb : 13.3 Leukosit : 37.000 Hct : 40,9 Trombosit : 240.000 GDS : 110 Ur/Cr : 54.8/0.62 OT/PT : 28/45 Albumin : 3.62 BJ Plasma : 1.027 Na/K/Cl : 135/4.2/98

PEMERIKSAAN RADIOLOGI Thoraks PA : dbN Cervical AP/lateral : soft tissue swelling pada submandibula dan coli anterior

RESUME (22 Desember 2010)

Identitas Ny. K/ Perempuan / 35 tahun / Jawa / Islam / 1033981

Anamnesa (22 Desember 2010)

Keluhan utama : Bengkak di bawah dagu • Bengkak di bawah dagu dirasakan pasien sejak ±1 minggu yang lalu, disertai nyeri dan demam. • Makan dan minum tidak bisa sejak 1 hari yang lalu karena susah membuka mulut. • Riwayat sering nyeri gigi (+) pada rahang kanan bawah, yang terakhir 1 minggu lalu, seperti keluar nanah di mulut. • Riwayat sesak napas (-), nyeri pada dada (-), keluhan telinga dan hidung (-). • Riwayat diabetes melitus (-).

Pemeriksaan Status Generalis (22 Desember 2010)

Keadaan umum : lemah, compos mentis Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit Tax : 36.5 ºC Status Lokalis Telinga : dBN Hidung : dBN Tenggorok : sde Regio Coli : – Edema submental + – Edema submandibula + – Hiperemi + Gigi-Mulut : – Trismus ± 2 cm – Lidah terangkat – Fistel di sublingual (+) D – Punksi aspirasi (+) pus – Caries (-)

DAFTAR MASALAH : 1. Abses Submandibular 2. Fistel Sublingualis D

RENCANA AWAL

RENCANA DIAGNOSA: 1. Punksi aspirasi 2. Foto Thoraks PA 3. Foto cervical AP/lateral 4. Cek laboratorium (DL, FH, OT/PT, Ur/Cr, GDS, SE)

RENCANA TERAPI: 1. Pro incisi abses submandibula 2. IVFD RL 20 tpm 3. Inj. Ceftazidin 2 x 1 gr i.v. (skin test) 4. Inj. Metronidazole 3 x 500 mg supp 5. Inj. Gentamycin 2 x 80 mg i.v. 6. Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v. 7. Inj. Ranitidin 2 x 1 amp i.v. 8. Diet lunak 9. Posisi trendelenburg 10. Rawat luka tiap hari

RENCANA MONITOR: 1. Vital Sign 2. Tanda-tanda dehidrasi 3. Obstruksi upper airway

RENCANA EDUKASI: 1. Menjelaskan tentang penyakit dan komplikasinya. 2. Menjelaskan tentang rencana tindakan dan terapi yang akan dilakukan. 3. Menjelaskan asupan nutrisi post operasi.

PROGNOSA : Dubia ad bonam

FOLLOW UP 23 Desember 2010 06.30 dilakukan incisi abses submandibula dan coli anterior: keluar pus sebanyak ±50 cc, dipasang drain selang. 24 Desember 2010 S : – O : KU : cukup Kesadaran : compos mentis Telinga : MAE dbN/dbN, MT intak +/+, RC +/+ Hidung : konka edema -/-, hiperemi -/-, sekret -/- Tenggorok : sde, trismus 2 jari Submandibula : pus (+) minimal / darah 1 cc A : Abses submandibula S + fistel sublingual D post incisi hari I P : -IVFD RL 20 tpm -Inj. Ceftazidin 2 x 19 mg -Inj. Metronidazole 3 x 500 mg -Inj. Gentamycin 2x 80 mg – Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v. -Inj. Ranitidin 2 x 1 amp i.v. -Posisi trendelenburg -Diet lunak -Rawat luka -Tunggu kultur -Observasi VS, tanda dehidrasi, obstruksi jalan napas 25 Desember 2010 S : panas O : KU : cukup Kesadaran : compos mentis Telinga : MAE dbN/dbN, MT intak +/+, RC +/+ Hidung : konka edema -/-, hiperemi -/-, sekret -/- Tenggorok : sde, trismus 2 jari Submandibula : pus (+) 0.5 cc/0.5 cc A : Abses submandibula S + fistel sublingual D post incisi hari II P : -IVFD RL 20 tpm -Inj. Ceftazidin 2 x 19 mg -Inj. Metronidazole 3 x 500 mg -Inj. Gentamycin 2x 80 mg – Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v. -Inj. Ranitidin 2 x 1 amp i.v. -Posisi trendelenburg -Diet lunak -Rawat luka -Tunggu kultur -Observasi VS, tanda dehidrasi, obstruksi jalan napas 26 Desember 2010 S : – O : KU : cukup Kesadaran : compos mentis Telinga : MAE dbN/dbN, MT intak +/+, RC +/+ Hidung : konka edema -/-, hiperemi -/-, sekret -/- Tenggorok : sde, trismus 2 jari Submandibula : pus (+) 5 cc/3 cc A : Abses submandibula S + fistel sublingual D post incisi hari III P : -IVFD RL 20 tpm -Inj. Ceftazidin 2 x 19 mg -Inj. Metronidazole 3 x 500 mg -Inj. Gentamycin 2x 80 mg – Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v. -Inj. Ranitidin 2 x 1 amp i.v. -Posisi trendelenburg -Diet lunak -Rawat luka -Tunggu kultur -Observasi VS, tanda dehidrasi, obstruksi jalan napas 27 Desember 2010 S : perdarahan dari mulut dan luka incisi O : KU : cukup Kesadaran : compos mentis Telinga : MAE dbN/dbN, MT intak +/+, RC +/+ Hidung : konka edema -/-, hiperemi -/-, sekret -/- Tenggorok : sde, trismus 2 jari Submandibula : pus (+) 5cc/2cc A : Abses submandibula S + fistel sublingual D post incisi hari IV P : -Inj. Kalnex 500 mg i.v. -Drip Adona 1 fl dalam NS 500 cc  20 tpm -IVFD RL 20 tpm -Inj. Ceftazidin 2 x 19 mg -Inj. Metronidazole 3 x 500 mg -Inj. Gentamycin 2x 80 mg – Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v. -Inj. Ranitidin 2 x 1 amp i.v. -Posisi trendelenburg -Diet lunak -Rawat luka -Tunggu kultur -Observasi VS, tanda dehidrasi, obstruksi jalan napas 28 Desember 2010 S : – O : KU : cukup Kesadaran : compos mentis Telinga : MAE dbN/dbN, MT intak +/+, RC +/+ Hidung : konka edema -/-, hiperemi -/-, sekret -/- Tenggorok : sde, trismus 2 jari Submandibula : pus (+) 1.5 cc/darah 3.5 cc A : Abses submandibula S + fistel sublingual D post incisi hari V P : -IVFD RL 20 tpm -Inj. Ceftazidin 2 x 19 mg -Inj. Metronidazole 3 x 500 mg -Inj. Gentamycin 2x 80 mg – Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v. -Inj. Ranitidin 2 x 1 amp i.v. -Posisi trendelenburg -Diet lunak -Rawat luka -Tunggu kultur -Observasi VS, tanda dehidrasi, obstruksi jalan napas 29 Desember 2010 S : – O : KU : cukup Kesadaran : compos mentis Telinga : MAE dbN/dbN, MT intak +/+, RC +/+ Hidung : konka edema -/-, hiperemi -/-, sekret -/- Tenggorok : sde, trismus 2 jari Submandibula : pus (+) 0.5 cc/darah 3.5 cc A : Abses submandibula S + fistel sublingual D post incisi hari VI P : -IVFD RL 20 tpm -Inj. Ceftazidin 2 x 19 mg -Inj. Metronidazole 3 x 500 mg -Inj. Gentamycin 2x 80 mg – Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v. -Inj. Ranitidin 2 x 1 amp i.v. -Posisi trendelenburg -Diet lunak -Rawat luka -Tunggu kultur -Observasi VS, tanda dehidrasi, obstruksi jalan napas 30 Desember 2010 S : terasa banyak lendir di tenggorokan, minuman keluar lewat fistel O : KU : cukup Kesadaran : compos mentis Telinga : MAE dbN/dbN, MT intak +/+, RC +/+ Hidung : konka edema -/-, hiperemi -/-, sekret -/- Tenggorok : sde, trismus 2 jari Submandibula : pus (+) 0.5 cc/darah 3.5 cc A : Abses submandibula S + fistel sublingual D post incisi hari VII P : -IVFD RL 20 tpm -Inj. Ceftazidin 2 x 19 mg -Inj. Metronidazole 3 x 500 mg -Inj. Gentamycin 2x 80 mg – Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v. -Inj. Ranitidin 2 x 1 amp i.v. -Posisi trendelenburg -Diet lunak -Rawat luka -Tunggu kultur -Observasi VS, tanda dehidrasi, obstruksi jalan napas 31 Desember 2010 S : – O : KU : cukup Kesadaran : compos mentis Telinga : MAE dbN/dbN, MT intak +/+, RC +/+ Hidung : konka edema -/-, hiperemi -/-, sekret -/- Tenggorok : sde, trismus 2 jari Submandibula : pus -/- A : Abses submandibula S + fistel sublingual D post incisi hari VIII P : -IVFD RL 20 tpm -Inj. Ceftazidin 2 x 19 mg -Inj. Metronidazole 3 x 500 mg -Inj. Gentamycin 2x 80 mg – Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v. -Inj. Ranitidin 2 x 1 amp i.v. -Posisi trendelenburg -Diet lunak -Rawat luka -Tunggu kultur -Observasi VS, tanda dehidrasi, obstruksi jalan napas 1 Januari 2011 S : terasa banyak lendir di tenggorokan O : KU : cukup Kesadaran : compos mentis Telinga : MAE dbN/dbN, MT intak +/+, RC +/+ Hidung : konka edema -/-, hiperemi -/-, sekret -/- Tenggorok : sde, trismus 2 jari Submandibula : pus -/- A : Abses submandibula S + fistel sublingual D post incisi hari IX P : -IVFD RL 20 tpm -Inj. Ceftazidin 2 x 19 mg -Inj. Metronidazole 3 x 500 mg -Inj. Gentamycin 2x 80 mg – Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v. -Inj. Ranitidin 2 x 1 amp i.v. -Posisi trendelenburg -Diet lunak -Rawat luka -Tunggu kultur -Observasi VS, tanda dehidrasi, obstruksi jalan napas 2 Januari 2011 S : terasa banyak lendir di tenggorokan O : KU : cukup Kesadaran : compos mentis Telinga : MAE dbN/dbN, MT intak +/+, RC +/+ Hidung : konka edema -/-, hiperemi -/-, sekret -/- Tenggorok : sde, trismus 2 jari Submandibula : pus -/- A : Abses submandibula S + fistel sublingual D post incisi hari X P : -IVFD RL 20 tpm -Inj. Ceftazidin 2 x 19 mg -Inj. Metronidazole 3 x 500 mg -Inj. Gentamycin 2x 80 mg – Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v. -Inj. Ranitidin 2 x 1 amp i.v. -Posisi trendelenburg -Diet lunak -Rawat luka -Tunggu kultur -Observasi VS, tanda dehidrasi, obstruksi jalan napas

Posted in: THT

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s