Polifarmasi

Standard

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Polifarmasi didefinisikan sebagai penggunaan bersamaan 5 macam atau lebih obat-obatan oleh pasien yang sama. Namun, polifarmasi tidak hanya berkaitan dengan jumlah obat yang dikonsumsi. Secara klinis, kriteria untuk mengidentifikasi polifarmasi meliputi (Terrie, 2004):

  1. Menggunakan obat-obatan tanpa indikasi yang jelas
  2. Menggunakan terapi yang sama untuk penyakit yang sama
  3. Penggunaan bersamaan obat-obatan yang berinteraksi
  4. Penggunaan obat dengan dosis yang tidak tepat
  5. Penggunaan obat-obatan lain untuk mengatasi efek samping obat.

Polifarmasi meningkatkan risiko interaksi antara obat dengan obat atau obat dengan penyakit. Populasi lanjut usia memiliki risiko terbesar karena adanya perubahan fisiologis yang terjadi dengan proses penuaan. Perubahan fisiologis ini, terutama menurunnya fungsi ginjal dan hepar, dapat menyebabkan perubahan proses farmakodinamik dan farmakokinetik obat tersebut (Terrie, 2004).

2.1 Farmakodinamik

Farmakodinamik menggambarkan efek obat terhadap tubuh. Sebagai contoh, Acetylsalycilyc acid (ASA) menghambat fungsi platelet sehingga memperpanjang waktu perdarahan. Oleh karena itu, perdarahan adalah efek farmakodinamik dari ASA.

2.1.1 Efek Samping Obat

Hal utama yang perlu diperhatikan dalam polifarmasi adalah risiko munculnya efek samping obat dan interaksi obat yang serius. Dalam beberapa kasus, memang diperlukan terapi dengan beberapa agen (Terrie, 2004).

Hasil penelitian menunjukkan bahwa lebih dari 75% efek samping obat yang menyebabkan pasien harus dirawat inap berhubungan dengan agen farmakologis dan sebagian karena monitoring yang tidak adekuat, peresepan yang kurang tepat, dan kurangnya edukasi dan kompliansi pasien. Penelitian juga menyatakan bahwa efek samping obat terjadi 6% pada pasien yang mendapat 2 macam obat, meningkat 50% pada pasien yang mengonsumsi 5 macam obat bersamaan, dan 100% ketika lebih dari 8 obat digunakan (Terrie, 2004).

Efek samping obat polifarmasi terutama timbul pada pasien tua. Hal ini dapat menyerupai sindrom geriatrik atau menyebabkan kebingungan, jatuh, inkontinensia, retensi urin, dan malaise. Efek samping ini menyebabkan dokter meresepkan obat lain untuk mengatasinya (Terrie, 2004).

Penelitian tidak dapat menunjukkan bahwa banyaknya penggunaan obat bersifat iatrogenik. Diagnosis klinis berkaitan dengan penyakit cenderung lebih kompleks pada orang tua, sehingga sulit untuk menentukan apakah gejala fisik dan psikis yang timbul merupakan bagian dari proses penuaan normal. Sulit untuk mengetahui apakah gejala yang timbul pada orang tua disebabkan oleh penghentian obat. Penghentian obat menyebabkan banyak gejala, seperti halusinasi dan kejang, yang perlu ditangani dengan obat-obatan baru. Hal ini menyebabkan pemberian polifarmasi. Untuk menghindari efek penghentian obat, semakin lama obat digunakan, semakin lambat penghentian penggunaannya. Dosisnya harus dikurangi setengah atau dua pertiganya. Setelah beberapa minggu atau bulan, perlu dilakukan penurunan dosis menjadi sepertiganya. Penghentian obat harus diturunkan dosisnya perlahan-lahan sampai dosis terkecil obat tersebut dapat ditinggalkan. Obat dengan masa kerja yang panjang, seperti benzodiazepine, memerlukan penghentian yang lama sekitar 6 bulan sampai 1 tahun atau lebih. Karena risiko efek samping obat meningkat dengan banyaknya obat yang dikonsumsi, penting untuk menghentikan terapi yang tidak efektif (Linjakumpu, 2003).

2.1.2 Interaksi Obat

Polifarmasi dan interaksi obat lebih sering terjadi dan lebih serius pada pasien tua. Secara keseluruhan, insiden polifarmasi sekitar 3-5% namun meningkat secara eksponensial dengan banyaknya obat yang dikonsumsi. Interaksi obat sering terjadi pada pasien tua dengan kondisi medis multipel. Interaksi obat menyebabkan kegagalan terapi atau efek samping obat. Inhibisi metabolik dapat meningkatkan kadar obat beberapa kali dengan konsekuensi yang serius (Standridge, et al.,2010).

2.1.2.1 Inhibisi

Obat-obatan saling berinteraksi dan dengan makanan serta ramuan herbal. Interaksi yang signifikan secara klinis terjadi pada obat-obatan yang sering digunakan, seperti warfarin, antibiotik, antidepresan, analgesik, dan HMG-CoA reductase inhibitors). Perubahan absorbsi obat terjadi karena pengikatan obat dalam saluran cerna, misalnya antasida mengganggu penyerapan tetrasiklin, perubahan pH lambung, gangguan flora usus, dan perubahan motilitas saluran cerna. Penurunan keasaman lambung dan melambatnya motilitas saluran cerna merupakan fenomena penuaan yang normal (Standridge, et al.,2010).

2.1.2.2 Potensiasi

Contoh interaksi farmakodinamik yang bersifat potensiasi atau saling menguatkan adalah sebagai berikut. Seorang pasien mengonsumsi ASA yang dibeli sendiri untuk rematiknya dan ginkgo biloba untuk memorinya. Pasien mengalami atrial fibrillation dan diresepi warfarin oleh kardiologisnya untuk mencegah terjadinya stroke. Pada kasus ini, ASA menghambat platelet dan warfarin mempengaruhi faktor pembekuan. Keduanya meningkatkan risiko perdarahan. Ginkgo biloba dosis tinggi juga meningkatkan perdarahan. Interaksi farmakodinamik obat-obatan ini menyebabkan perdarahan pada pasien (Lin, 2003).

2.1.2.3 Akumulasi

Pasien diabetes yang mendapat sulfonylureas, seperti glyburide, beresiko mengalami hipoglikemia ketika mengonsumsi antibiotik sulfonamide, karena obat ini menghambat metabolisme glyburide oleh sistem enzim cytochrome P450 2C9 (CYP 2C9). Toksisitas digoksin dapat timbul pada pasien yang diterapi dengan clarithromycin yang menghambat P-glycoprotein, sehingga meningkatkan renal clearance digoxin. Hiperkalemia banyak terjadi pada pasien yang diterapi dengan angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, dan penggunaan bersamaan dengan potassium-sparing diuretics dapat menyebabkan hyperkalemia yang mengancam nyawa (Juurlink, et al., 2003).

Metabolisme obat terutama terjadi di hepar melalui berbagai sistem enzim, seperti cytochrome P450 (CYP450). Suatu obat dapat menjadi inhibitor atau menginduksi jalur tertentu, dan menjadi substrat pada jalur lainnya. Eliminasi obat melalui ekskresi urin dapat dipengaruhi dengan menambahkan obat lainnya, mengubah glomerular filtration rate (GFR), sekresi tubulus, atau pH urin. Diuretik dapat menurunkan GFR sehingga meningkatkan kadar obat dalam serum (Standridge, et al.,2010).

2.2 Farmakokinetik

Linjakumpu, T. 2003. Drug use among the home-dwelling elderly. Oulun yliopisto. University of Oulu. ISBN 951-42-7102-5.

Standrigde JB, Zylstra LG, Miller KE, Ruiz DE, Simpson JD. 2010. Caring for Elderly Individual: Polypharmacy and Drug Interaction.http://www.researchresidency.com/goppert/FP2010/FP_Comprehensive/FP-E_297/section3_polypharmacy.html.

Terrie YC. 2004. Understanding and Managing Polypharmacy in the Elderly. http://www.pharmacytimes.com

Lin, P. 2003. Drug Interaction and Polypharmacy in the Elderly. The Canadian Alzheimer Disease Review, September 2003, p 10-14.

Juurlink DN, Mamdani M, Kopp A, Laupacis A, Redelmeier DA. 2003. Drug-Drug Interactions Among Elderly Patients Hospitalized for Drug Toxicity.JAMA. 2003;289(13):1652-1658. doi: 10.1001/jama.289.13.1652

CHAPTER 2

2.1 Pharmacodynamic

When drugs with similar pharmacologic effects are administered concurrently, an additive or synergistic response is usually seen. The two drugs may or may not act on the same receptor to produce such effects. Conversely, drugs with opposing pharmacologic effects may reduce the response to one or both drugs. Pharmacodynamic drug interactions are relatively common in clinical practice, but adverse effects can usually be minimized if one understands the pharmacology of the drugs involved. In this way, the interactions can be anticipated and appropriate countermeasures taken (Rang, et al., 2007).

It was long believed that geriatric patients were much more “sensitive” to the action of many drugs, implying a change in the pharmacodynamic interaction of the drugs with their receptors. It is now recognized that many of these apparent changes result from altered pharmacokinetics or diminished homeostatic responses. Clinical studies have supported the idea that the elderly are more sensitive to some sedative-hypnotics and analgesics. In addition, some data from animal studies suggest actual changes with age in the characteristics or numbers of a few receptors. The most extensive studies show a decrease in responsiveness to α-adrenoceptor agonists (Katzung, 2007).

Certain homeostatic control mechanisms appear to be blunted in the elderly. Since homeostatic responses are often important components of the total response to a drug, these physiologic alterations may change the pattern or intensity of drug response. In the cardiovascular system, the cardiac output increment required by mild or moderate exercise is successfully provided until at least age 75 (in individuals without obvious cardiac disease), but the increase is the result primarily of increased stroke volume in the elderly and not tachycardia, as in young adults. Average blood pressure goes up with age (in most Western countries), but the incidence of symptomatic orthostatic hypotension also increases markedly. It is thus particularly important to check for orthostatic hypotension on every visit. Similarly, the average 2-hour postprandial blood glucose level increases by about 1 mg/dL for each year of age above 50. Temperature regulation is also impaired, and hypothermia is poorly tolerated in the elderly (Katzung, 2007).

2.1.1 Adverse Drug Effects

The positive relationship between number of drugs taken and the incidence of adverse reactions to them has been well documented. In long-term care facilities, in which a high fraction of the population is elderly, the average number of prescriptions per patient varies between 6 and 8. Studies have shown that the percentage of patients with adverse reactions increases from about 10% when a single drug is being taken to nearly 100% when ten drugs are taken. Thus, it may be expected that about half of patients in long-term care facilities will have recognized or unrecognized reactions at some time. The overall incidence of drug reactions in geriatric patients is estimated to be at least twice that in the younger population. Reasons for this high incidence undoubtedly include errors in prescribing on the part of the practitioner and errors in drug usage by the patient (Rang, et al., 2007).

Practitioner errors sometimes occur because the physician does not appreciate the importance of changes in pharmacokinetics with age and age-related diseases. Some errors occur because the practitioner is unaware of incompatible drugs prescribed by other practitioners for the same patient. For example, cimetidine, an H2-blocking drug heavily prescribed (or recommended in its over-the-counter form) to the elderly, causes a much higher incidence of untoward effects (eg, confusion, slurred speech) in the geriatric population than in younger patients. It also inhibits the hepatic metabolism of many drugs, including phenytoin, warfarin, α blockers, and other agents. A patient who has been taking one of the latter agents without untoward effect may develop markedly elevated blood levels and severe toxicity if cimetidine is added to the regimen without adjustment of dosage of the other drugs (Rang, et al., 2007).

Patient errors may result from noncompliance. In addition, they often result from use of nonprescription drugs taken without the knowledge of the physician. Many over-the-counter agents and herbal medications contain “hidden ingredients” with potent pharmacologic effects. For example, many antihistamines have significant sedative effects and are inherently more hazardous in patients with impaired cognitive function. Similarly, their antimuscarinic action may precipitate urinary retention in geriatric men or glaucoma in the patient with a narrow anterior chamber angle. If the patient is also taking a metabolism inhibitor such as cimetidine, the probability of an adverse reaction is greatly increased. A patient taking an herbal medication containing gingko is more likely to experience bleeding while taking low doses of aspirin (Rang, et al., 2007).

2.1.2 Drug Interaction

2.1.2.1 Inhibition

  • β-Adrenoceptor antagonists diminish the effectiveness of β-adrenoceptor agonists such as salbutamol (Rang, et al., 2007).
  • Warfarin competes with vitamin K, preventing hepatic synthesis of various coagulation factors. If vitamin K production in the intestine is inhibited (e.g. by antibiotics), the anticoagulant action of warfarin is increased (Rang, et al., 2007).

2.1.2.2 Potentiation

  • Many diuretics lower plasma K+ concentration, and thereby predispose to digoxin toxicity and to toxicity with type III antidysrhythmic drugs (Rang, et al., 2007).
  • Sildenafil inhibits the isoform of phosphodiesterase (type V) that inactivates cGMP; consequently, it potentiates organic nitrates, which activate guanylate cyclase, and can cause severe hypotension in patients taking these drugs (Rang, et al., 2007).
  • Monoamine oxidase inhibitors increase the amount of noradrenaline (norepinephrine) stored in noradrenergic nerve terminals and interact dangerously with drugs, such as ephedrine or tyramine, that release stored noradrenaline. This can also occur with tyramine-rich foods-particularly fermented cheeses such as Camembert (Rang, et al., 2007).
  • The risk of bleeding, especially from the stomach, caused by warfarin is increased by drugs that cause bleeding by different mechanisms (e.g. aspirin, which inhibits platelet thromboxane A2 biosynthesis and which can damage the stomach) (Rang, et al., 2007).
  • Sulfonamides prevent the synthesis of folic acid by bacteria and other micro-organisms; trimethoprim inhibits its reduction to tetrahydrofolate. Given together, the drugs have a synergistic action of value in treating Pneumocystis carinii (Rang, et al., 2007).
  • Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), such as ibuprofen or indometacin, inhibit biosynthesis of prostaglandins, including renal vasodilator/natriuretic prostaglandins (prostaglandin E2, prostaglandin I2). If administered to patients receiving treatment for hypertension, they cause a variable but sometimes marked increase in blood pressure. If given to patients being treated with diuretics for chronic heart failure, they can cause salt and water retention and hence cardiac decompensation (Rang, et al., 2007).
  • Histamine H1 receptor antagonists, such as promethazine, commonly cause drowsiness as an unwanted effect. This is more troublesome if such drugs are taken with alcohol, and it may lead to accidents at work or on the road (Rang, et al., 2007).

2.1.2.3 Accumulation

The combined use of two or more drugs, each of which has toxic effects on the same organ, can greatly increase the likelihood of organ damage. For example, concurrent administration of two nephrotoxic drugs can produce kidney damage even though the dose of either drug alone may have been insufficient to produce toxicity. Furthermore, some drugs can enhance the organ toxicity of another drug even though the enhancing drug has no intrinsic toxic effect on that organ (Katzung, 2007).

2.2 Pharmacokinetic

Katzung, BG. 2007. Basic and Clinical Pharmacology. 10th ed. San Francisco: McGraw-Hill Medical.

Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ. 2007. Rang and Dale’s Pharmacology. 6th ed. New York: Churcill Livingstone.

CHAPTER 3

FRAMEWORK AND HYPOTHESIS

3.1 Framework

3.2 Hypothesis

  1. The more medications are used by the patient, the lower MMSE value will be.
  2. The more medications are used by the patient, the lower ADL value will be.
  3. The more medications are used by the patient, the higher GDS value will be.
  4. The more medications are used by the patient, the patient will suffer from spinning sensation, syncope-like sensation, and edematous state.

Polypharmacy and Depression in Elderly Patient who were Admitted in Chronic Ward of Saiful Anwar Hospital

dr. Bernandus Anggaru *, dr. Sri Sunarti, SpPD **, dr. Gadis Nurlaila, SpPD **

Objective: To verify whether depression is associated with greater drug utilization in elderly patients. It was hypothesized by the age-related increase of concurrent disease (polypathology) contribute in polypharmacy. Among these, the perceived need of care could affect the use of drugs and precipitate depression.

Population: 83 patients who was admitted in RSSA during September-October 2011 (Preliminary study)

Main outcome measure: Polypharmacy, ie having more than 6 drugs prescribed at discharge. Depression, ie defined as a 15-item Geriatric Depression Scale (GDS) > 5

Method: Data on drugs that patient had received when patient admitted in hospital were collected. Depression statuses of patients were defined by Geriatric Depression scale more than 5 of 15 items. Logistic regression analysis was performed to investigate the correlation between polypharmacy and depression.

Results: Non polypharmacy patient showed slightly more depressing than polypharmacy patient. However, there is no significant difference of depression status between non polypharmacy and polypharmacy patient ( Mean ± SD of GDS 17.18 ± 7.83 vs 16.08 ± 9.10, p = 0.348 ). GDS>5 suggested depression was found in 90.36% patients and didn’t correlate with polypharmacy (odds ratio 0.367, 95% CI 0.43-3.17, Spearman correlation p = 0.351).

Conclusion: Polypharmacy isn’t associated with depression status in elderly patient who was admitted in RSSA

Keyword: Geriatric, Polypharmacy, Depression, Hospitalized patient

* Resident of Internal Medicine Department

** Internist, Geriatric Department Medical Faculty Brawijaya University
SPSS ANALYSIS

Logistic Regression

Block 0: Beginning Block

Block 1: Method = Enter

Interactive Graph

Kruskal-Wallis Test

Oneway

Crosstabs

 

 

Kasus Gastroenterologi

Standard

RESPONSI KASUS GASTROENTEROLOGI

SIROSIS HEPATIS

Oleh:

Ahmad Nur Aulia 0610710005

Dewi Sri Wulandari 0610710031

Ervan Leo Prasetyarto 0610710043

Nurshafika Bt Abu Bakar0610714020

Navkiran Singh Gill 0710714029

Pembimbing :

dr. Bogi Pratomo, SpPD-KGEH

LABORATORIUM ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM Dr. SAIFUL ANWAR

MALANG

2011

BAB 1

PENDAHULUAN

Di negara maju, sirosis hati merupakan penyebab kematian terbesar ketiga pada pasien yang berusia 45 – 46 tahun (setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker). Diseluruh dunia sirosis menempati urutan ke tujuh penyebab kematian. Sekitar 25.000 orang meninggal setiap tahun akibat penyakit ini. Sirosis hati merupakan penyakit hati yang sering ditemukan dalam ruang perawatan Bagian Penyakit Dalam. Perawatan di Rumah Sakit sebagian besar kasus terutama ditujukan untuk mengatasi berbagai penyakit yang ditimbulkan seperti perdarahan saluran cerna bagian atas, koma peptikum, hepatorenal sindrom, dan asites, Spontaneous bacterial peritonitis serta Hepatosellular carsinoma (Fauci, et al., 2011).

Istilah Sirosis hati diberikan oleh Laence tahun 1819, yang berasal dari kata Khirros

yang berarti kuning orange (orange yellow), karena perubahan warna pada nodulnodul yang terbentuk. Pengertian sirosis hati dapat dikatakan sebagai berikut yaitu suatu keadaan disorganisassi yang difuse dari struktur hati yang normal akibat nodul regeneratif yang dikelilingi jaringan mengalami fibrosis. Secara lengkap Sirosis hati adalah suatu penyakit dimana sirkulasi mikro, anatomi pembuluh darah besar dan seluruh sitem arsitektur hati mengalami perubahan menjadi tidak teratur dan terjadi penambahan jaringan ikat (fibrosis) disekitar parenkim hati yang mengalami regenerasi (Fauci, et al., 2011).

Pembentukan jaringan ikat saja tanpa pembentukan nodul seperti pada payah jantung, obstruksi saluran empedu juga pembentukan nodul saja tanpa pembentukan jaringan ikat seperti pada sindroma Felty dan transformasi nodular parsial bukanlah suatu sirosis hati. Biasanya dimulai dengan adanya proses peradangan, nekrosis sel hati yang luas, pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Distorsi arsitekstur hati akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro menjadi tidak teratur akibat perubahan jaringan ikat dan nodul tersebut (Fauci, et al., 2011).

Penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada kaum laki-laki jika dibandingkan dengan kaum wanita sekita 1,6 : 1 dengan umur rata-rata terbanyak antara golongan umur 30 – 59 tahun dengan puncaknya sekitar 40 – 49 tahun. Manakala di negara Barat, angka kejadian sirosis hati dari hasil autopsy sekitar 2.4% (Fauci, et al., 2011).

Penyebab sirosis hati dapat beragam. Selain disebabkan oleh virus hepatitis B ataupun C, bisa juga diaakibatkan oleh konsumsi alkohol berlebihan, berbagai macam penyakit metabolik, adanya gangguan immunologis dan sebagainya. Sirosis pasca nekrosis pula adalah istilah morfologik yang mengacu pada stadium cedera hati kronik tahap lanjut oleh sebab spesifik dan kriptogenik. Bukti epidemiologi dan serologi mengishtiharkan bahwa hepatitis virus merupakan faktor pendahulu. Penyebab sirosis lainnya adalah skistomiasis, ttoksoplasmosis, defisiensi alfa 1 antitripsin, sindroma fankoni, galaktosemia, obat-obatan dan bahan toksin seperti arsenikal, isoniazid, metotreksat, metildopa, kontrasepsi oral, juga penyebab lain berupa penyakit usus inflamasi kronis, fibrosis kistik dan sarkoidosis (Fauci, et al., 2011).`

Tujuan dari pembuatan responsi ini adalah memberikan suatu informasi baru tentang epidemiologi, perjalanan penyakit, diagnosis,dan terapi yang dapat diberikan pada pasien dengan sirosis hati. Responsi ini akan sangat berguna terutama kepada mahasiswa kedokteran karena dapat memberikan pemahaman yang lebih mendalam tentang sirosis hati. Di samping itu, responsi ini juga bertujuan membandingkan kesesuaian diagnosis, terapi, dan prognosis pada pasien dengan sirosis hati antara sumber-sumber ilmiah yang ada dengan kenyataan pada pasien (Fauci, et al., 2011).

BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : S

Usia : 60 Tahun

Jenis kelamin : Pria

Alamat : Malang

Pekerjaan : Tukang Batu

Pendidikan : SD

Status : Menikah

Suku : Jawa

Agama : Islam

MRS : 5 September 2011

N0. Reg : 1099xxx

2.2 Anamnesis

Keluhan Utama : nyeri perut kanan atas

Deskripsi :

Pasien datang ke UGD pada tanggal 5 September 2011 dengan keluhan nyeri perut kanan atas. Nyeri tersebut bersifat hilang timbul, tidak menjalar ke bagian tubuh yang lain serta tidak berkurang walau istirahat. Nyeri tersebut dirasai 1 bulan yang lalu serta bersifat tumpul. Selain itu pasien juga mengeluh mual yang sering tanpa disertai muntah sejak 1 bulan yang lalu.

Disebabkan mual, nafsu makan menuruyn sehingga 1 bulan ini pasien hanya makan 1 kali sehari. Selain itu pasien juga mengeluh BAK yang terlihat seperti warna the. 1 bulan yang lalu, walaupun sering minum air yang banyak. (10 gelas aqua/ hari), namun sering bangun malam uintuk kencing serta mengalamai masalah untuk mengontrol kencingnya sehingga akan kencing sebelum sampai ke kamar mandi. 1 bulan terakhir, pasien mengatakan BAB warna hijau kekuningan kira-kira 1-2 kali/ hari. Tetapi sejak MRS ini, BAB menjadi coklat kehitaman dan sering cair, berbau.

Riwayat pengobatan ke mantri dan telah diberikan suntikan tetapi tidak sembuh dan keluhan masih menetap. Pasien tidak pernah mengalami keadaan seperti ini sebelumnya. 2 bulan yang lalu pasien sempat merasa gatal-gatal di kulit dan diberi pengobatan tetapi tidak tahu obat apa. Ibu pasien pernah menderita perut membesar tetapi tidak tahu secara rinci tentang penyakitnya itu.

Pasien juga mengeluh nyeri ketika menelan tetapi hanya kadang-kadang terasa kaku didaerah deltoid dextra dan sinistra.

Kaki pasien sering bengkak tetapi hilang setelah 1 hari, kemudian timbul lagi. Riwayat penyakit Hep B, Hep C tidak diketahui.

Riwayat Pribadi :

  • Alergi : tidak ada
  • Hobi : minum kopi bersama teman
  • Olahraga : jalan kaki 1 km tiap hari
  • Kebiasaan makan : nasi dan sayuran setiap hari, ikan/daging 3x sebulan
  • Merokok : (+) 1 pak sehari sejak umur 15 tahun, berhenti 1 bulan terakhir.

REVIEW OF SYSTEMS

Umum Lelah + Abdomen Nafsu makan Menurun
Penurunan BB + Anoreksia +
Demam + Mual +
Menggigil - Muntah -
Berkeringat - Perdarahan +
Kulit Rash - Melena +
Gatal + Nyeri +
Luka - Diare -
Hematom - Konstipasi -
Kepala dan Leher Sakit kepala + Buang air besar Hitam
Nyeri + Hemoroid -
Kaku leher - Hernia -
Trauma - Hepatitis ?
Mata Kacamata - Alat kelamin laki-laki Nyeri -
Gatal - Gatal -
Ikterus - Sekret -
Merah - Penyakit kelamin -
Nyeri - Ulkus -
Dipoplia - Ereksi N
Visus +
Telinga Pendengaran N
Infeksi + (2010)
Nyeri -
Tinitus -
Vertigo -
Hidung Sekret -
Kering - Ginjal dan Saluran Kencing Disuria -
Berdarah - Hematuria -
Nyeri - Inkontinensia +
Buntu - Nokturia 3x tiap malam
Berbau - Frekuensi 4-5x sehari
Halusinasi - Batu -
Bersin bersin - Infeksi -
Mulut dan Tenggorokan Nyeri + Hematologi Anemia +
Kering + Perdarahan -
Serak - Endokrin / Metabolik Diabetes -
Menelan Normal Perubahan BB Turun
Sakit menelan + Goiter -
Gigi Banyak yang sudah tanggal Toleransi temp N
Gusi N Asupan cairan N
Infeksi + (2006) Muskuloskeletal Trauma -
Pernapasan Batuk - Nyeri -
Riak - Kaku +

(bahu kanan/kiri)

Nyeri - Bengkak +
Mengi - Lemah +
Sesak nafas - Nyeri punggung -
Hemoptisis - Kram +
Pneumonia - Sistem Syaraf Sinkop -
Nyeri pleuritik - Kejang -
Tuberkulosis - Tremor -
Payudara Sekret - Nyeri -
Nyeri - Sensorik N
Benjolan - Tenaga Menurun
Perdarahan - Daya ingat N
Infeksi - Emosi Kecemasan +
Angina - Tidur Sulit
Jantung Sesak nafas - Depresi +
Ortopnea - Halusinasi -
PND - Vaskular Klaudikasio -
Edema + Flebitis -
Murmur - Ulkus -
Palpitasi - Arteritis -
Infark - Vena Varikose +

(vena kolateral)

Hipertensi -

2.3 Pemeriksaan Fisik

DESKRIPSI UMUM :

Kesan umum : sakit sedang

Gizi : kurang

BB : 50 kg

TB : 165 cm

IMT : 18,3 kg/m2

TANDA VITAL :

Kesadaran : GCS 456

Tekanan darah : 120/70 mm Hg

Nadi : 84 x/menit,reguler

Pernafasan : 18 x/menit reguler

Kulit
Inspeksi: pigmentasi, tekstur, turgor, rash, luka, infeksi, tumor, petekie, hematom, ekskoriasi, ikterus, kuku, rambut

Palpasi: nodul, atrofi, sklerosis

Tekstur kenyal, turgor normal, rash (-), hematom (-)
Kepala dan Leher
Inspeksi: Bentuk kepala, sikatrik, pembengkakan

Palpasi: Kelenjar limfe, pembengkakan, nyeri tekan, tiroid, trakea, pulsasi vena

Auskultasi: Bruit

Pemeriksaan: JVP, Kaku kuduk

Anemis +/+, icteric +/+,

JVP R+2 cm H2O

Telinga
Inspeksi: Serumen, infeksi, membran timpani, tophi

Palpasi: Mastoid, massa

Tidak ditemukan kelainan
Hidung
Inspeksi: septum, mukosa, sekret, perdarahan, polip

Palpasi: nyeri

NGT: hematemesis
Rongga Mulut dan Tenggorok
Inspeksi: pigmentasi, leukoplakia, ulkus, tumor, gusi, gigi, lidah, faring, tonsil

Palpasi: Nyeri, tumor, kelenjar ludah

Mukosa bibir kering
Mata
Inspeksi: Ptosis, sklera, ikterus, pucat, kornea, arkus, merah, infeksi, air mata, tumor, perdarahan, pupil (kanan dan kiri), lapangan pandang

Palpasi: tonometri

Fundoskopi

Konjungtiva anemic +/+. Sklera ikterik+/+

Pupil isokor, ⍉ 3/3 mm

Tidak dievaluasi

Tidak dievaluasi

Toraks
Inspeksi: simetri, gerakan, respirasi, irama, payudara, tumor

Palpasi: Stem fremitus

Perkusi: resonansi

Auskultasi: suara nafas, rales, ronki, wheezing, bronkofoni, pectoryloquy

I : Simetris, D=S,regular

P : SF D = S

P : S S

S S

D D

A : V V Rh : – – Wh: – -

V V – – – -

V V – – – -

Jantung
Inspeksi: iktus

Palpasi: iktus, thrill

Perkusi: batas kiri, batas kanan, pinggang jantung

Auskultasi: denyut jantung (frekuensi, irama) S1, S2, S3, S4, gallop, murmur, efection click, friction rub

I : ictus invisible

P : ictus palpable at MCL S ICS V

P : RHM ~ SL D

LHM ~ ictus

A : S1 dan S2 single, murmur (-),

Abdomen
Inspeks i: kontur, striae, sikatrik, vena, caput medusae, hernia

Palpasi : nyeri, defans/rigiditas, massa, hernia, hati, limpa, ginjal

Perkusi : resonansi, shifting dullness, undulasi

Auskultas i: peristaltik usus, bruit, rub

Convex, vena kolateral (+)

RUQ pain (+)

Liver span 14 cm, Traube space dullness

Shifting dullness (+)

Punksi ascites hemoragik, rivalta (+)

Punggung
Inspeksi: postur, mobilitas, skoliosis, kifosis, lordosis

Palpasi: nyeri, gybus, tumor

Tidak ditemukan kelainan
Extremitas
Inspeksi: gerak sendi, pembengkakan, merah, deformitas, simetri, edema, sianosis, pucat, ulkus, varises, kuku

Palpasi: panas, nyeri, massa, edema, denyut nadi perifer

Anemis +/+

+/+

Alat Kelamin
Laki-laki: sirkumsisi, rash, ulkus, secret, massa, nyeri Tidak ditemukan kelainan
Rektum
Hemoroid, fisura, kondiloma, darah, sfingter ani, massa, prostat Hemoroid (-), melena (+)
Neurologi
Berdiri, gaya jalan, tremor, koordinasi, kelemahan, flaksid, spatik, paralisis, fasikulasi, saraf kranial, reflek fisiologis, reflek patologis Tidak ditemukan kelainan
Bicara
Disartria, apraksia, afasia Tidak ditemukan kelainan

2.4 Pemeriksaan Penunjang (6 September 2011)

Darah Lengkap

Leukosit : 14.700

Hb : 9,6

MCV : 91

MCH : 91,7

Hct : 27,7%

Trombosit : 229.000

Kimia Darah

GDA : 103

Ureum : 73,4

Creatinin : 2,01

SGOT : 394

SGPT : 177

Albumin : 2,51

Bilirubin total : 2,73

Bilirubin direk : 0,97

Bilirubin indirek : 1,76

Serum Elektrolit

Natrium : 134

Kalium : 6,5

Klorida : 104

Faal Hemostasis

PPT : 16,9 (12,1)

APTT : 30,0 (29,2)

Analisis gas darah (O2 8 lpm NRBM)

pH : 7,372

pCO2 : 27,9

pO2 : 101,4

HCO3 : 18,3

O2 saturation : 97,7

Base Excess : -9,4

Kesimpulan : asidosis metabolic compensated

Urine Lengkap

Warna / keadaan : kuning jernih

SG/BJ : 1.020

PH : 6

Lekosit : 1+

Nitrit : -

Protein / Alb : -

Glucose : -

Keton : -

Urobilinogen : -

Bilirubin : -

Eritrosit : 5+

Mikroskopik Sedimen

10 x epitel : (+)

- Silinder : -

- Hialin : -

- Granuler : -

- Lekosit : -

- Eritrosit : -

- Lain-lain : -

40 x eritrosit : >100 lpb

- Lekosit : + (4-6) lpb

- Kristal : -

- Bakteri : +

Elektrokardiografi

Sinus tachycardi, heart rate 107 bpm

Frontal Axis : Normal

Horisontal Axis : Normal

PR interval : 0.12”

QRS complex : 0.08”

QT interval : 0.32”

Kesimpulan :sinus tachycardi, heart rate 107 bpm

Foto thoraks

Posisi AP, asimetris.

Trachea di tengah

Soft tissue dan tulang normal

Sudut phrenico-costalis dextra dan sinistra tajam

Hemidiaphragma dextra terangkat, dan hemidiaphragma sinistra dome shape

Paru : peningkatan broncho vascular pattern

Cor : lokasi, bentuk, ukuran normal, CTR: <50%

Kesimpulan: Normal Chest X-ray

USG abdomen

Sirosis hepatis dengan massa pada lobus kanan hepar susp hcc

Ascites

2.5 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

SUMMARY OF DATABASE PHYSICAL EXAMINATION LABORATORY FINDING
Tn. S/ 60 tahun/ R.24B

Keluhan Utama : nyeri perut kanan atas

Pasien mengeluh nyeri perut sejak 1 bulan yang lalu, terutama perut kanan atas. Kemudian pasien berobat ke bidan dan mendapat obat suntikan namun nyeri perut tidak berkurang.

Pasien juga mengeluh mual sejak 1 bulan yang lalu sehingga nafsu makannya berkurang dan berat badannya menurun.

Pasien mengalami demam dan menggigil sejak 1 bulan yang lalu.

Pasien mengalami berak hitam sebanyak 1 kali saat MRS di RSSA.

Pasien mengeluh kencingnya berwarna seperti the sejak 1 bulan yang lalu. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami hal yang sama.

Riwayat penyakit liver (-)

Riwayat transfusi darah (-).

Kesan umum : tampak sakit sedang

Gizi : kurang

Berat badan : 50 kg

Tinggi badan : 165 cm

BMI : 18,3 kg/m2 (underweight)

GCS : 456

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 84 x / menit, reguler

Repiratory rate: 18 x / menit

Temperatur axilla : 37°C

Kepala / Leher :

konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+, pupil isokor 3mm / 3mm

pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)

JVP R+2 cm H2O 30 0

Thorax :

Jantung

Inspeksi : Ictus invisible

Palpasi : Ictus palpable pada ICS V MCL (S)

Perkusi : Batas kiri jantung (LHM) = ictus

Batas kanan jantung (RHM) = sternal line (D)

Auskultasi : S1S2 single, murmur (-)

Paru

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Stem fremitus D = S

Perkusi : s s

s s

d d

Aus : v v Rh – – Wh – -

v v – – – -

v v – – – -

Abdomen :

Inspeksi : convex, vena kolateral (+)

Palpasi : RUQ pain (+)

Perkusi : Traube’s space dullness, liver span 14 cm, shifting dullness (+)

Auskultasi : Bising usus sde

Punksi ascites: hemoragik, rivalta (+)

Extremitas :

Pembengkakan pada ekstremitas (-), edema (-), pucat (+), panas (-), nyeri (-), krepitasi (-), kaku sendi (-), ulkus (-), kuku lengkap (+), denyut nadi perifer (+), varises (-).

edema – -

- -

Anemis + +

+ +

Leukosit : 14700 /mm3

Hemoglobin : 9,6 g/dl

MCV: 91

MCH: 91,7

Hematokrit : 27,7 %

Trombosit : 229.000/mm3

GDA : 103 g/dl

Ureum : 73,4 mg/dl

Creatinin: 2,01 mg/dl

SGOT : 394 U/L

SGPT : 177 U/L

Albumin : 2,51 mg/dl

PPT: 16,9 detik (12,1 detik)

APTT: 30 detik (29,2 detik)

Bilirubin total : 2,73

Bilirubin direk : 0,97

Bilirubin indirek: 1,76

Natrium : 134

Kalium : 6,5

Klorida : 104

Urinalisis

SG / BJ : 1,020

pH : 6,0

Leukosit : +

Nitrit : -

Protein / albumin :-

Glucose : -

Keton : -

Urobilinogen : -

Bilirubin : -

Eritrosit : 5+

10 x Epitel : +

Silinder -/ lpk

Hyaline – /lpk

Granuler – / lpk

Leukosit – / lpk

40 x Eritrosit >100 / lpb

Leukosit 4-6 / lpb

Kristal : -

Bakteri +

USG abdomen

Sirosis hepatis dengan massa pada lobus kanan hepar susp hcc

Ascites

 

CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL DIAGNOSE PLANNING DIAGNOSE PLANNING THERAPY PLANNING MONITORING
Tn. S/60 tahun

Anamnesis:

Melena

Nausea

Pemeriksaan fisik:

NGT: Hematemesis

Anemis

Laboratorium:

Hb 9,6

1. Hematemesis melena 1.1 Ruptur varises esophagus

1.2 PUD

Endoscopy • IVFD NS 0,9% 20 tpm

• Puasa

• NGTèGC/8hà3x (-) àmulai diet cair 6x200cc (1cc=1kcal)

• Inj. Metoclopramide 3x10mg (iv)

• Inj. Omeprazole 80 mg IV à drip Omeprazole 8 mg/jam

• Inj. Transexamic acid 3×500 mg (iv)

• Lactulosa 3x30cc (po)

• Sucralfat 3xC1 (po)

• Kanamycin 4x500mg

Subjektif

Perdarahan

Tn. S/60 tahun

Anamnesis:

Nyeri perut

Nausea

Pemeriksaan fisik:

Anemis

Ikterik

NGT: hematemesis

Liver span 14 cm

Traube space dullness

Ascites

Vena kolateral

Laboratorium:

Lekosit 14700

Alb 2,51

Bil T/D/I 2,73/0,97/1,76

USG abdomen:

Sirosis hepatis dengan massa pada lobus kanan hepar susp hcc

2. Ascites 2.1 Hipertensi portal

2.1.1 Sirosis hepatis

2.2 Hipoalbuminemia

2.2.1 Sirosis hepatis

2.2.2 Low intake

ascites analiysis,

culture and sensitivity ascites fluid

- Diet TKTP 1700 kcal/hari, protein 1,2 gram/kgBB/hari, rendah garam <2 gram/hari, ekstra CPT

- Inj. Furosemide 40-0-0 mg (iv)

- Po spironolakton 100-0-0 mg

- Po propanolol 2 x 20 mg

- Parasintesis

Subjective

Vital sign

Ascites

Tn. S/60 tahun

Anamnesis:

Nyeri perut

Demam dan menggigil

Pemeriksaan fisik:

Ascites

RUQ pain (+)

Laboratorium:

Lekosit 14700

3. SBP 3.1 Due to no. 2 ascites analiysis,

culture and sensitivity ascites fluid

Inj cefotaxim 3×1 g Subjective

BP

HR

RR

Tn. S/60tahun

Anamnesis:

Melena

Nausea

Pemeriksaan fisik:

Anemis

Ikterik

NGT: hematemesis

Liver span 14 cm

Traube space dullness

Ascites

Vena kolateral

Laboratorium:

Hb : 9,6

MCV : 91

MCH : 91,7

Hct : 27,7%

Alb 2,51

Bil T/D/I 2,73/0,97/1,76

USG abdomen:

Sirosis hepatis dengan massa pada lobus kanan hepar susp hcc

4. Hepatomegali + ikterik 4.1 Sirosis hepatis degenerasi maligna

4.1.1 post nekrotik hepatitis B

4.1.2 post nekrotik hepatitis C

4.2 HCC

Liver biopsi, HbsAg, anti HCV, AFP, albumin/globulin - IVFD NS 0.9% 20 tpm

- Diet TKTP 1700 kcal/hari, protein 1,2 gram/kgBB/hari, rendah garam <2 gram/hari, ekstra CPT

-

Subjective

Ascites

Vital sign

Tn. S/60 tahun

Ureum= 73.4

Creatinin= 2.01

Urinalisis:

Eritrosit >100

Leukosit 4-6

Urine production 500cc/9 jam

5. Renal azotemia 5.1 hepatorenal syndrome Treat underlying disease Subjective

ureum,creatinin

BAB 3

PEMBAHASAN

3.1 Definisi

Sirosis mewakili gambaran histologis akhir yang biasa terjadi pada berbagai jalur penyakit kronis hepar.Laennec pertama kali memperkenalkan sebutan sirosis pada tahun 1826.Hal ini diturunkan dari bahasa Yunani scirrhus dan biasa digunakan untuk mengungkapkan perumpamaan permukaan jeruk yang tampak pada saat otopsi.

Berbagai bentuk dari jejas hepar ditandai dengan fibrosis.Fibrosis didefinisikan sebagai keadaan berlebihnya deposit dari komponen matriks ekstra seluler (cth, kolagen, glikoprotein, proteoglikan) di dalam hepar.Respon jejas seperti ini memiliki potensi untuk kembali. Sebagai kontrasnya, pada kebanyakan pasien, sirosis bukanlah proses yang bisa kembali (irreversible).

Sirosis didefinisikan secara histologis sebagai proses difus pada hepar yang dikarakterisasi oleh fibrosis dan perubahan arsitektur hepar normal menjadi abnormal nodul secara struktural. Perkembangan jejas hepar menjadi sirosis dapat terjadi dalam minggu hingga tahunan.Tentunya, pasien dengan hepatitis C dapat memiliki hepatitis kronis selama 40 tahun sebelum berubah menjadi sirosis.

Seringkali terjadi korelasi yang buruk antara penemuan histologis dan gambaran klinis. Beberapa pasien dengan sirosis dapat tidak memiliki gejala sama sekali dan memiliki harapan hidup yang normal. Sedangkan, individu lainnya memiliki serangkaian gejala yang paling berat dari stadium akhir penyakit hepar serta memiliki harapan hidup yang terbatas. Tanda dan gejala yang biasa muncul dapat berasal dari turunnya fungsi sintetis hepar (cth, koagulopati ), atau portal hipertension ( cth, perdarahan variseas ).

3.2 Epidemiologi

Penyakit hepar kronis dan siroris mengakibatkan 35.000 kematian setiap tahunnya di Amerika Serikat.Sirosis adalah penyebab kematian ke-9 di Amerika dan bertanggung jawab atas 1,2% dari kematian di seluruh Amerika Serikat. Banyak meninggal pada usia dekade ke-5 atau ke-6 dalam hidupnya. Setiap tahunnya, terjadi 2000 kematian tambahan diakibatkan oleh kegagalan hepar fulminan (FHF). FHF dapat disebabkan oleh hepatitis viral (cth, hepatitis A dan B , obat (cth, acetaminophen), racun (cth, Amanita phalloides, jamur kuping kuning mematikan), hepatitis autoimun, penyakit wilson, dan berbagai etiologi lainnya yang jarang terjadi. Penyebab kriptogenik bertanggung jawab atas satu per tiga penyebab fulminan.Pasien dengan sindroma FHF memiliki angka kematian hingga 50 – 80% kecuali mereka terselamatkan dengan transplantasi hepar.

3.3 Etiologi

Penyakit alkoholik hepar suatu ketika dipertimbangkan sebagai penyebab dominan dari siroris hepatik di Amerika Serikat.Hepatitis C telah menjadi bagian yang penting dari penyebab utama secara nasional untuk hepatitis kronis dan sirosis.

Banyak kasus dari sirosis kriptogenik muncul sebagai akibat dari penyakit perlemakan hepar non alkoholik (NAFLD). Ketika kasus dari sirosis kriptogenik diulasm banyak pasien baik satu atau lebih memiliki faktor resiko untuk NAFLD : obesitas, diabetes, dan hipertrigliseridemia. Hal tersebut dipostulasi bahwa steatosis dapat berkurnag pada beberapa pasien sebagai mana fibrosis hepar berlanjut, nemun terdapat kesulitan untuk menegakkan NAFLD secara histologis.

NAFLD dimiliki satu per tiga orang Amerika.Sekitar 2 – 3% dari orang amerikamemiliki Non-Alkoholik Steatohepatitis (NASH), dimana timbunan lemak terdapat pada hepatosis yang dikomplikasi dengan inflamasi dan fibrosis. Diperkirakan 10% pasien dengan NASH akan berkembang menjadi sirosis. NAFLD dan NASH diantisipasi sebagai pengaruh yang besar kepada kesehatan masyarakat Amerika Serikat di masa mendatang.

Penyebab tersering dari sirosis di Amerika Serikat :

  1. Hepatitis C (26%)
  2. Penyakit Alkohol hepar ( 21%)
  3. Hepatitis C ditambah penyakit alkohol hepar (15%)

4. Penyebab kriptogenik (18%) ( kebanyakan kasus disebabkan oleh NAFLD)

5. Hepatitis B, dengan kejadian yang bersamaan dengan Hepatitis D (15%)

6. Lainnya (5%) (Hepatitis autoimun [cth, SLE], Sirosis primer bilier, sirosis bilier sekunder [ berkaitan dengan
obstruksi ekstra hepatik kronis], Primary sclerosis cholangitis, hemochromatosis, wilson disease, alpha-1 antitrypsin deficiency, Granulomatous disease [cth, sarcoidosis], Type IV glycogen storage disease, Drug induced liver disease [cth, methotrexate, alpha methyldopa, amiodarone], venous outflow obstruction [cth, Budd-Chiari syndrome, veno occlusive disease], Chronic right-sided heart failure, tricuspid regurgitation.

3.4 Patofisiologi dari fibrosis hepatik

Perkembangan fibrosis hepatik terefleksikan dari perubahan kesetimbangan proses produksi dan degradasi matriks ekstraseluler. Matriks ekstraseluler, bagian yang normalnya berada di luar dari hepatosit, terbentuk dari kolagen (khususnya tipe III, V, dan I), glikoprotein, dan proteoglikan.Sel stelat, terletak di perisinusoid, penting untuk produksi dari matriks ekstra seluler.Stelata sel, dahulu dikenal sebagai sel ito, liposit, atau sel perisinusoidal, dapat teraktifasi menjadi sel pembentuk kolagen oleh berbagai faktor parakrin.Faktor-faktor tersebut dapat dilepaskan oleh hepatosit, sel kupfer, dan endothel sinusoid mengikuti terjadinya jejas hepar.Sebagai contoh, peningkatan kadarr sitokin pembentuk faktor pertumbuhan beta-1 (TGF-beta1) diamati pada pasien dengan hepatitis C kronis dan mereka dengan sirosis.TGF-beta 1, pada gilirannya, merangsang aktifasi sel stellata untuk memproduksi kolagen tipe I.

Peningkatan deposit kolagen pada ruang disse (ruang antara hepatosit dan sinusoid) dan pengurangan dari ukuran fenestrae endothelial berakibat kepada kapilarisase sinusoid.Sel stellata yang teraktifasi juga memiliki perangkat kontraktil.Kedua proses, baik kapilarisasi dan konstriksi dari sinusoid oleh sel stellata memiliki peran terhadap perkembangan hipertensi porta.

Strategi pengobatan di masa mendatang untuk mencegah fibrosis kemungkinan dengan mengurangi peradangan hepar, menghambat aktifasi sel stellata, menghambat aktifitas fibrogenik dari sel stellata, dan merangsang degradasi matriks.

3.5 Hipertensi Portal

3.5.1 Penyebab

Hepar normal memiliki kemampuan untuk mengakomodasi perubahan yang besar pada aliran darah portal tanpa membuat perubahan besar pada tekanan portal. Hipertensi portal adalah akibat dari proses kombinasi antara peningkatan aliran vena portal dan peningkatan tahanan aliran portal.

Pasien dengan sirosis menunjukkan peningkatan aliran arteri sphlancnic, disebabkan, peningkatan aliran vena sphlancnic kepada hepar.Peningkatan aliran arteri splanchnic dapat dijelaskan sebagian oleh penurunan resistensi vaskular perifer dan peningkatan keluaran kardiak pada pasien dengan sirosis.Nitrit oksida muncul sebagai faktor pendorong utama untuk fenomena ini.Leih jauh lagi, terdapat bukti vasodilatasi dari splancnic.Vasodilator penting bagi splancnic termasuk glucagon, for splanchnic vasodilatation exists. Putative splanchnic vasodilators include glucagon, vasoactive intestinal peptide, substance P, prostacyclin, bile acids, tumor necrosis factor alpha (TNF-alpha) dan nitric oxide.

Peningkatan resistensi sepanjang daerah vaskuler sinusoid dari hepar disebabkan oleh faktor statis dan faktor dinamis.Dua per tiga dari resistensi hepatik vaskuler resisten dijelaskan dengan perubahan statis pada arsitektural hepar.Perubahan tersebut mencakup pembentukan nodul regeneratif dan produksi kolagen oleh sel stellata teraktifasi. Kolagen, pada gilirannya, akan dideposit pada daerah rongga disse.

Faktor dinamis mempengaruhi satu per tiga resistensi vaskuler intra hepatik.Sel stellata berpengaruh sebagai sel kontraktilitas untuk menggabungkan sel endothel hepar.Nitrit oksida yang diproduksi oleh sel endothel, pada gilirannya, mengontrol derajat relatif dari vasodilatasi atau vasokonstriksi sinusoid hepar. (Kontras dengan sirkulasi perifer dimana terdapat tingginya kadar NO yang bersirkulasi pada sirosis). Peningkatan kadar lokal dari bahan kimia vasokonstriktor, seperti endothelin, dapat pula berkontribusi untuk vasokonstriksi sinusoidal.

Hipertensi portal pada sirosis disebabkan oleh adanya gangguan pada sinusoid hepatik.Meskipun, hipertensi portal juga dapat ditemukan pada kondisi non-sirosis.Penyebab pre-hepatik termasuk trombosis vena splancnic.Kondisi ini biasanya terkait dengan kondisi hiperkoagulasi pada keganasan (cth, kanker pankreas).

Penyebab intrahepatik dari hipertensi portal dibagi ke dalam kondisi pre-sinusoid, sinusoidm dan pasca-sinusoid.

Bentukan klasik dari penyakit pra sinusoidal adalah disebabkan oleh penimbunan oosit schistosoma di vena porta pre sinusoid, dengan perkembangan selanjutnya yang mengakibatkan granulomata dan fibrosis portal.Schistosoma adalah penyebab nonsirosis yang paling sering menyebabkan perdarahan varises di seluruh dunia. Infeksi schistosoma mansoni dijelaskan di puertorico, amerika tengah dam selata, timur tengah, dan afrika. Schistosoma japonicum ditemukan pada daerah jauh di timur.Schistosoma hematobium, ditemukan di timur tengah dan afrika, dapat menyebabkan fibrosis prota namun gejala yang lebih sering muncul ialah deposit telur pada saluran kemih.

Penyebab klasik sinusoid dari hipertensi porta adalah sirosis.

Kondisi klasik pasca sinusoid adalah sebuah keadaan yang dikenal sebagai penyakit vena – oklusif. Kerusakan dari vena hepatik terminal dapat diakibatkan oleh konsumsi alkaloid pyrrolizidine pada teh Comfrey atau teh jamaican brush serta mengikuti kemoterapi dengan dosis tinggi yang mendahului sebelum dilakukannya transplantasi sum-sum tulang.

Penyebab pasca hepatik dari hipertensi porta dapat mencakup gagal jantung kanan kronis dan trikuspid regurgitasi serta lesi obstruktif dari vena hepatika dan vena cava inferior.Kondisi seperti ini, dan gejala yang mereka timbulkan, dinamakan sebagai sindroma Budd-Chiari.Kondisi predisposisi termasuk kondisi hiperkoagulasi, invasi tumor kepada vena hepatik atau vena cava inferior, dan obstruksi membran dari inferior vena cava. Jaringan vena cava inferior diobservasi kebanyakan pada daerah asia selatan denan timur dan dipostulasikan disebabkan oleh faktor nutrisi.

3.5.2 Konsekuensi dari hipertensi porta

Gradien tekanan vena hepar (HVPG) didefinisikan sebagai perbedaan tekanan antara vena porta dan vena cava inferior.Sehingga, HVPG setara dengan nilai WHVP dikurangi nilai FHVP (cth, HVPG = WHVP – FHVP).HVPG normal didefinisikan sebagai 3 – 6 mmHg.Hipertensi porta didefinisikan sebagai peningkatan menetap dari tekanan porta di atas normal.Sebuah HVPG bernilai 8 mmHg dipercaya sebagai batasan atas dimana ascites berpotensial dapat terjadi.Sebuah HVPG dari 12 mmHg adalah batasan untuk pembentukan varises.Tekanan porta tinggi dapat menjadi predisposisi dalam perdarahan variseal.

3.6 Ascites

Ascites diartikan sebagai akumulasi berlebih dari cairan dalam rongga peritoneum dan dapat terjadi sebagai akibat komplikasi dari penyakit hepar maupun non-hepar.Ke4mpat penyebab utama dari ascites adalah sirosis, keganasan, penyakit jantung kongestif, dan peritonitis tuberkulosis.

Dahulu, ascites diklasifikan sebagai transudat atau sebuah eksudat. Pada ascites transudat, cairan dikatakan melewati kapsula hepar dikarenakan ketidak seimbangan gaya starling. Pada umumnya, protein ascites kurang dari 2.5 g/dl.Penyebab klasik dari ascites transudat ialah hipertensi porta sekunder oleh karena sirosis dan penyakit jantung kongestif.

Pada ascites eksudat, cairan dikatakan terbentuk oleh sebuah peradangan atau keganasan pada peritoneum.Pada umumnyam protein ascites lebih tinggi dari 2.5 g/dl.Contohnya pada carcinomatosis dan peritonitis tuberkulosa.

Pembagian sebab ascites ke dalam peritoneal atau non-peritoneal akan sangat berguna. Gradien albumin serum-ascites (SAAG) telah menjadi hal yang biasa dalam penggunaannya secara klinis untuk membedakan kondisi tersebut.Penyakit non-peritoneal memproduksi ascites dengan SAAG lebih dari 1.1 g/dl (lihat tabel 1).

Ascites chylous, disebabkan oleh sumbatan duktus thorasikus atau chyli sisterna, sering kali dikarenakan oleh keganasan (cth, limfoma) namun secara jarang dapat diamati pada keadaan pasca operatif dan mengikuti setelah jejas radiasi.Ascites chylous dapat pula diamati pada keadaan sirosis. Konsentrasi trigliserida ascites lebih dari 110 mg/dl. Sebagai tambahan, trigliserida ascites lebih tinggi daripada yang didapatkan di dalam plasma.Pasien harus melakukan diet rendah lemak, dimana disuplementasi dengan rantai-sedang trigliserida.Penatalaksanaan dengan diuretik dan sejumlah besar paracentesis kemungkinan diperlukan.Penyakit peritoneal memproduksi ascites dengan SAAG kurang dari 1.1 g/dl (lihat tabel 1 dan 2).

Tabel 1. Penyebab Non-peritoneal Ascites

Penyebab Non-Peritoneal Ascites Contoh
Hipertensi porta intrahepatik Sirosis, Kegagalan hepar fulminan, penyakit sumbatan vena
Hipertensi porta ekstrahepatik Sindroma Budd Chiari, Penyakit Janting Kongestif
Hipoalbuminemia Sindroma nefrotik, Malnutrisi enteropati kehilangan protein
Kelainan lainnya Miksedema, tumor ovarium, Ascites pancreatik, Ascites bilier
Chylous Sekunder o/k keganasan, trauma, hipertensi porta

Tabel 2. Penyebab Peritoneal Ascites

Penyebab Peritoneal Ascites Contoh
Ascites keganasan Mesothelioma peritoneal primer, karsinomatosis peritoneal sekunder
Peritonitis granulomatosis Peritonitis tuberkulosa, infeksi fungal dan parasit (cth Candida, histoplasma, cryptococcus, Schistosoma mansoni, Strongyloides, Entamoeba histolytica). Sarcoidosis, Benda Asing (cth, talk, katun, serat kayu, serat, barium)
Vaskulitis Systemic lupus erythematosus, Henoch-Schönlein purpura
Kelainan lainnya Eosinophilic gastroenteritis ,Whipple disease
Endometriosis

3.6.1 Peranan hipertensi porta pada pathogenesis ascites sirosis

Pembentukan ascites pada sirosis bergantung pada adanya gaya starling yang tidak diinginkan dalam sinusoid hepatik dan pada beberapa derajat disfungsi renal. Pasien dengan sirosis diamati peningkatan aliran limfe hepatik.

Protein cairan dan plasma berdifusi secara bebas melewati endothel sinusoid yang bersifat tinggi permeabilitasnya menuju rongga disse. Cairan pada rongga disse, pada gilirannya, memasuki kanal limfatik yang berjalan bersamaan dengan portal dan area vena sentral dari hepar.

Oleh karena gradien onkotik trans-sinusoid yang bernilai kurang lebih kosong, peningkatan tekanan sinusoid yang berkembang pada hipertensi porta meningkatkan jumlah cairan yang memasuki rongga disse.Ketika produksi limfe diamati pada hipertensi porta melebihi kemampuan chyli sisterna dan duktus thorasikus untuk membersihkan limfe, cairan menyebrangi interstitial hepar.Cairan dapat berekstravasasi melewati kapsul hepar menuju rongga peritoneal.

3.6.2 Peranan disfungsi ginjal pada patogenesis dari ascites sirosis

Pasien dengan sirosis mengalami retensi sodium, ekskresi air bebas yang terganggu, dam volume intravaskuler berlebih. Keanehanini dapat terjadi bahkan pada keadaan laju filtrasi glomerular yang normal. Kepada kondisi tertentu, hal ini disebabkan oleh karena peningkatan kadar renin dan aldosteron.

Hipotesis kondisi vasodilatasi perifer arteri menyatakan bahwa vasodiltasi arteri splancnic, yang dicetuskan oleh tingginya kadar NO, mengakibatkan kurangnya pengisian secara intravaskuler. Hal ini akan menyebabkan stimulasi sistem renin-angiotensisn dan sistem saraf simpatis dan pelepasan hormon antidiuretik. Hal ini akan diikuti retensi sodium dan cairan, dengan meningkatnya volume plasma dan aliran ascites menuju rongga peritoneum.

3.6.3 Sindroma Hepatorenal

Sindroma ini mewakili kondisi disfungsi renal yang terus beralnjut yang dapat diamati pada pasien dengan sirosis dan disebabkan oleh vasokonstriksi dari arteri besar dan kecil renalis serta terganggunya perfusi renal sebagai akibatnya.Sindroma tersebut dapat terwakili dengan ketidak seimbangan antara renal vasokonstriktor dan vasodilator.Kadar plasma sejumlah agen vasokonstrikto yang meningkat pada pasien sirosis termasuk angiotensin, hormon antidiuretik, dan norepinefrin.Perfusi renal terlindungi oleh vasodilator, termasuk prostaglandin E2 dan I2 serta faktor natriuretik atrial.Obat Anti Inflamasi Non-Steroid (NSAIDs) menghambat sintesis prostaglandin.Mereka dapat mempotensiasi vasokonstriksi renal, sehingga terjadi penurunan laju filtrasiglomerulus (GFR).Sehingga penggunaan NSAID adalah kontraindikasi pada pasien dengan dekompensasi sirosis.

Kebanyakan pasien dengan sindroma hepatorenal ditandai dengan sedikitnya perubahan pada histologis ginjal.Fungsi ginjal biasanya kembali ketika pasien dengan sirosis dan sindroma hepatorenal menjalani trnasplantasi hepar.Kenyataannya, sebuah ginjal yang didonasikan oleh pasien yang meninggal oleh sindroma hepatorenal, dapat berfungsi secara normal ketika ditransplantasikan pada penerimanya.

Perkembangan sindroma hepatorenal dapat secara perlahan (tipe 2) atau cepat (tipe 1). Tipe 1 seringkali disertai dengan penurunan fungsi hepar yang cepat.Hemodialisa menawarkan bantuan yang hanya bersifat sementara saja.Individu seperti ini hanya terselamatkan dengan cara transplantasi hepar.Perkecualian pada pasien ini dengan gagal hati fulminan atau hepatitis alkoholik parah yang dapat secara spontan pulih baik fungsi ginjal dan heparnya.Pada tipe 2 sindroma hepatorenal, pasien dapat stabil atau berkembang secara perlahan menjadi gangguan ginjal.Banyak dari pasien tersebut mengalami ascites yang resisten terhadap diuretik.

Sindorma hepatorenal terdiagnosa ketika bersihan creatinin (ClCr) kurang dari 40 mL/min atau ketika serum kreatinin lebih dari 1.5 mg/dL, volume urin kurang dari 500 mL/hari, dan sodium urin kurang dari 10 mEq/L. Osmolalitas urin lebih besar daripada osmolalitas plasma. Pada sindroma hepatorenal, disfungsi renal tidak dapat dijelaskan dengan penyakit ginjal yang telah ada sebelumnya, azotemia pre-renal, pemakaian diuretik, atau paparan terhadap zat nefrotoksin.Secara klinis, diagnosis dapat dicapai apabila tekanan vena sentral ditentukan normal atau bila tidak terdapat perbaikan fungsi renal yang terjadi setelah pemberian plasma expander per infus setidaknya 1.5 L.

Medikasi nefrotoksin, termasuk antibiotik aminoglikosida, harus dijauhi pada pasien dengan sirosis.Pasien fase awal sindroma hepatorenal dapat terselamatkan oleh ekspansi secara agresif volume intravaskuler dengan albumin dan fresh frozen plasma dan penghindaran pemakaian diuretik.Penggunaan dosis renal dopamin tidaklah efektif.

Sejumlah penelitian telah menggunakan sistemik vasokonstriktor sebagai usaha untuk membalik efek dari NO pada vasodilaasi arteri perifer.Di eropa, pemberian terlipresin secara intra vena (sebauh analog dari vasopressin, tidak tersedia di Amerika Serikat) dapat memeperbaiki disfungsi renal dari pasien dengan sindroma hepatorenal. Sebuah kombinasi dari midodrine ( alpha agonis per oral) octreotide peroral, dan infus albumin telah didemonstrasikandapat memperbaiki fungsi renal pada cohort kecil pada pasien dengan sindroma hepatorenal.

3.7 Manifestasi Klinis dari ascites

Ascites dapat ditegakkan dengan adanya beberapa temuan melalui pemeriksaan fisik, seperti distensi abdomen, pembengkakan daerah pinggang, shifting dullness, hasil yang positif dari puddle sign pada pasien dengan posisi siku-lutut. Gelombang cairan dapat ditemukan pada pasien yang memiliki ascites masif yang menegang. Meskipun, temuan pemeriksaan fisik lebih tidak sensitif dari melakukan USG,yang mana dapat mendeteksi ascites seminimal hinggga 30 mL cairan. Lebih jauh lagi, ultrasound dengan doppler dapat membantu patensi dari pembuluh darah hepar. Faktor yang terkait dengan perburukan ascites termasuk asupan cairan dan garam, keganasan, sumbatan vena (cth, sindroma Budd-Chiari), penyakit hepar progresif, dan spontaneous bacterial peritonitis (SBP).

3.7.1 Spontaneous Bacterial peritonitis

SBP ditemukan pada 15 – 26% pasien yang dirawat dengan ascites. Sindroma tersebut meningkat terutama pada pasien dengan ascites rendah protein (<1 /dL) mengandung kadar komplemen yang rendah, yang dihasilkan dari pengurangan aktifitas opsonisasi. SBP muncul sebagai sebab dari translokasi bakteri saluran pencernaan melewati dinding usus dan juga penyebaran secara hematogen.Kuman penyebab SBP terutama ialah Eschercia coli, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella species, dan kuman gram negatif enterik lainnya.

SBP klasik didiagnosa dengan adanya neutrositosis, dimana diartikan sebagai lebih dari 250 sel polimorfonuklear (PMN) per mm3 pada keadaan kultur ascites positif. Kultur negatif neutrositik ascites lebih sering ditemukan.Kondisi keduanya mewakili kondisi infeksi serius yang dapat membawa angka kematian hingga 20 – 30%.

Regimen terapi yang terutama sering dipergunakan untuk SBP ialah pemakaian 5-hari dari Cefotaxime dengan dosis 1 – 2g intravena setiap 8 jam.Alternatif lainnya termasuk ofloxacin per oral dan antibiotik intravena lainnya dengan aktifitas terhadap kuman enterik gram negatif. Banyak penulis menyarankan paracentesis ulangan setiap 48 – 72 jam untuk mendokumentasikan penurunanhitung PMN ascites kurang dari 250 sel/mm3 dan untuk memastikan efektifitas dari terapi.

Sekali SBP terjadi, pasien memiliki kesempatan 70% mengalami hal yang sama dalam 1 tahun. Terapi profilaksis antibiotik dapat mengurangi angka berulangnya SBP hingga 20%. Beberapa regimen digunakan sebagai profilaksis SBP termasuk norfloxacin per oral 400 mg setiap hari dan trimethoprim-sulfamethoxazole tablet dengan kekuatan ganda 5 hari per minggu.

Terapi dengan norfloxacin per 400 mg per oral dua kali per hari untuk 7 hari dapat menurunkan infeksi bakteri serius pada pasien dengan sirosis yang memiliki perdarahan pencernaan. Satu penelitian menyatakan bahwa insidensi 37% dari infeksi bakteri serius berkurang hingga 10% dengan pemberian norfloxacin. Lebih jauh lagi, hal ini dapat dijelaskan bahwa semua pasien dengan ascites rendah protein harus mendapatkan terapi profilaksis (cth, norfloxacin 400 mg/hari PO) pada saat MRS, oleh karena tingginya angka SBP yang didapat dari rumah sakit.

3.8 Komplikasi lainnya dari ascites masif

Pasien dengan ascites masif dapat mengalami rasa tidak nyaman pada perut, selera makan yang menurun dan asupan makanan per oral yang menurun. Peninggian diafragma dapat mengakibatkan gejala sesak. Efusi pleura dapat berasal cairan ascites dari jalur kanal diafragma.

Hernia umbilicus dan inguinal biasa didapatkan pada pasien dengan ascites sedang maupun masif. Penggunaan pengikat elastis abdominal dapat melindungi kulit dari protrusi hernia serta maserasi infeksi terhadap kulit. Paracentesis yang diambil secara teratur dapat membantu mencegah kondisis komplikasi berat ini. Hernia umbilical tidak harus dilakukan pembenahan elektif kecuali muncul gejala secara signifikan atau herniasinya tidak dapat dikurangi. Seperti pada operasi lainnya, seperti perdarahan intra-operatif, infeksi pasca operasi, dan kegagalan hepar, oleh karena induksi anasthesia yang menginduksi penurunan aliran hepar. Pembedahan segera diperlukan pada pasien yang hernianya terkomplikasi dengan inkarserasi usus.

3.9 Parasentesis dalam diagnosis ascites

Parasentesis penting dalam menentukan apakah ascites berasal dari proses hipertensi porta ataukah proses lainnya. Penelitian ascites dapat mengesampingkan infeksi dan keganasan. Paracentesis haris dilakukan pada semua pasien baik pada onest yang baru ataupun ascites yang memburuk. Paracentesis juga harus dilakukan ketika dicurigai SBP oleh karena adanya nyeri perut, demam, leukositosis, atau perburukan hepatik ensefalopati. Beberapa berpendapat bahwa parasentesis harus dilakukan pada semua pasien sirosis yang memiliki ascites pada saat rawat inap di rumah sakit, oleh karenanya besarnya kemungkinan SBP asimtomatis.

Tabel 3. Uji Ascites

Rutin Alternatif Khusus
Hitung Sel Glukosa (pemakaian minimal) Sitologi
Albumin Lactate dehydrogenase TB smear dan kultur
Kultur Pewarnaan Gram Trigliserida(untuk menyingkirkan ascites chylous)
Total protein   Bilirubin (untuk menyingkirkan kemungkinan rembesan bilirubin)
    Amylase (untuk menyingkirkan kebocoram duktus panreatikus ketika secara klinis dicurigai)

Cairan ascitic dengan sel PMN lebih dari 250 sel/mm3 berarti ascites neutrositik dan SBP. Banyak kasus dari cairan ascites dengan hitung PMN lebih dari 1000 sel/mm3 (atau >5000 sel/mm3) terkait dengan adanya appendicitis atau perlubangan viscus dengan hasil bakterial peritonitis. Pemeriksaan radiologi yang tepat harus dilakukan pada pasien tersebut untuk menyingkirkan kemungkinan kasus peritonitis pembedahan.Ascites dengan dominasi limfosit meningkatkan kecurigaan terhadap kemungkinan penyakit keganasan atau tuberkulosa yang mendasari. Ascites dengan darah jarang terlihat pada ascites tanpa komplikasi. Dilematis yang biasa terjadi pada kondisi klinis adalah bagaimana mengintepretasi hitung PMN pada ascites berdarah. Penulis merekomendasikan pengurangan 1 PMN untuk setiap 250 RBC pada ascites untuk mendapatkan hitung PMN yang telah terkoreksi.

Pemeriksaan kultur ascites dapat meningkat dengan inokulasi secara langsung disamping tempat tidur pasien,10 ml ascites kepada botol kultur aerob dan anaerob.

3.10 Manifestasi lainnya dari Sirosis

Semua penyakit hepar kronis yang berkembang menjadi sirosis memiliki kesamaan histologis yang biasa didapatkan yakni fibrosis hepatik dan regenerasi nodular. Meskipun,gejala dan tanda pada pasien dapat berbeda-beda tergantung dari etiologi yang mendasari dari penyakit hepar. Sebagai contoh, pasien dengan stadium akhir dari penyakit hepar yang disebabkan oleh hepatitis C dapat berkembang menjadi penurunan massa otot, ascites yang jelas dan hepatik ensefalopati berat, dengan hanya ikterus minimal. Sebagai kontras, pasien dengan stadium akhir dengan primer sirosis bilier dapat memiliki ikterus yang signifikan, dengan tidak ditemukan adanya bukti penurunan massa otot. Pasien ini dapat mengeluhkan kondisi kelelahan dan rasa gatal dan tidak memiliki komplikasi lainnya dari hipertensi porta. Pada kedua kasus, penatalaksanaan medis difokuskan kepada penyembuhan gejala. Transplantasi hepar harus dipertimbangkan sebagai pilihan terapi, oleh karena kemungkinan yang tidak dapat disembuhkan pada stadium akhir dari penyakit hepar.

Banyak pasien dengan sirosis mengalami rasa kelelahan, anoreksia, penurunan berat badan, dan penurunan massa otot. Manifestasi per kutan dari sirosis termasuk ikterus, spider angiomata, teleangiektasis kulit ( disebut sebagai Paper Money Skin ), palmar erythema, kulit putih, hilangnya lunulae, dan jari tabuh, khususnya pada sindroma hepatopulmoner.

Pasien dengan sirosis dapat mengalami peningkatan konversi dari steroid androgenik menjadi estrogen di kulit, jaringan adiposa, otot, dan tulang. Pria dapat memiliki gejala ginekomastia dan impotensi. Hilangnya rambut pubis dan ketiak ditemukan pada pria dan wanita. Hiperesterogenemia juga dapat menjelaskan spider angiomata dan palmar eritema.

3.10.1 Manifestasi Hematologis

Anemia dapat bersal dari defisiensi folat, hemolisis, atau hiperspleenism. Trombositopenia dapat berasal dari hiperspleenism dan penurunan kadar thrombopoetin. Koagulopati disebabkan oleh penurunan produksi hepar terhadap faktor koagulan. Jika terdapat cholestasis, kurangi asupan micelle kedalam usu halus yang dapat mengakibatkan penurunan absorpsi vitamin K, dengan penurunan pada produksi hepatik faktor II, VII, IX, dan X. Pasien dengan sirosis dapat juga mengalami fibrinolisis danDIC (disseminated intravaskuler coagulation).

3.10.2 Manifestasi pulmoner dan kardiak

Pasien dengan sirosis dapat memiliki gangguan pada paru-paru. Efusi pleura dan peninggian diafragma disebabkan ascites masif yang dapat juga merubah hubungan antara ventilasi-perfusi.Edema interstitial atau dilatasi dari pembuluh darah pre-kapiler pulmoner yang dapat mengurangi kapasitas difusi pulmoner.

Pasien juga dapat memiliki sindroma hepatopulmoner (HPS). Pada kondisi ini, anastomosis arteriovenus pulmoner dapat terjadi pada pintas arteriovena. HPS adalah komplikasi serius dan progresif dari sirosis. HPS klasik ditandai dengan gejala platypnea dan penemuan orthodeoksia, namun sindroma harus dipertimbangkan pada pasien dengan sirosis yang memiliki bukti desaturasi oksigen. HPS dapat terdeteksi secara cepat oleh visualisasi dari gelembung-gelembung akhiran yang muncul pada pemeriksaan ekokardiografi atrium kiri setelah injeksi salin teragitasi. Pasien dapat menerima diagnosis HPS ketika PaO2 mereka kurang dari 70 mmHg. Beberapa kasus dari HPS dapat terkoreksi dengan transplantasi hepar. Kenyataannya, pasien dapat menerima tindakan transplantasi hepar lebih cepat ketika PaO2 nya kurang dari 60 mmHg.

Hipertensi portopulmonary (PPHTN) bisa didapatkan hingga 6% dari pasien sirosis. Etiologina masih belum diketahui. PPHTN didefiniskan sebagai munculnya rerata tekanan arteri yang lebih tinggi dari 25 mmHg pada keadaan PCWP yang normal. Ekokardiografi doppler secara rutin dilakukan sebagai bagian dari program transplan hepar untuk mengesampingkan perekmbangan interval dari PPHTN pada pasien daftar tunggu transplantasi. Tentunya, adanya kondisi rerata tekanan arteri pulmoner lebih dari 35 mmHg dapat meningkatkan secara signifikan resiko dari pembedahan transplantasi hepar. Pasien yang berkembang ke arah PPHTN parah memerlukan terapi medis agresif sebagai usaha untuk menstabilkan tekanan arteri pulmoner dan menurunkan kemungkinan kematian perioperatif.

3.10.3 Karsinoma hepatoseluler (HCC) dan Cholangiomakarsinoma

Karsinoma hepatoseluler (HCC) sangat meningkat pada 10 – 25% pada pasien dengan sirosis di Amerika Serikat. Hal ini biasa terjadi pada sekitar 3% pasien setiap tahunnya, ketika etiologinya adalah hepatitis B, hepatitis C, atau alkohol. Hal ini terjadi biasa terjadi pada pasien dengan penyakit yang mendasari hemochromatosis herediter atau defisiensi alpa-1 antitrypsin. HCC didapatkan lebih sedikit pada sirosis primer bilier dan komplikasi yang jarang pada penyakit wilson.

Cholangiocarsinoma terjadi pada sekitar 10% pasien dengan cholangitis primer. Diagnosis awal dari HCC sangat kritis karena berpotensial tersembuhkan melalui reseksi hepar atau transplantasi hepar.

3.10.4 Penyakit lainnya yang berkaitan dengan sirosis

Kondisi lainnya yang muncul dengan insidensi pada pasien sirosis termasuk penyakit ulkus peptikum, diabetes, dan batu kandung empedu.

3.11 Diagnosis

Telah datang seorang seorang laki-laki usia 60 tahun dengan keluhan nyeri perut sejak 1 bulan yang lalu, terutama perut kanan atas. Kemudian pasien berobat ke bidan dan mendapat obat suntikan namun nyeri perut tidak berkurang. Pasien juga mengeluh mual sejak 1 bulan yang lalu sehingga nafsu makannya berkurang dan berat badannya menurun.

Pasien mengalami demam dan menggigil sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengalami berak hitam sebanyak 1 kali saat MRS di RSSA. Pasien mengeluh kencingnya berwarna seperti the sejak 1 bulan yang lalu. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami hal yang sama. Riwayat penyakit liver (-) Riwayat transfusi darah (-).

Sirosis merupakan suatu kondisi patologis yang dapat ditandai dengan bermacam manifestasi klinis. Kardinal patologik menunjukkan adanya injury pada hepatik parenkima yang terjadi secara kronis dan irreversible, dan termasuk extensive fibrosis dengan pembentukan regenerative nodules. Manifestasi ini terjadi oleh karena nekrosis hepatosit, hancurnya supporting reticulin network dengan deposisi jaringan ikat, distorsi vaskuler bed, dan regenerasi nodular pada sisa jaringan parenkimal hepar. Pada pasien dengan etiologi sirosis yang jelas, manifestasi adalah berdasarkan progresifitas dari penyakit yang mendasari tersebut. Biasanya, gejala klinis berhubung dengan kejadian portal hipertensi dan sequelenya seperti ascites splenomegaly, hypersplenism, encephalopathy, dan perdarahan dari gastroesophageal varices. Pada pasien dengan posthepatik sirosis, diagnois mungkin didapatkan dari operasi, postmortem, atau melalui biopsi liver yang dilakukan dalam rangka mencari kelainan fungsi liver dan hepatomegali. Pada pasien ini, didapatkan manifestasi klinis seperti ascites, perdarahan varices gastroesofagus akibat portal hipertensi, hepatorenal sindrom, spontaneous bacterial peritonitis, dan HCC.

Manifestasi klinis yang biasanya terjadi pada pasien dengan portal hipertensi adalah perdarahan dari gastroesofageal varices, splenomegali dengan hipersplenisme, ascites, dan akut/ kronik hepatik ensefalopati. Hal ini akan menyebabkan terjadinya portalsistemik cabang collateral. Oleh karena tidak adanya katup pada sistelm portal venous, akan menyebabkan terjadinya retrograde yaitu darah mengalir dari sistem portal venous dengan tekanan tinggi ke tekanan rendah. Bagian yang biasanya terkena adalah vena-vena pada cardioesophageal junction (esophagogastric varices), rektum (hemorrnhoids), ruang retroperitoneal, dan ligamentum falcifarum dari hear (periumbilical atau dinding abdominal collateral). Perdarahan varices sering terjadi tanpa didahului oleh faktor pencetus dan biasanya ditandai dengan hematemesis yang masif tanpa rasa nyeri, dengan atau tanpa melena. Pada pasien ini, didapatkan riwayat muntah darah, berak darah dan kencing seperti warna teh.

Ascites adalah akumulasi cairan yang berlebihan didalam peritoneal kaviti. Hal ini sering terjadi pada pasien dengan sirosis dan juga pada penyakit hepar yang kronis yang lainnya, yang mana akan menyebabkan terjadinya cairan exudate maupun transudate. Terdapat 3 teori yang mengarah terjadinya ascites yaitu teori overflow, underfilling, dan hipotesis periferal arterial dilatas. Pada teori underfilling, dikatakan bahwa terjadinya ketidaksempurnaan sequestrsi cairan splanchnic vascular bed yang diakibatkan oleh hipertensi portal dan akibat turunnya aliran jumlah darah yang efektif. Menurut teori ini, turunnya volume intravaskuler (underfilling) akan mengakibatkan rangsangan pada ginjal, yaitu ginjal akan meretensi garam dan air. Pada teori overflow pula, dikatakan bahwa abnormalitas utama yang terjadi adalah gagalnya ginjal dalam mengeluarkan garam dan air akibat kekurangan volume cairan. Teori yang ketiga adalah teori yang sangta menarik yaitu tentang hipotesis peripheral arterial vasodilation, yang secara tidak langsung menggabungkan teori yang sebelumnya. Dimana adanya kejadian arterial hipotensi dan peningkatan cardiac output akibat tingginya kadar substan vasokonstriktor yang pada kebiasaan sering didapatkan pada pasien dengan sirosis dan ascites. Sekali lagi, retensi sodium menjadi hal yang mengakibatkan terjadinya arterial vaskular underfilling dan mengakibatkan disporposi peningkatan kampartment vaskular akibat vasodilatasi arteriol berbanding turunnya volume intravaskuler. Biasanya ascites dirasakan pasien akibat peningkatan peningkatan lilitan abdomen. Akumulasi cairan yang lebih bermakna akan mengakibatkan rasa sesak karena terdorongnya diafragma. Apabila akumulasi cairan peritoneal melebihi 500ml, ascites dapat terdeteksi pada pemeriksaan fisik sebagai shifting dullness, undulasi, atau bulging flanks. Pada pasien ini didapatkan riwayat pembesaran bagian abdominal yang dirasakan semakin membesar. Pada pemeriksaan fisik didapatkan perut pasien berbentuk cembung, shifting dullness, dan undulasi.

Hepatorenal sindrome adalah komplikasi yang serius pada pasien dengan sirosis dan ditandai dengan azotemia yang membururk dengan retensi sodium dan oliguria tanpa sebab yang jelas akan terjadinya gangguan renal. Penyebab yang jelas terhadap kejadian sindroma ini tidak ada, namun demikian, perubahan hemodinamik renal tetap terjadi. Terdapat bukti bahwa adanya ketidakserasian vasokonstriksi renal yang hebat, dan ini terjadi akibat respon terhadap vasodilatasi splanik yang menyertai sirosis. Azotemia yang semakin memburuk, hiponatriumia, progresif oliguria, dan hipotensi adalah merupakan sindroma hepatorenal. Sindroma ini dipresipitasi oleh perdarahan gastrointestinal yang lam, sepsis, atau diuresis dan parasentesis yang melewati batas (masif). Pada pasien ini diapatkan keluhan BAK yang semakin berkurang frekuensi dan jumlahnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan mukosa bibir yang kering. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar ureum kreatini yang meningkat yaitu Ureum= 73.4mg/dL, Creatinin= 2.01mg/dL, dengan produksi urin yang berkurang 500cc/24jam.

Pada awal kejadian, HCC tidak terdeteksi dari secara klinikal karena dapat terjadi pada pasien dengan sirosis hepatis, akibatnya adalah tanda dan gejala yang timbul akan memberikan sugesti terhadap penyakit yang mendasari tersebut. Manifestasi klinis yang biasanya timbul adalah nyeri abdominal dengan adanya massa abdomen pada right upper quadrant. Friction rub atau bruit dapat didengarkan pada bagian hepar. Ascites dengan darah dapat terjadi pada hampir 20% kasus. Kejadian jaundis sangat jarang, melaikan apabila terdapat gangguan pada fungsi hepar atau obstruksi mekanikal pada bile ducts. Peningkatan kadar alkaline phospate serum dan alpha fetoprotein sering terjadi pada kasus HCC. Pada pasien ini didapatkan keluhan nyeri perut kanan bagian atas, penurunan nafsu makan, sekaligus penurunan berat badan yang disertai dengan temuan hepatomegali (liver span 14cm), anemis dan ikterik pada pemeriksaan fisik. Pada pasien ini diduga terjadinya sirosis hepatis degenerasi malignant sebagai akibat adanya keganasan (hepatocellular carcinoma). Pada pasien ini harus dilakukan pemeriksan lanjut seperti kadar alpha fetoprotein, USG abdomen, dan biopsi liver bagi menegakkan kemungkinan suatu keganasan.

Spontaneous bacterial peritonitis merupakan hal yang sering terjadi pada pasien dengan ascites. Walaubagaimanapun SBP dapat terjadi pada hampir 10% pasien dengan sirosis hepatis. Penyebab SBP diduga akibat penyebaran melalui darah (hematogeous) dimana pada pasien dengan penyakit liver dan perubahan sirkulasi portal. Organism mampu berkembang pada asites yang merupakan medium yang potensial untuk pertumbuhan dan perkembangan. Protein dari kaskad komplemen telah didapatkan pada cairan peritoneal, dengan kadar yang lebih rendah pada pasien dengan sirosis berbanding pada pasien dengan asites oleh karena penyebab yang lain. Opsonic dan fagositic aktiviti pada pasien dengan penyakit liver dapat berkurang. Manifestasi klinis yang sering terjadi pada pasien dengan SBP adalah demam, dimana telah dilaporkan hampir 80%pasien menderita gejala demam, ascites, nyeri abdomen, dan rasa iritasi pada pemeriksaan fisik abdomen. Pemeriksaan cairan peritoneal adalah sangat perlu dilakukan terutama pada pasien sirosis dengan asites yang disertai demam. Pada kasus ini, didapatkan pasien dengan nyeri pada right upper quadrant, demam, menggigil, ascites, dan leukositosis.

3.12 Terapi

Terapi pada penyakit hati bertujuan mengurangi gejala dan menghambat perkembangan sirosis. Sebagai contoh, prednisone dan azathioprine untuk hepatitis autoimun, interferon dan agen antivirus untuk hepatitis B dan C, phlebotomy untuk hemokromatosis, UDCA untuk PBC, trientin dan zinc untuk Wilson’s disease. Terapi ini menjadi kurang efektif apabila telah terjadi progresi penyakit hati menjadi sirosis. Pada sirosis, terapi bertujuan mencegah komplikasi yang timbul, seperti ruptur VE, ascites, dan hepatic ensefalopati.

3.12.1 Nutrisi

Banyak pasien mengeluh anorexia yang disebabkan oleh penekanan ascites pada GIT. Perlu dilakukan perawatan agar pasien mendapat kalori dan protein yang cukup dari dietnya dengan menggunakan suplemen nutrisi cair. Namun perlu diperhatikan risiko hepatic ensefalopati pada pasien yang tidak toleran pada protein dari ayam, ikan, sayur, dan suplemen nutrisi.

Menurut guideline alcoholic liver disease dari American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) dan American College of Gastroenterology tahun 2010 merekomendasikan terapi agresif untuk malnutrisi proten kalori pada pasien sirosis alkoholik. Pemberian makanan multiple dalam sehari, termasuk sarapan dan snack pada malam hari, juga direkomendasikan.

Pada kasus, pasien diberi diet tinggi kalori tinggi protein (TKTP), yaitu diet yang mengandung energi dan protein di atas kebutuhan normal. Diet diberikan dalam bentuk makanan biasa ditambah bahan makanan sumber protein tinggi seperti susu, telur, dan daging, atau dalam bentuk minuman enteral energi tnggi protein tinggi. Pemberian diet ini bila pasien telah memiliki cukup nafsu makan dan dapat menerima makanan lengkap.Tujuannya adalah untuk memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat dan mencegah atau mengurangi kerusakan jaringan tubuh, menambah berat badan hingga mencapai berat badan normal.Syarat-syarat diet tinggi kalori tinggi protein adalah 1).Energi tinggi, yaitu 40 – 45 kkal/kg, 2).Protein tinggi, yaitu 2,0 – 2,5 g/kg, 3).Lemak cukup, yaitu 10-25% dari kebutuhan energi total., 4).Karbohidrat cukup, yaitu sisa dari kebutuhan energi total, 5).Vitamin dan mineral cukup, sesuai kebutuhan normal. 6). Makanan diberikan dalam bentuk mudah cerna. Indikasi pemberian diet ini adalah kepada pasien yang : 1). Kurang energi protein (KEP) 2).Sebelum dan sesudah operasi tertentu, serta selama radioterapi dan kemoterapi. 3). Luka bakar berat dan baru sembuh dari penyakit dengan panas tinggi, 4). Hipertiroid, hamil, post-partum atau keadaan lemas badan dimana kebutuhan energi meningkat., 5) Anemia oleh karena berbagai sebab. Pada pasien ini, harapannya dengan pemberian asupan tinggi kalori dan protein, dapat membantu perbaikan kondisi pasien.

3.12.2 Terapi medis pada ascites

Terapi ascites didasarkan pada kebutuhan pasien. Pasien dengan ascites ringan hanya memerlukan restriksi garam atau diuretic sekali atau dua kali seminggu. Banyak pasien memerlukan terapi diuretic agresif, monitoring elektrolit, dan hospitalisasi untuk memfasilitasi diuresis intensif. Perkembangan ascites masif yang refrakter terhadap terapi medikamentosa memiliki prognosis yang buruk, hanya 50% pasien dapat bertahan sampai 6 bulan.

Pada pasien ini, di samping ascites, telah terjadi SBP, sehingga terapi yang diberikan meliputi terapi ascites dengan tambahan pemberian antibiotic spectrum luas sesuai dengan peta kuman di RSSA, yaitu cefotaxim 3×1 gram intravena, sambil menunggu hasil kultur dan tes sensitivitas antibiotic dari cairan ascites.

3.12.2.1 Restriksi garam

Restriksi garam dilakukan dengan membatasi natrium <2 gram. Pada pasien dengan ascites refrakter memerlukan diet yang mengandung kurang dari 500 mg natrium per hari. Namun pembatasan ini memiliki risiko malnutrisi protein kalori pada pasien.

3.12.2.2 Diuretic

Spironolakton bekerja menghambat reseptor aldosteron di tubulus distal, diberikan dengan dosis 50-300 mg sekali sehari. Efek sampingnya meliputi hyperkalemia, gynecomastia, dan laktasi. Diuretic hemat kalium lainnya, amiloride dan triamterene, dapat digunakan sebagai agen alternative, terutama pada pasien dengan keluhan ginekomasti.

Furosemide (Lasix) dapat digunakan sebagia terapi utama atau kombinasi dengan spironolakton. Obat ini menghambat uptake natrium di loop of Henle, digunakan dengan dosis 40-240 mg per hari dibagi dalam 1-2 dosis.

Terapi diuretic agresif pada pasien MRS dengan ascites massif dapat meyebabkan penurunan BB 0,5-1 kg per hari. Terapi diuretic harus dihentikan apabila terjadi gangguan elektrolit, azotemia atau hepatic encephalopathy, dan memerlukan monitoring fungsi ginjal.

Infuse albumin dapat melindungi dari insufisiensi renal pada pasien SBP. Pasien yang mendapat cefotaxime dan albumin 1 g/kg/hari memiliki risiko rendah gagal ginjal dan mortalitas daripada pasien yang diterapi dengan cefotaxime dan terapi cairan konvensional.

Antagonis reseptor vasopressin merupakan kelompok agen yang potensial meningkatkan ekskresi air, meningkatkan diuresis, dan mengurangi kebutuhan parasintesis. Tolvaptan (Samsca, Otsuka Pharamaceutical Co; Tokyo, Japan) adalah antagonis V2 receptor oral yang digunakan untuk terapi hiponatremia. Namun obat ini berkaitan dengan risiko perdarahan GI pada pasien sirosis.

Pada pasien ini, diberikan spironolakton 100 mg dan furosemide 40 mg sebagai diuretic. Pemberian spironolakton menjadi pilihan utama karena efek anti aldosteronnya, di mana pada sirosis terjadi kondisi hiperaldosteronisme. Namun demikian perlu diperhatikan salah satu efek sampingnya yang cukup berbahaya, yaitu hiperkalemi, di mana pada pasien ini kadar kaliumnya sudah tinggi, sehingga terapinya dikombinasi dengan furosemid. Di samping itu, untuk menurunkan tekanan vena porta diberikan propanolol dengan dosis 2 x 20 mg.

3.12.2.3 Parasintesis à hepatic ensefalopati

Terapi diuresis agresif tidak efektif dalam mengontrol ascites pada 5-10% pasien. Parasintesis digunakan pada ascites massif untuk mengurangi keluhan nyeri perut, anorexia, dan dyspneu, serta mengurangi risiko rupture hernia umbilikalis.

Parasintesis sebanyak 5-15 L dapat dilakukan tanpa efek yang bermakna pada fungsi ginjal. Hal ini juga dapat dilakukan pada pasien edema perifer yang tidak berkurang dengan terape diuretic. Masih diperdebatkan perlunya pemberian koloid (5-10 g albumin per 1 L ascites yang dievakuasi) penting untuk mencegah penurunan volume intravascular pada pasien yang mendapat terapi diuretic atau dengan insufisiensi ginjal ringan atau sedang.

Pada pasien ini belum dilakukan parasintesis karena belum menimbulkan gejala sesak akibat penekanan pada paru-paru. Selain itu, pada punksi percobaan didapatkan cairan ascites yang hemoragik sehingga dikhawatirkan akan terjadi penurunan kadar hemoglobin yang signifikan apabila dilakukan parasintesis.

3.12.3 Transplantasi liver

Pasien dengan ascites massif memilki harapan hidup 1 tahun < 50%. Diperlukan transplantas liver untuk menyelamatkan pasien dengan gagal hati dan hepatorenal syndrome.

Transplantasi liver merupakan strategi penting dalam manajemen pasien dengan sirosis dekompensasi. Teknik bedah, preservasi organ, dan imunosupresi memberikan peningkatan dramatis pada survival postoperative selama 2 dekade terakhir. Pada awal 1980, persentase harapan hidup 1 tahun dan 5 tahun pasien sebesar 70% dan 15%. Sekarang, pasien yang dapat bertahan hidup 1 tahun sebesar 85-90% dan 5 tahun sebesar 70%.

Kontraindikasi transplantasi liver adalah penyakit kardiovaskular atau paru berat, penggunaan alcohol dan obat-obatan, keganasan di luar liver, sepsis, atau masalah psikososial yang mempengaruhi kemampuan pasien untuk mendapat regimen terapi setelah transplantasi.

3.12.4 Terapi hematemesis melena

3.12.4.1 Non endoskopis

Salah satu usaha menghentikan perdarahan yang sudah lama dilakukan adalah kumah lambung lewat pipa nasogastrik dengan air suhu kamar. Prosedur ini diharapkan mengurangi distensi lambung dan memperbaiki proses hemostatik, namun demikian manfaatnya dalam menghentikan perdarahan tidak terbukti. Kumbah lambung ini sangat diperlukan untuk persiapan pemeriksaan endoskopi dan dapat dipakai untuk membuat perkiraan kasar jumlah perdarahan. membuat perkiraan kasar jumlah perdarahan. Berdasar percobaan hewan, kumbah lambung dengan air es kurang menguntungkan, waktu perdarahan memanjang, perfusi dinding lambung menurun, dan bisa timbul ulserasi pada mukosa lambung.

Pemberian vitamin K pada pasien dengan penyakit hati kronis yang mengalami perdarahan saluran cerna bagian atas diperbolehkan dengan pertimbangan pemberian tersebut tidak merugikan dan relative murah.

Vasopressin dapat menghentikan perdarahan saluran cerna bagian atas lewat efek vasokonstriksi pembuluh darah splanknik, menyebabkan aliran darah dan tekanan vene porta menurun. Terdapat dua bentuk sediaan, yaitu pitresin yang mengandung vasopressin murni dan preparat pituitary gland yang mengandung vasopressin dan oksitosin. Pemberian vasopressin dilakukan dengan mengencerkan sediaan vasopressin 50 unit dalam 100 ml dekstrosa 5%, diberikan 0,5-1 mg/menit/iv selama 20-60 menit dan dapat diulang tiap 3-6 jam atau setelah pemberian pertama dilanjutkan per infuse 0,1-0,5 U/menit. Vasopressin dapat menimbulkan efek samping serius berupa insufisiensi koroner mendadak, oleh karena itu pemberiannya disarankan bersamaan dengan preparat nitrat, misalnya nitrogliserin intravena dengan dosis awal 40 mcg/menit kemudian dititrasi dinaikkan sampai maksimal 400 mcg/menit dengan tetap mempertahankan tekanan sistolik di atas 90 mmHg.

Somatostatin dan analognya (okreotide) diketahui dapat menurunkan aliran darah splanknik, khasiatnya lebih selektif disbanding vasopressin. Dosis somatostatin diawali dengan bolus 250 mcg/iv, sampai perdarahan berhenti; okreotide dosis bolus 100 mcg/iv dilanjutkan per infuse 25 mcg/jam selama 8-24 jam atau sampai perdarahan berhenti.

Obat-obatan golongan antisekresi asam yang dilaporkan bermanfaat untuk mencegah perdarahan ulang saluran cerna bagian atas ialah inhibitor pompa proton dosis tinggi. Diawali bolus omeprazol 80 mg/iv kemudian dilanjutkan per infuse 8 mg/kgBB/jam selama 72 jam. Pada perdarahan saluran cerna bagian atas ini, antasida, sucralfat, dan antagonis reseptor H2 masih boleh diberikan untuk tujuan penyembuhan lesi mukosa penyebab perdarahan.

Pada laporan kasus, untuk mengatasi hematemesis melena pasien dipuasakan dan dilakukan kumbah lambung melalui NGT setiap 8 jam. Apabila setelah 3 kali kumbah lambung sudah bersih, dimulai diet cair 6 x 200 cc. Diberikan agen antifibrinolitik untuk menghentikan perdarahan. Pemberian prokinetik agen (metoklopramid) pada pasien bertujuan mencegah muntah yang meningkatkan risiko rupture VE lebih hebat. Untuk mengurangi keasaman lambung yang mengganggu proses pembekuan darah diberikan omeprazol bolus 80 mg/iv dilanjutkan drip 8 mg/jam. Juga diberikan sucralfat yang berfungsi untuk proteksi mukosa lambung. Di samping itu, pembentukan ammonia dari darah yang terdapat di GIT oleh bakteri usus perlu dicegah karena menyebabkan hepatic ensefalopati. Hal ini dicegah dengan menggunakan lactulosa untuk mempercepat peristaltic usus dalam mengeluarkan sisa-sisa darah dalam GIT dan antibiotic untuk membasmi bakteri usus.

3.12.4.2 Endoskopis

Terapi endoskopis ditujukan pada perdarahan saluran cerna bagian atas yang masih aktif dengan terapi non endoskopis. Metode terapinya meliputi:

  1. Contact thermal (monopolar/bipolar elektrokoagulasi)
  2. Noncontact thermal (laser)
  3. Nonthermal (suntikan adrenalin, polidokanol, alcohol, cyanoacrylate, atau pemakaian klip)

Berbagai cara terapi endoskopi tersebut akan efektif dan aman apabila dilakukan ahli endoskopi yang terampil dan berpengalaman. Endoskopi terapetik ini dapat diterapkan pada 90% kasus perdarahan saluran cerna bagian atas, sedangkan 10% sisanya tidak dapat dikerjakan karena alasan teknis seperti darah terlalu banyak sehingga pengamatan terhalang atau lesi tidak terjangkau.

Terapi endoskopi yang relative mudah dan tanpa banyak peralatan pendukung ialah penyuntikan submukosa sekitar titik perdarahan menggunakan adrenalin 1:10000 sebanyak 0,5-1 ml tiap kali suntik dengan batas dosis 10 ml atau alcohol absolute (98%) tidak melebihi 1 ml. penyuntikan bahan sklerosan seperti alcohol absolute tidak dianjutkan karena bahaya timbulnya tukak dan perforasi akibat nekrosis jaringan di lokasi penyuntikan.

Hemostasis endoskopi merupakan terapi pilihan pada perdarahan karena varises esophagus. Ligasi vaises meerupakan pilihan pertama untuk mengatasi perdarahan varises esophagus. Dengan ligasi varises dapat dihindari efek samping akibat pemakaian sklerosan, lebih sedikit frekuensi terjadinya ulserasi dan striktur. Ligasi dilakukan mulai distal mendekati kardia bergerak spiral setiap 1-2 cm. Dilakukan pada varises yang sedang berdarah atau bila ditemukan tanda baru mengalami perdarahan seperti bekuan darah yang melekat, bilur-bilur merah, noda hematokistiik, vena pada vena. Skleroterapi endoskopik sebagai alternative bila ligasi endoskopik sulit dilakukan karena perdarahan yang massif, terus berlangsung, atau teknik tidak memungkinkan. Sklerosan yang bisa digunakan antara lain campuran sama banyak polidokanol 3%, NaCl 0,9%, dan alcohol absolute. Campuran dibuat sesaat sebelum skleroterapi dikerjakan. Penyuntikan dimulai dai bagian yang paling distal mendekati kardia dilanjutkan ke proksimal bergerak spiral sampai sejauh 5 cm. Pada perdarahan varises lambung dilakukan penyuntikan cyanoacrilate, skleroterapi untuk varises lambung hasilnya kurang baik.

3.12.4.3 Terapi radiologi

Terapi angiografi perlu dipertimbangkan bila perdarahan tetap berlangsung dan belum bisa ditentukan asal perdarahan, atau bila terapi endoskopi dinilai gagal dan pembedahan sangat beresiko. Tindakan hemostasis yang bisa dilakukan dengan penyutikan vasopressin atau embolisasi arterial. Bila dinilai tidak ada kontraindikasi dan fasilitas dimungkinkan, pada perdarahan varises dapat dipertimbangkan TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt).

3.12.4.4 Pembedahan

Pembedahan pada dasarnya dilakukan bila terapi medis, endoskopi, dan radiologi dinilai gagal.

3.12.5 Terapi tambahan

Defisiensi zinc banyak terjadi pada pasien sirosis. Terapi dengan zinc sulfate 220 mg oral dua kali sehari mengurangi gejala dysgeusia dan dapat merangsang nafsu makan. Lebih jauh, zinc efektif dalam mengurangi kram otot dan terapi suportif untuk hepatic encephalopathy.

Pruritus merupakan keluhan umum pada pasien penyakit hati kolestatik (misalnya primary biliary cirrhosis) dan penyakit hati nonkolestatik (misalnya hepatitis C). Walaupun peningkatan kadar asam empedu dapat menyebabkan pruritus, opioid endogen juga merupakan pruritogen. Keluhan ini dapat diatasi dengan antihistamin dan ammonium lactate topical.

Cholestyramine adalah terapi untuk pruritus karena penyakit hati. Pemberiannya tidak boleh bersamaan obat lain karena cholestyramine merupakan pengikat anion organic yang dapat mempengaruhi absorbs obat di GIT. Terapi pruritus lainnya meliputi antihistamin, UDCA, ammonium lactate 12% skin cream (Lac-Hydrin, Westwood-Squibb Pharmaceuticals, Inc,; Princeton, NJ), doxepin, dan rifampin.

Beberapa pasien pria mengalami hipogonadisme. Hal ini dapat diterapi dengan testosterone topical atau growth hormone, namun efikasinya masih belum jelas.

Pasien sirosis dapat mengalami osteoporosis. Suplementasi calcium dan vitamin D diperlukan terutama pasien dengan kolestasis kronik, primary biliary cirrhosis, dan pasien dengan terapi kortikosteroid untuk hepatitis autoimun. Penurunan mineralisasi tulang melalui pemeriksaan densitometry memerlukan terapi dengan aminobisphosphonate (misalnya alendronate sodium).

Olahraga teratur, terutama berjalan dan berenang, perlu dilakukan pada pasien sirosis untuk menghindari inaktivitas dan muscle wasting. Pasien dengan penyakit hati kronik perlu mendapat vaksinasi hepatitis A, influenza dan pneumococcus.

3.13 Monitoring pasien sirosis

Pasien sirosis harus mengalami follow up rutin darah lengkap, kimia darah ginjal dan liver, dan PPT 3-4 kali per tahun untuk pasien yang stabil.

3.14 Prognosis

Selama bertahun-tahun, perangkat yang biasa digunakan untuk menentukan prognosis dari sirosis adalah sistem Child-Turcotte-Pugh (CTP). Child dan turcotte pertama kali memperkenalkan sistem skoring mereka di tahun 1964 sebagai rerata untuk memprediksi mortalitas operatif yang terkait dengan pembedahan pintas portocaval. Pugh merevisinya di tahun 1973 dengan mengganti albumin untuk variable yang kurang spesifik dari status nutrisi. Revisi selanjutnya dengan penambahan interantional normalized ratio (INR) sebagai tambahan PTT (prothrombin time).

Kerja epidemiologi menunjukkan bahwa skoring CTP dapat memprediksi ekspektansi harapan hidup pada pasien sirosis lanjut. Skoring CTP lebih dari 10 berkaitan dengan kemungkinan kematian lebih dari 50% dalam waktu 1 tahun.

Sejak tahun 2002, program transplantasi hepar di Amerika Serikat telah menggunakan sistem skoring Model for End-Stage Liver Disease (MELD) untuk menentukan keparahan relatif pada pasien dengan penyakit hepar. Pasien mendapatkan skor MELD 6 – 40 poin. Statistik mortalitas 3 bulanan dikaitkan denganskor MELD : MELD skor kurang dari 9 memiliki arti 2,9% angka mortalitas; MELD skor 10-19 memiliki arti 7,7% mortalitas; MELD skor 20 – 29 memiliki arti 23,5% mortalitas; MELD skor 30 – 39 memiliki arti 60% mortalitas; dan MELD skor lebihd ari 40% memiliki arti 81% mortalitas.

Tabel 4. Child-Turcotte-Pugh Scoring System for Cirrhosis (Child Class A=5-6 points, Child Class B=7-9 points, Child Class C=10-15 points)

Clinical variable 1 point 2 points 3 points
Encephalopathy None Grade 1-2 Grade 3-4
Ascites Absent Slight Moderate or large
Bilirubin (mg/dL) < 2 2-3 >3
Bilirubin in PBC or PSC (mg/dL) < 4 4-10 10
Albumin (g/dL) >3.5 2.8-3.5 < 2.8
Prothrombin time(seconds prolonged or INR) < 4 s or INR < 1.7 4-6 s or INR 1.7-2.3 >6 s or INR >2.3

Prognosis pada pasien ini buruk karena pasien memiliki kadar albumin 2,51 mg/dl, bilirubin total 2,73 mg/dl, PPT 16,9 detik, ascites massif dan tanpa ensefalopati. Score Child Pugh pasien adalah 12 (kelas C) dengan harapan hidup 1 tahun sebesar 50%.

BAB 4

KESIMPULAN

Telah dilaporkan seorang laki-laki usia 60 tahun dengan sirosis hepatis. Dari anamnesa didapatkan keluhan nyeri perut, mual sejak 1 bulan yang lalu sehingga nafsu makannya berkurang dan berat badannya menurun, demam dan menggigil sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengalami berak hitam sebanyak 1 kali saat MRS di RSSA dan mengeluh kencingnya berwarna seperti teh sejak 1 bulan yang lalu. Dari pemeriksaan fisik, pasien tampak anemis dan ikterik, ditemukan hepatomegali dan ascites dengan vena kolateral. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia makrositer, peningkatan transaminase, azotemia renal, hiperbilirubinemia, hiperkalemia, eritosituria, dan leukosituria. Dari USG abdomen didapatkan sirosis hepatis dengan massa pada lobus kanan hepar suspek HCC dan ascites.

Penatalaksanaan pada pasien ini, meliputi penanganan umum untuk hematemesis melena dengan resusitasi cairan, menghentikan perdarahan melalui kumbah lambung, agen antifibrinolitik, dan PPI, mencegah perdarahan ulang dengan metoklopramid dan sucralfat, serta mencegah terjadinya hepatic ensefalopati dengan laktulosa dan antibiotic. Ascites pada pasien ditangani dengan diet TKTP, pemberian diuretic, beta bloker, dan parasintesis, serta penanganan SBP dengan antibiotic.

Prognosis pada pasien ini buruk karena Score Child Pugh pasien adalah 12 (kelas C) dengan harapan hidup 1 tahun sebesar 50%.

DAFTAR PUSTAKA

Fauci, et al. 2011. Harisson’s Principles of Internal Medicine, 18th Ed. McGraw-Hill : USA.

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. IPD FKUI Pusat. Jakarta.

 

 

Kasus Hematologi

Standard

RESPONSI KASUS HEMATOLOGI

ANEMIA APLASTIK

Oleh:

Ahmad Nur Aulia 0610710005

Dewi Sri Wulandari 0610710031

Ervan Leo Prasetyarto 0610710043

Nurshafika Bt Abu Bakar0610714020

Navkiran Singh Gill 0710714029

Pembimbing :

dr. Djoko Heri Hermanto, Sp. PD, FINASIM

LABORATORIUM ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM Dr. SAIFUL ANWAR

MALANG

2011

BAB 1

PENDAHULUAN

Anemia aplastik merupakan kegagalan hematopoesis yang jarang ditemukan namun berpotensi mengancam nyawa. Penyakit ini ditandai oleh pansitopenia dan aplasia sumsum tulang dan pertama kali dilaporkan pada tahun 1888 oleh Erlich pada seorang wanita muda yang meninggal tidak lama setelah menderita penyakit dengan gejala anemia berat, perdarahan, dan hiperpireksia. Pemeriksaan postmortem terhadap pasien tersebut menunjukkan sumsum tulang yang hiposeluler. Pada tahun 1904 Chauffard pertama kali menggunakan nama anemia aplastik. Puluhan tahun setelah itu, definisi anemia aplastik masih belum berubah dan akhir tahun 1934 timbul kesepakatan pendapat bahwa tanda khas penyakit ini adalah pansitopenia sesuai konsep Erlich. Pada tahun 1959, Wintobe membuat pemakaian anemia aplastik pada kasus pansitopenia, hipoplasia berat atau aplasia sumsum tulang, tanpa ada suatu penyakit primer yang menginfiltrasi, mengganti atau menekan jaringan hemopietik sumsum tulang (Shahidi, 2008).

Anemia aplastik tergolong penyakit yang jarang dengan insiden di negara maju 3-6 kasus/ 1 juta penduduk/tahun. Epidemiologi anemia aplastik di timur jauh mempunyai pola yang berbeda dengan di Negara barat. Di Negara Timur (Asia Tenggara dan Cina) insidennya 2-3 kali lebih tinggi dibandingkan dengan di Negara Barat, insiden anemia aplastik terdapat di Negara Eropa dan Israel sebanyak 1-2 kasus per 1 juta penduduk. Laki-laki lebih sering terkena daripada wanita. Faktor lingkungan, mungkin infeksi virus, antara lain virus hepatitis, diduga memegang peran penting (Shahidi, 2008).

Perjalanan penyakit pada pria juga lebih berat daripada wanita. Perbedaaan umur dan jenis kelamin mungkin disebabkan oleh resiko perjalanan, sedangkan perbedaan geografis mungkin disebabkan oleh pengaruh lingkungan (Shahidi, 2008).

Tujuan dari pembuatan responsi ini adalah memberikan suatu informasi baru tentang epidemiologi, perjalanan penyakit, diagnosis,dan terapi yang dapat diberikan pada pasien dengan penyakit aplastik anemia tersebut. Responsi ini akan sangat berguna terutama kepada mahasiswa kedokteran karena dapat memberikan pemahaman yang lebih mendalam tentang anemia aplastik. Di samping itu, responsi ini juga bertujuan membandingkan kesesuaian diagnosis, terapi, dan prognosis pasien aplastik anemia antara sumber-sumber ilmiah yang ada dengan kenyataan pada pasien.

BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : M

Usia : 50 Tahun

Jenis kelamin : Pria

Alamat : Blitar

Pekerjaan : Pedagang

Pendidikan : SMU

Status : Menikah

Suku : Jawa

Agama : Islam

MRS : 14 September 2011

N0. Reg : 1099xxx

2.2 Anamnesis

Keluhan Utama : Lemas badan

Deskripsi :

Pasien mengeluh lemas badan sejak 3 hari sebelum MRS. Perlahan dan memberat.

Pasien pertama kali merasa tubuhnya lemas sejak 1 tahun yang lalu hingga tidak mampu bekerja di toko. Pasien tampak pucat dan kuning. Pasien dibawa ke RS Tulungagung dan dikatakan hemoglobinnya rendah, pasien kemudian MRS di sana dan mendapatkan transfusi darah. 3 bulan setelah MRS, pasien mengalami gejala lemas dan pucat yang sama, pasien dibawa ke RS Mardi Waluyo dan dilakukan aspirasi sumsum tulang. Pasien didiagnosa mengalami anemia akibat kegagalan produksi sumsum tulang. Pasien mendapatkan transfusi darah. 1 bulan kemudian pasien MRS di RSSA dengan gejala yang sama dan mendapatkan transfusi darah. Sampai sekarang pasien sudah mendapatkan transfusi darah sebanyak 3 kali.

1 tahun yang lalu pasien merasa perutnya sebelah kiri membesar, terasa penuh, dan mual bila sedang makan. Nafsu makan pasien tetap baik, namun pasien mengalami penurunan berat badan sebesar 10 kg dalam beberapa tahun terakhir. Pasien berobat ke dokter umum dan dikatakan hanya mengalami maag biasa dan hanya diberi obat. Karena gejala tidak membaik, pasien memeriksakan diri ke dokter spesialis, dilakukan USG abdomen dan hasilnya menunjukkan limpa pasien membesar. Pasien hanya diberi obat jalan.

Pasien kadang-kadang BAB berwarna merah atau hitam, menurut pasien timbul tergantung makanannya. Riwayat perdarahan lainnya disangkal.

Saat badannya terasa lemas, pasien juga merasa pusing, pandangan berkunang-kunang dan mengalami panas badan.

Pasien telah bekerja selama 10 tahun dengan berjualan bahan-bahan kimia untuk pertanian. Menurut dokter, penyakit pasien ditimbulkan oleh paparan bahan-bahan kimia tersebut.

Riwayat keluarga dengan penyakit sama disangkal.

Riwayat Pribadi :

  • Alergi : tidak ada
  • Olahraga : voli
  • Kebiasaan makan : porsi cukup, menyukai semua jenis makanan
  • Merokok : (+) 1 pak sehari
  • Obat : vitamin dari dokter
  • Hubungan Seks : (+) dengan istri

REVIEW OF SYSTEMS

Umum Lelah + Abdomen Nafsu makan N
Penurunan BB + Anoreksia -
Demam - Mual -
Menggigil - Muntah -
Berkeringat - Perdarahan -
Kulit Rash - Melena -
Gatal - Nyeri -
Luka - Diare -
Hematom - Konstipasi -
Kepala dan Leher Sakit kepala - Buang air besar N
Nyeri - Hemoroid -
Kaku leher - Hernia -
Trauma - Hepatitis -
Mata Kacamata - Alat kelamin laki-laki Nyeri -
Gatal - Gatal -
Ikterus - Sekret -
Merah - Penyakit kelamin -
Nyeri - Ulkus -
Dipoplia - Ereksi N
Visus +
Telinga Pendengaran N
Infeksi -
Nyeri -
Tinitus -
Vertigo -
Hidung Sekret -
Kering - Ginjal dan Saluran Kencing Disuria -
Berdarah - Hematuria -
Nyeri - Inkontinensia -
Buntu - Nokturia -
Berbau - Frekuensi N
Halusinasi - Batu -
Bersin bersin - Infeksi -
Mulut dan Tenggorokan Nyeri - Hematologi Anemia +
Kering - Perdarahan -
Serak - Endokrin / Metabolik Diabetes -
Menelan Normal Perubahan BB Turun
Sakit menelan - Goiter -
Gigi N Toleransi temp N
Gusi N Asupan cairan N
Infeksi - Muskuloskeletal Trauma -
Pernapasan Batuk - Nyeri -
Riak - Kaku -
Nyeri - Bengkak -
Mengi - Lemah -
Sesak nafas - Nyeri punggung -
Hemoptisis - Kram -
Pneumonia - Sistem Syaraf Sinkop -
Nyeri pleuritik - Kejang -
Tuberkulosis - Tremor -
Payudara Sekret - Nyeri -
Nyeri - Sensorik N
Benjolan - Tenaga N
Perdarahan - Daya ingat N
Infeksi - Emosi Kecemasan -
Angina - Tidur N
Jantung Sesak nafas - Depresi -
Ortopnea - Halusinasi -
PND - Vaskular Klaudikasio -
Edema - Flebitis -
Murmur - Ulkus -
Palpitasi - Arteritis -
Infark - Vena Varikose -
Hipertensi -

2.3 Pemeriksaan Fisik

DESKRIPSI UMUM :

Kesan umum : sakit sedang

Gizi : Cukup

BB : 60 kg

TB : 168 cm

IMT : 21,3 kg/m2

TANDA VITAL :

Kesadaran : GCS 456

Tekanan darah : 100/70 mm Hg

Nadi : 82 x/menit,reguler

Pernafasan : 17 x/menit reguler

Kulit
Inspeksi: pigmentasi, tekstur, turgor, rash, luka, infeksi, tumor, petekie, hematom, ekskoriasi, ikterus, kuku, rambut

Palpasi: nodul, atrofi, sklerosis

Tekstur kenyal, turgor normal, rash (-), hematom (-)
Kepala dan Leher
Inspeksi: Bentuk kepala, sikatrik, pembengkakan

Palpasi: Kelenjar limfe, pembengkakan, nyeri tekan, tiroid, trakea, pulsasi vena

Auskultasi: Bruit

Pemeriksaan: JVP, Kaku kuduk

Anemis +/+, icteric -/-,

JVP R+0 cm H2O

Telinga
Inspeksi: Serumen, infeksi, membran timpani, tophi

Palpasi: Mastoid, massa

Tidak ditemukan kelainan
Hidung
Inspeksi: septum, mukosa, sekret, perdarahan, polip

Palpasi: nyeri

Tidak ditemukan kelainan
Rongga Mulut dan Tenggorok
Inspeksi: pigmentasi, leukoplakia, ulkus, tumor, gusi, gigi, lidah, faring, tonsil

Palpasi: Nyeri, tumor, kelenjar ludah

Tidak ditemukan kelainan
Mata
Inspeksi: Ptosis, sklera, ikterus, pucat, kornea, arkus, merah, infeksi, air mata, tumor, perdarahan, pupil (kanan dan kiri), lapangan pandang

Palpasi: tonometri

Fundoskopi

Konjungtiva anemic +/+. Sklera ikterik-/-

Pupil isokor, ⍉ 3/3 mm

Tidak dievaluasi

Tidak dievaluasi

Toraks
Inspeksi: simetri, gerakan, respirasi, irama, payudara, tumor

Palpasi: Stem fremitus

Perkusi: resonansi

Auskultasi: suara nafas, rales, ronki, wheezing, bronkofoni, pectoryloquy

I : Simetris, D=S,regular

P : SF D = S

P : S S

S S

S S

A : V V Rh : – – Wh: – -

V V – – – -

V V – – – -

Jantung
Inspeksi: iktus

Palpasi: iktus, thrill

Perkusi: batas kiri, batas kanan, pinggang jantung

Auskultasi: denyut jantung (frekuensi, irama) S1, S2, S3, S4, gallop, murmur, efection click, friction rub

I : ictus invisible

P : ictus palpable at MCL S ICS V

P : RHM ~ SL D

LHM ~ ictus

A : S1 dan S2 single, murmur (-),

Abdomen
Inspeks i: kontur, striae, sikatrik, vena, caput medusae, hernia

Palpasi : nyeri, defans/rigiditas, massa, hernia, hati, limpa, ginjal

Perkusi : resonansi, shifting dullness, undulasi

Auskultas i: peristaltik usus, bruit, rub

Convex, soefl, met (-)

Liver span 10 cm

Traube space dullness

Punggung
Inspeksi: postur, mobilitas, skoliosis, kifosis, lordosis

Palpasi: nyeri, gybus, tumor

Tidak ditemukan kelainan
Extremitas
Inspeksi: gerak sendi, pembengkakan, merah, deformitas, simetri, edema, sianosis, pucat, ulkus, varises, kuku

Palpasi: panas, nyeri, massa, edema, denyut nadi perifer

Anemis +/+

+/+

Alat Kelamin
Laki-laki: sirkumsisi, rash, ulkus, secret, massa, nyeri Tidak ditemukan kelainan
Rektum
Hemoroid, fisura, kondiloma, darah, sfingter ani, massa, prostat Tidak ditemukan kelainan
Neurologi
Berdiri, gaya jalan, tremor, koordinasi, kelemahan, flaksid, spatik, paralisis, fasikulasi, saraf kranial, reflek fisiologis, reflek patologis Tidak ditemukan kelainan
Bicara
Disartria, apraksia, afasia Tidak ditemukan kelainan

2.4 Pemeriksaan Penunjang (14 September 2011)

Darah Lengkap

Leukosit : 1.640

Hb : 2,1

Hct : 7,5%

Trombosit : 72.000

Kimia Darah

GDA : 165

Ureum : 39,2

Creatinin : 1,82

SGOT : 21

SGPT : 32

Albumin : 3,61

Faal Hemostasis

PPT : 13,9 (12,6)

APTT : 42,3 (28,1)

Urine Lengkap

Warna / keadaan : kuning jernih

SG/BJ : 1.015

PH : 6

Lekosit : -

Nitrit : -

Protein / Alb : -

Glucose : -

Keton : -

Urobilinogen : -

Bilirubin : -

Eritrosit : -

Mikroskopik Sedimen

10 x epitel : (+)

- Silinder : -

- Hialin : -

- Granuler : -

- Lekosit : -

- Eritrosit : -

- Lain-lain : -

40 x eritrosit : (-)

- Lekosit : + (0-1) lpb

- Kristal : -

- Bakteri : -

- Lain-lain : -

- Lain-lain : -

2.5 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

SUMMARY OF DATABASE PHYSICAL EXAMINATION LABORATORY FINDING
Tn. M/ 50 tahun/ R.25

Keluhan Utama: Lemas badan

Pasien mengeluh lemas badan sejak 3 hari sebelum MRS. Perlahan dan memberat.

Pasien pertama kali merasa tubuhnya lemas sejak 1 tahun yang lalu hingga tidak mampu bekerja di toko. Pasien tampak pucat dan kuning. Pasien dibawa ke RS TUlungagung dan dikatakan hemoglobinnya rendah, pasien kemudian MRS di sana dan mendapatkan transfusi darah.

3 bulan setelah MRS, pasien mengalami gejala lemas dan pucat yang sama, pasien dibawa ke RS Mardi Waluyo dan dilakukan

aspirasi sumsum tulang. Pasien didiagnosa mengalami anemia akibat kegagalan produksi sumsum tulang. Pasien mendapatkan transfusi darah.

1 bulan kemudian pasien MRS di RSSA dengan gejala yang sama dan mendapatkan transfusi darah.

Sampai sekarang pasien sudah mendapatkan transfusi darah sebanyak 3 kali.

1 tahun yang lalu pasien merasa perutnya sebelah kiri membesar, terasa penuh, dan mual bila sedang makan. Nafsu makan pasien tetap baik, namun pasien mengalami penurunan berat badan sebesar 10 kg dalam beberapa tahun terakhir. Pasien berobat ke dokter umum dan dikatakan hanya mengalami maag biasa dan hanya diberi obat. Karena gejala tidak membaik, pasien memeriksakan diri ke dokter spesialis, dilakukan USG abdomen dan hasilnya menunjukkan limpa pasien membesar. Pasien hanya diberi obat jalan.

Pasien kadang-kadang BAB berwarna merah atau hitam, menurut pasien timbul tergantung makanannya. Riwayat perdarahan lainnya disangkal.

Saat badannya terasa lemas, pasien juga merasa pusing, pandangan berkunang-kunang dan mengalami panas badan.

Pasien telah bekerja selama 10 tahun dengan berjualan bahan-bahan kimia untuk pertanian. Menurut dokter, penyakit pasien

ditimbulkan oleh paparan bahan-bahan kimia tersebut.

Riwayat keluarga dengan penyakit sama disangkal.

Kesan umum : tampak sakit sedang

Gizi : kesan gizi cukup

Berat badan : 60 kg

Tinggi badan : 168 cm

BMI : 21,3 kg/m2 (normoweight)

GCS : 456

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 82 x / menit, reguler

Repiratory rate: 17 x / menit

Temperatur axilla : 36,4°C

Kepala / Leher :

konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil isokor 3mm / 3mm

pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)

JVP R+0 cm H2O 30 0

Thorax :

Jantung

Inspeksi : Ictus invisible

Palpasi : Ictus palpable pada ICS V MCL (S)

Perkusi : Batas kiri jantung (LHM) = ictus

Batas kanan jantung (RHM) = sternal line (D)

Auskultasi : S1S2 single, murmur (-)

Paru

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Stem fremitus D = S

Perkusi : s s

s s

s s

Auskultasi : v v Rh – – Wh – -

v v – – – -

v v – – – -

Abdomen :

Inspeksi : flat

Palpasi : Dinding perut teraba soefl, nyeri ( – )

Perkusi : Traube’s space dullness, liver span 10 cm

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Extremitas :

Pembengkakan pada ekstremitas (-), edema (-), pucat (+), panas (-), nyeri (-), krepitasi (-), kaku sendi (-), ulkus (-), kuku lengkap (+), denyut nadi perifer (+), varises (-).

edema – -

- -

Anemia + +

+ +

Leukosit : 1640 /mm3

Hemoglobin : 2,1 g/dl

MCV: 77,3

MCH: 26,8

Hematokrit : 7,5 %

Trombosit : 72.000/mm3

Retikulosit 4 promil

Jumlah absolut leukosit:

Eosinofil: 30/uL (1.8%)

Basofil: 0/uL(0%)

Neutrofil: 950/uL(57.9%)

Limfosit: 370/uL(22.6%)

Monosit : 280/uL(17.1%)

Evaluasi hapusan darah:

Eritrosit normokrom normositik

Leukosit kesan jumlah menurun

Trombosit kesan jumlah menurun

Kesimpulan pansitopenia ec anemia aplastik dd MDS

GDA : 165 g/dl

Ureum : 39,2 mg/dl

Creatinin: 1,82 mg/dl

SGOT : 21 U/L

SGPT : 32 U/L

Albumin : 3,61 mg/dl

PPT: 13,9 detik (12,6 detik)

APTT: 42,3 detik (28,1 detik)

INR:1,24

Urinalisis

SG / BJ : 1,015

pH : 6,0

Leukosit : -

Nitrit : -

Protein / albumin :-

Glucose : -

Keton : -

Urobilinogen : -

Bilirubin : -

Eritrosit : -

10 x Epitel : +

Silinder -/ lpk

Hyaline – /lpk

Granuler – / lpk

Leukosit – / lpk

40 x Eritrosit – / lpb

Leukosit 0-1 / lpb

Kristal : -

Bakteri +

Bone marrow puncture (23 Juni 2011)

Selularitas: hiposeluler

N:S ratio 3:1

Sistem eritropoetik aktivitas menurun, tidak ditemukan diseritropoetik

Sistem granulopoetik aktivitas menurun, tidak ditemukan disgranulopoetik

Sistem trombopoetik aktivitas menurun, tidak ditemukan dismegakaryopoetik

Cadangan besi (-)/negatif

Lain-lain sel asing tidak ditemukan

Berdasarkan hasil pemeriksaan darah tepi dan sumsum tulang di atas mengesankan suatu aplastik anemia.

CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL DIAGNOSE PLANNING DIAGNOSE PLANNING THERAPY PLANNING MONITORING
Tn. M/50tahun

Pasien mengeluh lemas badan

pusing

pandangan berkunang-kunang

panas badan

Riwayat terdiagnosa anemia aplastik

Riwayat transfusi darah sebanyak 3x

Pemeriksaan fisik:

konjungtiva anemis

ekstremitas pucat

Laboratorium:

Hemoglobin : 2,1 g/dl

Hematokrit : 7,5 %

Leukosit : 1640 /mm3

Trombosit : 72.000/mm3

1. General weakness 1.1. Due to anemia - IVFD NS 0.9% 20 tpm

- Diet TKTP 2100 kcal/hari

- Po B6/B12 3×1 tab

- Po asam folat 1×3 tab

Subyektif

Vital Sign

Tn. M/50 tahun

Pasien mengeluh lemas badan

Perut membesar

BAB merah/hitam

pusing

pandangan berkunang-kunang

panas badan

Riwayat bekerja berjualan bahan-bahan kimia untuk pertanian

Riwayat terdiagnosa anemia aplastik

Riwayat transfusi darah sebanyak 3x

Pemeriksaan fisik:

konjungtiva anemis

traube space dullness

ekstremitas pucat

USG Abdomen:

Splenomegali ringan

Laboratorium:

Leukosit : 1640 /mm3

Hemoglobin : 2,1 g/dl

Hematokrit : 7,5 %

Trombosit : 72.000/mm3

BMP: mengesankan aplastik anemia

2. Anemia aplastik FOBT

ECG

SE

Transfusi PRC 2 labu/hari target Hb 10 Darah lengkap

Subjektif

Tanda perdarahan

Tn. M/50 tahun

Pasien mengeluh lemas badan

pusing

pandangan berkunang-kunang

Pemeriksaan fisik:

konjungtiva anemis

ekstremitas pucat

Laboratorium:

Hemoglobin : 2,1 g/dl

Hematokrit : 7,5 %

MCV : 77,3

MCH : 26,8

BMP: cadangan besi (-)

3. Anemia defisiensi besi SI

TIBC

Serum feritin

Po Sulfas ferosus 3×50 mg Darah lengkap

Subjektif

SI

TIBC

Serum feritin

2.6 Follow Up

Tanggal Subjective Objective Assessment Planning
15 September 2011 BAB hitam seperti petis GCS 456

TD: 120/80

N: 94x

RR: 26x

Lekosit: 2.200

Hb: 4,0

PCV: 11,5

Trombosit: 120.000

PPT: 13,9 dtk (12,6 dtk)

APTT: 42,3 dtk (28,1 dtk)

INR: 1,24

  1. General weakness

1.1 anemia

  1. Anemia aplastik
  2. Melena

3.1 dt no 2

  1. Anemia defisiensi besi
PDx: tunggu hasil

PTx:

IVFD NS 0,9% 20tpm

Diet TKTP 2100 kcal/h

B6/B12 3×1

As. Folat 1×3

Sulfas ferosus 3×50 mg

Transfusi PRC 2 labu/hr sd Hb≥10 gr/dl

Pasang NG tube GC/8 jam, bila 1x (-) mulai diet susu 6x200cc

Inj. Ranitidine 2x50mg

Inj. Metoclopramid 3x10mg

16 September 2011 Leher kaku dan pegal

Berkunang-kunang

GCS 456

TD 120/70

N 74x

RR 26x

Lekosit 2.200

Hb 6,6

PCV 17%

Trombosit 92.000

ECG: sinus rhythm dg HR 80x/menit

  1. General weakness

1.1 anemia

  1. Anemia aplastik
  2. Anemia defisiensi besi
PDx: DL, FH, FOBT, Ur/Cr, OT/PT, SE, Alb, GDA, ECG

PTx:

IVFD NS 0,9% 20tpm

Diet TKTP 2100 kcal/h

B6/B12 3×1

As. Folat 1×3

Sulfas ferosus 3×50 mg

po. Omeprazol 2x20mg

Inj. Metoclopramid k/p

Transfusi PRC 2 labu/hr sd Hb≥10 gr/dl

17 September 2011 (-) GCS 456

TD 100/80

N 84x

RR 20x

Lekosit: 2.300

Hb: 7,1

PCV: 21,2

Trombosit: 132.000

PPT: 11,7 dtk (12,5 dtk)

APTT: 27,1 dtk (28,4 dtk)

  1. General weakness

1.1 anemia

  1. Anemia aplastik
  2. Anemia defisiensi besi
PDx: DL, FOBT, ECG, FH ulang

PTx:

IVFD NS 0,9% 20tpm

Diet TKTP 2100 kcal/h

B6/B12 3×1

As. Folat 1×3

Sulfas ferosus 3×50 mg

po. Omeprazol 2x20mg

Transfusi PRC 2 labu/hr sd Hb≥10 gr/dl

18 September 2011 (-) Lekosit: 2.300

Hb: 8,1

PCV: 23,7

Trombosit: 96.000

  1. General weakness

1.1 anemia

  1. Anemia aplastik
  2. Anemia defisiensi besi
PTx:

IVFD NS 0,9% 20tpm

Diet TKTP 2100 kcal/h

B6/B12 3×1

As. Folat 1×3

Sulfas ferosus 3×50 mg

po. Omeprazol 2x20mg

Transfusi PRC 2 labu/hr sd Hb≥10 gr/dl

19 September 2011 (-) GCS 456

TD 140/90

N 60x

RR 20x

Hb 9,8

Lekosit 2.800

LED 32 mm/jam

Trombosit 86.000

PCV 27,7

Hitung jenis -/-/-/71/23/6

PPT: 9,9 dtk (8,1 dtk)

APTT: 37,1 dtk (28,8 dtk)

INR: 0,86

FOBT:

Coklat lembek

Tes darah samar (benzidin): (-)

  1. General weakness

1.1 anemia

  1. Anemia aplastik
  2. Anemia defisiensi besi
PDx: tunggu hasil

PTx:

IVFD NS 0,9% 20tpm

Diet TKTP 2100 kcal/h

B6/B12 3×1

As. Folat 1×3

Sulfas ferosus 3×50 mg

po. Omeprazol 2x20mg

Transfusi PRC 2 labu/hr sd Hb≥10 gr/dl

20 September 2011 Leher pegal GCS 456

TD 140/80

N 80x

RR 20x

Lekosit 2.500

Hb 8,5

PCV 24,9

Trombosit 75.000

  1. General weakness

1.1 anemia

  1. Anemia aplastik
  2. Anemia defisiensi besi
PDx:-

PTx:

Venflon

B6/B12 3×1

As. Folat 1×3

Sulfas ferosus 3×50 mg

Transfusi PRC 2 labu/hr sd Hb≥10 gr/dl

21 September 2011 Pegal-pegal leher GCS 456

TD 140/80

N 60x

RR 20x

Lekosit 2.700

Hb 10,0

PCV 29,8

Trombosit 82.000

  1. General weakness

1.1 anemia

  1. Anemia aplastik
  2. Anemia defisiensi besi
KRS

B6/B12 3×1

As. Folat 1×3

Sulfas ferosus 3×50 mg

BAB 3

PEMBAHASAN

Anemia aplastik adalah suatu kegagalan anatomi dan fisiologi dari sumsum tulang yang mengarah pada suatu penurunan nyata atau tidak adanya unsur pembentuk darah dalam sumsum (Sacharin, 2002). Penyakit ini ditandai dengan adanya pansitopenia, di mana terjadi kondisi defisit sel darah pada jaringan tubuh. Biasanya hal ini juga dikaitkan dengan kurangnya jumlah sel induk pluripoten, defek pada limfosit T helper, defisiensi regulator humoral atau selular, atau faktor-faktor lainnya. Umumnya pasien anemia aplastik yang mendapat terapi transplantasi sumsum tulang dari saudara kembar identik dapat sembuh dari penyakit tersebut. Di samping itu, anemia aplastik dapat disebabkan oleh induksi obat atau induksi toksin yang menyebabkan kerusakan sel induk. Penyebab kasus lainnya adalah infeksi virus. Angka kejadian anemia aplastik sangat rendah, pertahunnya kira-kira 2 – 5 kasus/juta penduduk/tahun (Howard M.R, J Hamilton, 2008).

Secara umum, anemia aplastik diklasifikasikan menjadi:

  • Eritroblastopenia (anemia hipoblastik) yaitu aplasia yang hanya mengenai

sistem eritopoetik.

  • Agranulositosis (anemia hipoplastik) yaitu aplasia yang mengenai sistem

agranulopoetik.

  • Amegakaryositik (Penyakit Schultz) yaitu aplasia yang mengenai sistem

trombopoetik.

  • Panmieloptisis (anemia aplastik) yaitu aplasia yang mengenai ketiga

sistem diatas (eritropoetik, agranulopoetik, trombopoetik)

(Ngastiyah, 2005)

Anemia aplastik disebabkan oleh:

1. Faktor kongenital

Sindrom fanconi yang biasanya disertai kelainan bawaan lain seperti mikrosefali, strabismus, anomali jari, kelainan ginjal dan sebagainya.

2. Faktor didapat (acquired):

a. Zat kimia, benzene, insektisida, senyawa As, Au, Pb.

b. Obat : Obat-obatan yang dapat menyebabkan depresi pada sumsum tulang dapat dibagi dua:

i. Sering atau selalu menyebabkan depresi sumsum tulang

a) Sitostatika

ii. Kadang-kadang menyebabkan depresi sumsum tulang

a) Antikonvulsan, misalnya: metilhidantoin

b) Antibiotik, misalnya: kloramfenikol, sulfonamide, penicillin dan lain-lain

c) Analgesik, misalnya: fenilbutazon

d) Relaksan otot, misalnya: meprobamat

Lihat tabel berikut.

c. Radiasi : dapat mengakibatkan kerusakan pada sel induk atau lingkungannya. Contoh radiasi yang dimaksud antara lain pajanan sinar X yang berlebihan ataupun jatuhan radioaktif (misalnya dari ledakan bom nuklir).

d. Faktor individu : alergi terhadap obat, bahan kimia dan sebagainya. Zat-zat kimia yang sering menjadi penyebab anemia aplastik misalnya benzen, arsen, insektisida, dan lain-lain. Zat-zat kimia tersebut biasanya masuk melalui kontak kulit pada individu sehingga terjadi akumulasi bahan-bahan myelotoksik yang diabsorbsi melalui kulit dalam jangka waktu yang lama.

e. Infeksi (misalnya Hepatitis C, EBV, CMV, parvovirus, HIV, dengue), keganasan, gangguan endokrin.

f. Idiopatik : merupakan penyebab terbanyak.

. (PAPDI,2007)

Ada 3 hal yang menjadi patofisiologi pada anemia aplastik (PAPDI, 2007):

1. Kerusakan pada sel induk pluripoten

Gangguan pada sel induk pluripoten merupakan penyebab utama terjadinya anemia aplastik. Sel induk pluripoten yang mengalami gangguan gagal membentuk atau berkembang menjadi sel darah yang baru. Umumnya hal ini disebabkan kurangnya jumlah atau menurunnya fungsi sel induk pluripoten. Penanganan yang tepat untuk individu anemia aplastik yang disebabkan oleh gangguan pada sel induk adalah transplantasi sumsum tulang.

2. Kerusakan pada microenvironment

Gangguan pada mikrovaskuler, faktor humoral (misal eritropoetin) atau bahan penghambat pertumbuhan sel mengakibatkan gagalnya jaringan sumsum tulang berkembang. Gangguan pada microenvironment menyebabkan hilangnya kemampuan sel tersebut menjadi sel-sel darah. Selain itu, pada beberapa penderita anemia aplastik ditemukan hambatan pertumbuhan sel. Hal ini dapat dibuktikan dengan adanya limfosit T yang menghambat pertumbuhan sel-sel sumsum tulang.

3. Proses autoimun

Adanya reaksi autoimunitas pada anemia aplastik dibuktikan oleh percobaan in vitro yang memperlihatkan bahwa limfosit dapat menghambat pembentukan koloni hemopoetik alogenik dan autologous. Setelah itu, diketahui bahwa limfosit T sitotoksik memerantarai destruksi sel-sel asal hemopoetik pada kelainan ini. Sel-sel T efektor tampak lebih jelas di sumsum tulang dibandingkan dengan darah tepi pasien anemia aplastik. Sel-sel tersebut menghasilkan IFN-γ dan TNF-α yang merupakan inhibitor langsung hemopoesis dan meningkatkan ekspresi Fas pada sel-sel CD34+. Klon sel-sel T immortal yang positif CD4 dan CD8 dari pasien anemia aplastik juga mensekresi sitokin Th1 yang bersifat toksik langsung ke sel CD34 positif autologous.

Pada penderita anemia aplastik dapat ditemukan tiga tanda utama yaitu, anemia, trombositopenia, dan leucopenia (pansitopenia). Ketiga tanda ini disertai dengan gejala sebagai berikut:

  • Anemia ditandai dengan menurunnya kadar hemoglobin dan hematokrit. Penurunan Hemoglobin menyebabkan penurunan jumlah oksigen yang dikirimkan ke jaringan, biasanya ditandai dengan kelemahan, kelelahan, dispnea, takikardia, ekstremitas dingin dan pucat. Anemia ini berlangsung kronis sehingga pada tubuh telah terjadi proses adaptasi dan kompensasi agar pasien dapat bertahan hidup dalam kondisi anemia berat (Howard M.R, J Hamilton, 2008).
  • Leukopenia atau menurunnya jumlah leukosit kurang dari 4500/mm3 menyebabkan agranulositosis yang dapat menekan respon inflamasi. Respon inflamasi yang tertekan akan menyebabkan penurunan sistem imun sehingga mudah terjadi infeksi pada selaput lendir, kulit, silia saluran nafas (Howard M.R, J Hamilton, 2008).
  • Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit di bawah 100.000/mm3 yang ditandai dengan ekimosis, ptekie, epistaksis, perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf dan perdarahan saluran cerna. Gejala dari perdarahan saluran cerna adalah anoreksia, nausea, konstipasi, diare, stomatitis, atau hematemesis melena (Howard M.R, J Hamilton, 2008).

Selain itu, hepatosplenomegali dan limfadenopati juga dapat ditemukan pada penderita anemia aplastikini meski sangat jarang terjadi (Howard M.R, J Hamilton, 2008).

Ada dua jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis anemia aplastik, yaitu pemeriksaan fisis dan pemeriksaan laboratorium.

Pada pemeriksaan fisis penderita anemia aplastik diperoleh:

- Pucat

- Perdarahan pada gusi, retina, hidung, dan kulit.

- Tanda-tanda infeksi, misalnya demam.

- Pembesaran hati (hepatomegali)

- Tanda anemia Fanconi, yaitu bintik Café au lait dan postur tubuh yang pendek.

- Tanda dyskeratosis congenita, yaitu jari-jari yang aneh serta leukoplakia

Pemeriksaan laboratorium pada anemia aplastik adalah:

1) Darah Tepi

Granulosit < 500 /mm3

Trombosit < 20.000 /mm3

Retikulosit < 1.0 % (atau bahkan hampir tidak ada)

Pada penderita anemia aplastik ditemukan kadar retikulosit yang sedikit atau bahkan tidak ditemukan, sedangkan jumlah limfosit dapat normal atau sedikit menurun. Dari ketiga kriteria darah tepi di atas, dapat ditentukan berat tidaknya suatu anemia aplastik yang diderita oleh pasien. Cukup dua dari tiga kriteria di atas terpenuhi, maka pasien sudah dapat digolongkan sebagai penderita anemia aplastik berat.

2) Sumsum Tulang

Hiposeluler < 25%

Pemeriksaan sumsum tulang ini dilakukan pemeriksaan biopsi dan aspirasi.

(Sodeman, William A., Thomas M. Sodeman,1995)

Hasil-hasil yang biasanya didapati:

  • Hitung darah lengkap disertai diferensial anemia makrositik, penurunan granulosit, monosit dan limfosit.
  • Jumlah trombosit menurun.
  • Jumlah retikulosit menurun.
  • Aspirasi dan biopsy sumsum tulang hiposeluler.
  • Elektroforesis hemoglobin-kadar hemoglobin janin meningkat.
  • Titer antigen sel darah merah naik.
  • Kadar folat dan B12 serum normal atau meningkat.
  • Uji kerusakan kromosom positif untuk anemia fanconi.

Dalam kasus yang dibahas ditemukan pasien laki-laki 50 tahun yang datang dengan keluhan lemasbadan sejak 3 hari sebelum MRS, perlahan dan memberat, sejak 1 tahun yang lalu. Pasien tampak pucat, kemudiandibawa ke RS Tulungagung dan dikatakan hemoglobinnya rendah. Setelah 3 bulan, pasien dibawa ke RS Mardi Waluyokarena mengalami gejala yang sama dan dilakukan aspirasi sumsum tulang. Pasien didiagnosa anemia akibat kegagalan produksi sumsum tulang dan mendapatkan transfusi darah. Pasien MRS RSSA 1 bulan kemudian – mendapatkan transfusi darah. Sampai sekarang pasien sudah mendapatkan transfusi darah sebanyak 3 kali.(tetap saja pansitopenia). 1 tahun yang lalu pasien merasa perutnya sebelah kiri membesar, terasa penuh, dan mual bila sedang makan, dilakukan USG abdomen dan hasilnya menunjukkan limpa pasien membesar. Nafsu makan pasien tetap baik, namun pasien mengalami penurunan berat badan sebesar 10 kg dalam beberapa tahun terakhir. Riwayat perdarahan disangkal. Saat badannya terasa lemas, pasien juga merasa pusing, pandangan berkunang-kunang dan mengalami panas badan.Pasien telah bekerja selama 10 tahun dengan berjualan bahan-bahan kimia untuk pertanian.Dari pemeriksaan fisik ditemukan anemia konjunctiva dan ekstrimitas, serta traube space dullness. Dari pemeriksaan laboratorium darah lengkap didapatkan pansitopenia dengan eritrosit yang hipokrom mikrositik.Berdasarkan hasil pemeriksaan darah tepi dan sumsum tulang yang hiposeluler tanpa sel dismorfik mengesankan suatu aplastik anemia, dengan cadangan besi negatif..

Dasar terapi anemia aplastik adalah suportif dan definitif dengan transplantasi sumsum tulang.

Anemia aplastik memiliki tingkat mortalitas lebih dari 70% pada penatalaksanaan yang bersifat suportif saja. Pengobatan spesifik bergantung kepada pemilihan terapi, apakah bersifat suportif saja, terapi imunosupresan, atau transplantasi sumsum tulang. Rawat inap bagi pasien dengan anemia aplastik kemungkinan diperlukan saat periode infeksi serta saat pemberian terapi spesifik seperti antithymocyte globulin (ATG) atau BMT (bone marrow transplant). Dengan imunosupresan, sepertiga dari jumlah pasien tidak memberikan respon.

Anemia aplastik parah yang didapat mampu disembuhkan dengan penggantian ketiadaan sel hematopoetik (dan sistem imun) oleh transplan stem cell, atau dapat dijinakkan dengan penekanan sistem imun sehingga pasien dapat pulih dengan sisa fungsi sumsum tulang. Faktor tumbuh hematopoetik memiliki kegunaan yang terbatas, dan glucocorticoid tidak bernilai. Seseorang dengan dugaan terpapar bahan kimia atau obat-obatan harus segera dihentikan, meskipun sangat jarang terjadi pemulihan spontan dari depresi hitung darah (Fauci, et al, 2011; Medscape, 2011).

Transplantasi Stem Sel Hematopoetic merupakan pilihan yang terbaik bagi pasien yang lebih muda dengan donor saudara kandung yang memiliki kecocokan histologis secara penuh.Human Leukocyte Antigen (HLA) typing harus segera dilakukan secepatnya, segera saat diagnosa anemia aplastik telah tegak pada anak atau dewasa muda. Bagi kandidat transplan, tranfusi darah dari anggota keluarga harus dihindari untuk mencegah sensitisasi dari antigen histocompatibility, namun jumlah produk darah yang terbatas mungkin tidak secara hebat mempengaruhi hasil terapi. Bagi transplan allogenik dari saudara kandung yang cocok secara keseluruhan, angka harapan hidup pada anak dapat mencapai kurang lebih 90%. Mortalitas dan morbiditas meningkat pada dewasa, seringkali disebabkan oleh GVHD kronis dan infeksi serius (Fauci, et al, 2011; Medscape, 2011).

Pasien berusia lebih dari 20 tahun dengan hitung neutrofil 200 – 500 /mm3 tampaknya lebih mendapat manfaat dari imunosupresi daripada transplantasi sumsum tulang. Meskipun pada pasien yang hitungnya sangat rendah, secara umum terapi yang lebih baik untuk diberikan adalah transplantasi karena dibutuhkan waktu yang lebih pendek untuk resolusi neutropenia. Pasien neutropenia yang mendapat terapi imunosupresif mungkin baru akan membaik setelah 6 bulan (Fauci, et al, 2011; Medscape, 2011; PAPDI,2007).

Terapi imunosupresif merupakan modalitas terapi terpenting untuk sebagian besar pasien anemia aplastik. Obat-obatannya mencakup antara lain antithymocyte globulin (ATG) atau antilymphocyte Globulin (ALG) dan Cyclosporin (CSA). Mekanisme kerja ATG ata ALG pada kegagalan sumsum tulang tidak diketahui dan mungkin melalui koreksi terhadap destruksi T-cell immunomediated pada sel asal, dan stimulasi langsung atau tidak langsung terhadap hemopoeisis. Terapi ini terutama diberikan pada anemia aplastik yang disebabkan oleh proses autoimun. Regimen standar ATG yang dikombinasi dengan cyclosporine menginduksi pemulihan hematologis (lepas mandiri dari tranfusi dan hitung leukosit yang adekuat untuk mencegah infeksi) pada 60 – 66% dari pasien. Anak-anak dapat berefek dengan baik sedangkan pada dewasa tua seringkali menderita komplikasi yang diakibatkan munculnya komorbiditas. Relaps (pansitopeni berulang) seringkali terjadi, terutama saat terputusnya cyclosporine; kebanyakan pasien dapat merespon dengan pengulangan imunosupresan, namun beberapa pasien menjadi tergantung kepada pemberian cyclosporine yang terus menerus. Perkembangan MDS, dengan morfologis sumsum tulang khusus atau gambaran abnormal sitogenetik, terjadi pada 15% pasien yang mendapatkan penanganan. Pada beberapa pasien, dapat berkembang menjadi leukemia. Diagnosa laboratorium PNH dapat secara umum dibuat pada waktu munculnya anemia aplastik dengan alat ukur flow cytometry.

ATG atau ALG diindikasikan pada : 1) Anemia aplastik bukan berat, 2).Pasien tidak memiliki donor sum-sum tulang yang cocok, 3) Anemia aplastik berat yang berusia lebih dari 20 tahun, dan pada saat pengobatan tidak terdapat infeksi atau perdarahan atau dengan granulosit lebih dari 200/mm3.

ATG kuda (20 mg/kg/hari) atau antilymphocyte globulin (ALG) kelinci (3,5 mg/kg/hari) dimasukkan per infus intravena selama 4 atau 5 hari ditambah CsA (12-15 mg/kg/hari) hingga 6 bulan. ATG berikatan dengan sel darah perifer, sehingga hitung platelet dan granulosit dapat menurun lebih jauh saat terapi aktif. Serum sickness, gejala yang menyerupai flu dengan karakteristik erupsi kutan serta arthralgia, seringkali terjadi kira – kira 10 hari sejak dimulainya terapi. Methylprednisolone, 1 mg/kgBB/ hari selama 2 minggu, dapat menjinakkan akibat imunologis dari infus protein heterolog. Terapi glucocorticoid yang berlebihan atau berkepanjangan dapat berkaitan dengan nekrosis sendi avaskular. Cyclosporine dimasukkan per oral pada dosis awal yang tinggi, dengan penyesuaian lebih lanjut sesuai dengan tingkatnya dalam darah yang didapat setiap 2 minggunya, secara kasar kadarnya harus berkisar antara 150 hingga 200 ng/ml. Efek sampingnya yang paling penting adalah nefrotoksik, hipertensi, kejang, dan infeksi oportunistik, khususnya Pneumocystis carinii (direkomendasikan untuk memberikan terapi profilaksis bulanan pentamide per inhalasi) (Fauci, et al, 2011; Medscape, 2011; PAPDI,2007)..

Steroid anabolik digunakan secara luas untuk terapi anemia aplastik sebelum penemuan terapi imunosupresif.Androgen merangsang terbentuknya eritropoetin dan sel-sel induk sumsum tulang. Hormon seksual dapat memberikan efek upregulasi aktifitas gen telomerase secara in vitro, kemungkinan mekanisme aksinya dalam memperbaiki fungsi sum-sum tulang. Saat ini, androgen hanya dipakai sebagai terapi penyelamatan pada pasien dengan respon refrakter yang mendapat terapi imunosupresif. Androgen yang tersedia saat ini antara lain oxymethylone dan danazol. Komplikasi utama adalah virilisasi dan hepatotoksisitas (Fauci, et al, 2011; Medscape, 2011; PAPDI,2007)..

Pada pasien dengan keparahan sedang atau dengan pansitopenia parah dimana imunosupresan telah gagal, percobaan pengobatan selama 3 – 4 bulan adalah tindakan yang tepat. Hematopoetic Growth Factors (HGFs) tidak direkomendasikan sebagai terapi awal untuk anemia aplastik parah, bahkan perannya sebagai tambahan bagi imunosupresan masih tidaklah jelas (Fauci, et al, 2011; Medscape, 2011; PAPDI,2007).

Kelompok European Bone Marrow Transplantation mendefinisikan respon terapi sebagai berikut : 1). Remisi komplit,: bebas transfusi dan granulosit sekurang-kurangnya 2000/mm3. 2). Remisi sebagian : tidak tergantung transfusi dan granulosit dibawah 2000 /mm3. 3). Refrakter (PAPDI,2007):

Pasien dengan anemia aplastik memerlukan dukungan tranfusi hingga diagnosis dapat ditegakkan dan dapat diberikan terapi spesifik. Bila terdapat keluhan akibat anemia, diberikan transfusi eritrosit berupa packed red cell sampai kadar hemoglobin 7-8 g% atau lebih pada orang tua dan pasien dengan penyakit kardiovaskular. Resiko perdarahan meningkat bila trombosit kurang dari 20.000/mm3.Tranfusi trombosit diberikan bila terdapat perdarahan atau bila trombosit dibawah 20.000/mm3 sebagai profilaksis. Tranfusi trombosit konsentrat berulang dapat menyebabkan pembentukan zat anti terhadap trombosit donor (Fauci, et al, 2011; Medscape, 2011; PAPDI,2007).

Pada anemia kronis, kelasi besi, deferoxamine dan defeasirox, harus ditambahkan setiap kira-kira tranfusi kelima belas untuk menghindari hemochromatosis sekunder (Fauci, et al, 2011; Medscape, 2011; PAPDI,2007).

Cara lain untuk meningkatkan jumlah sel darah pada anemia aplastik adalah dengan terapi eritropoietin. Terapi ini dapat digunakan dengan syarat terdapat cadangan besi yang cukup, tidak boleh terdapat hipertensi berat, dan kadar hemoglobinnya berkisar 8 mg/dl. Namun demikian, kemungkinan keberhasilan terapi ini kurang baik pada anemia aplastik yang disebabkan oleh defek sumsum tulang, sedangkan untuk anemia aplastik karena penyebab lainnya terapi ini masih dapat digunakan (Fauci,et al,2011).

Infeksi adalah penyebab utama mortalitas. Faktor resiko mencakup neutropenia berkepanjangan dan penggunaan kateter jangka panjang untuk terapi spesifik. Infeksi fungal, khususnya yang disebabkan oleh spesies Aspergillus, sebagai resiko paling besar. Terapi antibiotik spektrum luas empiris harus diberikan, di mana mencakup sensitif terhadap gram-negatif dan positif (Fauci,et al,2011).

Tranfusi granulosit menggunakan granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)- memobilisasi darah perifer secara efektif pada terapi infeksi yang berlebihan atau berulang. Penggunaan granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF, Filgrastim dosis 5 ig/kg/hari) atau GM-CSF (Sagramostim dosis 250 ig/kg/hari) bermanfaat untuk meningkatkan neutrofil walaupun tidak bertahan lama. Jika dikombinasikan dengan dengan regimen ATG/CsA, G-CsF dapat memperbaiki neutropenia dan respon terapi ini merupakan faktor prognostik dini yang positif untuk respons di masa depan. Peningkatan dosis G-CSF tampaknya tidak bermanfaat. Beberapa laporan menyatakan bahwa terapi G-CSF yang lama dapat menyebabkan evolusi klonal, khususnya monosomi-7.

Mencuci tangan, metode satu-satunya yang paling baik untuk mencegah tersebarnya infeksi, tetap menjadi praktik yang seringkali dilupakan. Antibiotik yang tidak diabsorbsi untuk dekontaminasi saluran cerna sangat rendah ditoleransi dan tidak memiliki nilai yang terbukti. Isolasi total tidak mengurangi mortalitas dari infeksi.

Aspirin dan jenis NSAID yang menghambat fungsi dari platelet harus dihindari (Fauci, et al, 2011; Medscape, 2011; PAPDI,2007).

Gizi bagi pasien dengan anemia aplastik yang memiliki neutropenia atau yang sedang mendapat terapi imunosupresif harus sangat diperhatikan untuk tidak mengkonsumsi buah-buah mentah, produk peternakan, atau buah, dan sayur-sayuran yang tidak higienis yang memungkinkan kolonisasi bakteri, fungus, atau pun molds. Lebih jauh lagi, diet rendah garam direkomendasikan selama terapi dengan steroid atau CSA (cyclosporin).

Pasien harus menghindari aktifitas yang meningkatkan resiko trauma selama periode thrombocytopenia.Resiko CAI (Community AcquiredInfection) meningkat selama periode neutropenia.

Kontrol pasien diperlukan untuk memantau hitung darah dan kejadian yang tidak diinginkan dari efek berbagai obat.

Secara keseluruhan pemberian terapi pasien pada laporan kasus masih mencakup penatalaksanaan simptomatis saja, karena mengutamakan perbaikan masalah anemia serta perbaikan kondisi umum pasien. Sedangkan permasalahan yang belum manjadi perhatian adalah terapi definitif dari anemia aplastik.

Dalam problem oriented medical record pasien ini, tercantum 3 masalah yang harus diterapi antara lain : 1). General weakness weakness due to anemia, 2).Anemia Aplastic. 3). Anemia defisiensi besi.

General Weakness due to anemia diterapi dengan pemberian cairan parenteral normal saline 0,9% dengan 20 tetes tiap menit, pemberian diet tinggi kalori dan tinggi protein 2100 kcal/hari, pemberian tablet per oral yaitu B6/B12 (3 x 1 tab per hari) dan asam folat (1x 3 tab per hari).

Pemberian normal saline 0,9% (NS 0,9%) ditujukan untuk memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh dan asupan nutrisi tambahan. NS 0,9% merupakan cairan kristaloid yang memiliki berat jenis rendah (<8000 dalton) tanpa kandungan glukosa sebagai tambahan, Cairan jenis ini memiliki tekanan onkotik yang rendah sehingga cepat terdistribusi ke seluruh ruang ekstra seluler.

Diet tinggi kalori tinggi protein (TKTP) adalah diet yang mengandung energi dan protein di atas kebutuhan normal. Diet diberikan dalam bentuk makanan biasa ditambah bahan makanan sumber protein tinggi seperti susu, telur, dan daging, atau dalam bentuk minuman enteral energi tnggi protein tinggi. Pemberian diet ini bila pasien telah memiliki cukup nafsu makan dan dapat menerima makanan lengkap. Tujuannya adalah untuk memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat dan mencegah atau mengurangi kerusakan jaringan tubuh, menambah berat badan hingga mencapai berat badan normal. Syarat-syarat diet tinggi kalori tinggi protein adalah 1).Energi tinggi, yaitu 40 – 45 kkal/kg, 2).Protein tinggi, yaitu 2,0 – 2,5 g/kg, 3).Lemak cukup, yaitu 10-25% dari kebutuhan energi total., 4).Karbohidrat cukup, yaitu sisa dari kebutuhan energi total, 5).Vitamin dan mineral cukup, sesuai kebutuhan normal. 6). Makanan diberikan dalam bentuk mudah cerna. Indikasi pemberian diet ini adalah kepada pasien yang : 1). Kurang energi protein (KEP) 2).Sebelum dan sesudah operasi tertentu, serta selama radioterapi dan kemoterapi. 3). Luka bakar berat dan baru sembuh dari penyakit dengan panas tinggi, 4). Hipertiroid, hamil, post-partum atau keadaan lemas badan dimana kebutuhan energi meningkat., 5) Anemia oleh karena berbagai sebab. Pada pasien ini, harapannya dengan pemberian asupan tinggi kalori dan protein, dapat membantu perbaikan kondisi pasien.

Pemberian suplemen vitamin B6, B12, serta asam folat berguna dalam pembentukan sel darah merah. Asam folat memiliki mekanisme partisipasi dalam sintesa DNA dan eritropoesis, meskipun penggunaan vitamin ini tidak efekif secara tunggal pada kondisi anemia pernisiosa, aplastik atau anemia normositik. Suplemen ini banyak digunakan pada anemia megaloblastik oleh karena kekurangan asam folat, anemia yang bersumber dari nutrisi, kehamilan, dan peningkatan serum homocysteine. Pyridoxine (vitamin B6) adalah suplemen lainnya yang juga bermanfaat dalam memperbaiki kondisi anemia. Kekurangan zat ini terbukti dapat menyebabkan anemia, confusion, depresi, kecemasan, inflamasi mulut, bibir, dan lidah, meski sangat jarang namun dapat mengakibatkan kejang. Defisiensi cyanocobalamin (vitamin B12) dapat mengakibatkan anemia makrositik, kerusakan saraf, dan demensia. Cyanocobalamin memiliki fungsi dalam fungsi dan reaksi fisiologis dalam tubuh. Pemakaian kombinasi antara asam folat / cyanocobalamin (B12) / pyridoxine (B6) sebagai suplemen nutrisi pada gagal ginjal stadium akhir, dialisis, hiperhomosisteinemia, homosistinemia, sindrom malabsorbsi, dan defisiensi diet.

Anemia Aplastik diterapi dengan transfusi PRC (Packed Red Cell) 2 labu per hari hingga mencapai target Hb lebih dari sama dengan 10 g/dl. Tranfusi yang dilakukan terutama untuk memperbaiki kondisi penurunan Hb akibat pansitopeni anemia aplastik (kondisi pasien : Hb : 2,1 g/dl, Hematokrit : 7,5 %, Leukosit: 1640 /mm3, Trombosit: 72.000 /mm3). Tranfusi terutama adalah packed red cell agar tercapai hemokonsentrasi, juga mencegah terjadinya alloimunisasi, serta transmisi berbagai penyakit terutama yang disebabkan oleh CMV. Hal ini ditujukan pula untuk menghambat terjadinya GVHD ( graft versus host disease ) serta memperbaiki prognosa apabila pasien mendapatkan terapi transplantasi sum – sum tulang. Transfusi ini perlu untuk terus dilakukan hingga diagnosis dapat ditegakkan atau pasien mendapatkan terapi yang lebih spesifik seperti transplantasi sum-sum tulang atau imunosupresan.

Pemberian transfusi pada pasien ini ditujukan hingga pasien mendapatkan Hb lebih dari sama dengan 10 g/dl, meskipun secara teori, kadar 7–8 g/dl cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme pasien kecuali pada pasien dengan faktor resiko orang tua dan penyakit kardiovaskuler. Kelasi besi perlu dipertimbangkan pada pasien ini mengingat kondisi anemia menjadi kronis sehingga perlu terapi untuk mengeluarkan zat besi yang menumpuk di dalam tubuh, baik dengan deferoxamine atau defeasirox untuk mencegah terjadinya hemochromatosis sekunder.

Transfusi Trombosit Concentrate masih belum perlu diberikan terhadap pasien ini oleh karena kadar trombosit dalam tubuh pasien masih 72.000 /mm3 serta belum nampaknya gejala perdarahan. Pemberian tranfusi trombosit konsentrat berulang dapat mengakibatkan terbentuknya zat anti terhadap trombosit donor. Batasan dari literatur adalah trombosit yang kurang dari 20.000 /mm3. Resiko perdarahan meningkat bila trombosit kurang dari 20.000/mm3.

Anemia defisiensi besi dapat diterapi dengan preparat besi oral maupun parenteral. Preparat oral diberikan 300 mg per hari (3-4 tablet 50-65 mg). Idealnya, preprat besi oral dikonsumsi pada saat perut kosong karena makanan menghambat absorbsi besi. 200-300 mg besi per hari meningkatkan absorbs besi sampai 50 mg per hari. Hal ini mendukung produksi eritrosit 3-4 kali pada sumsum tulang nomal dan stimulus eritropoietin yang cukup. Tujuan terapinya selain untuk memperbaiki anemia, juga menyediakan cadangan besi 0,5-1 gram. Untuk itu diperlukan pemberian suplemen besi selama 6-12 bulan. Efek samping pemberian preparat besi oral berupa nyeri perut, mual, muntah, dan konstipasi sehingga menyebabkan kurangnya compliance (Fauci, et al, 2011).

Preparat besi parenteral diberikan apabila pasien intoleran terhadap preparat oral, atau memerlukan besi secara akut, misalnya pada perdarahan gastrointestinal yang terus berlangsung. Preparat besi parenteral dapat diberikan dengan dua cara. Pertama, menggunakan dosis total yang diperlukan untuk mengoreksi defisit hemoglobin dan menyediakan cadangan besi 500 mg. Kedua, menggunakan dosis kecil berulang selama perode waktu tertentu, biasanya 100 mg tiap minggu selama 10 minggu. Preparat besi parenteral memiliki risiko anafilaksis. Gejala umum yang muncul beberapa hari setelah pemberian adalah atralgia, ruam kulit, dan demam (Fauci, et al, 2011).

Prognosis penyakit aplastik anemia dapat berupa:

1. Berakhir dengan remisi sempurna. Hal ini jarang terjadi kecuali bila iatrogenik akibat kemoterapi atau radiasi. Remisi sempurna biasanya terjadi segera.

2. Meninggal dalam 1 tahun. Hal ini terjadi pada sebagian besar kasus.

3. Bertahan hidup selama 20 tahun atau lebih. Membaik dan bertahan hidup lama namun kebanyakan kasus mengalami remisi tidak sempurna (Sudoyo, dkk., 2009).

Jadi pada anemia aplastik telah dibuat cara pengelompokan lain untuk membedakan antara anemia aplastik berat dengan prognosis buruk dengan anemia aplastik lebih ringan dengan prognosis yang lebih baik (Sudoyo, dkk., 2009).

Perjalanan penyakit pada anemia aplastik yang berat akan berakhir dengan kerusakan yang semakin memburuk dan pada akhirnya menyebabkan kematian. Persediaan pertama terhadap sel darah merah dan kemudian dilakukan transfusi platelet serta pemberian antibiotik yang efektif merupakan antara langkah yang dapat memberikan keuntungan, namun demikian hanya sedikit saja dari penderita yang menunjukan perbaikan yang spontan.Prognosis dapat ditentukan terutama dengan melihat hitung darah.Penyakit yang berat dibuktikan dengan adanya 2-3 parameter tersebut.Antaranya adalah hitung neutrofil absolut 500/uL, hitung platelet 20,000/uL, dan hitung retikulosit yang telah dikoreksi 1% (atau hitung retikulosit absolut 60,000/uL). Nilai survival pada pasien yang memenuhi kriteria tersebut di atas adalah sebanyak 20% dalam jangka waktu 1 tahun setelah terdiagnosa dan dengan hanya mendapat terapi suportif. Pada pasien dengan penyakit yang sangat berat yang ditandai dengan nilai neutrofil absolut sebanyak 200/uL memberikan prognosis yang jauh lebih buruk. Namun demikian, dengan terapi yang efektif angka harapan hidup menjadi lebih baik.

Pada pemeriksaan darah pasien ini ditemukan jumlah neutrofil absolut 950/uL,trombosit 72.000/mm3, dan retikulosit 4 promil. Hal ini menunjukkan pasien belum memenuhi kriteria anemia aplastik derajat berat. Namun demikian respon terapi pasien kurang baik (refrakter) dan memerlukan transfusi darah berulang sehingga prognosisnya dubia.

BAB 4

KESIMPULAN

Telah dilaporkan pasien laki-laki 50 tahun dengan anemia aplastik. Pasien datang dengan keluhan lemas badan sejak 3 hari sebelum MRS yang perlahan dan memberat. Pasien sering mengalami panas badan, dan kadang-kadang BAB berwarna merah atau hitam. Pasien juga mengeluh perut sebelah kiri membesar. Pasien pernah didiagnosa anemia aplastik dan telah menjalani transfusi darah sebanyak 3 kali. Dari pemeriksaan fisik didapatkan anemis pada konjungtiva dan ekstremitas pasien, serta splenomegali. Dari pemeriksaan darah lengkap didapatkan pansitopeni dan aspirasi sumsum tulang mengesankan anemia aplastik. Pemeriksaan USG abdomen menunjukkan splenomegali.

Penatalaksanaan pada pasien ini, masih sejauh penatalaksanaan perbaikan keadaan umum dan penatalaksanaan kegawatan anemia yang terjadi serta mencegah terjadinya perdarahan, yaitu dengan pemberian tranfusi packed red cell hingga Hb ≥10 g/dl. Terapi spesifik dengan imunosupresan dan terapi transplantasi sum – sum tulang tidak dilakukan.

Prognosis pada pasien ini dubia karena anemia aplastik pada pasien ini belum memenuhi kriteria derajat berat, namun respon terapi pasien kurang baik (refrakter) dan memerlukan transfusi darah berulang.

DAFTAR PUSTAKA

1. Bakshi, Sameer. Besa, C Emmanuel. 2011. Anemia Aplastic. Medscape for iPhone. WebMD : USA

2. Fauci, et al. 2011. Anemia Aplastic. Hariison’s Principles of Internal Medicine, 18th Ed. McGraw-Hill : USA

3. Howard Martin R., and Peter J. Hamilton. Haematology. Third Edition. Elsevier. 2008: 52– 53.

4. Medscape.2011.Pyridoxine. Medscape for iPhone. WebMD : USA

5. Medscape.2011.Cyanocobalamin. Medscape for iPhone. WebMD : USA

6. Medscape.2011.Metoclopramide. Medscape for iPhone. WebMD : USA

7. Medscape.2011.Ranitidine. Medscape for iPhone. WebMD : USA

8. Medscape.2011.Folic Acid. Medscape for iPhone. WebMD : USA

9. Ngastiyah. (2005) Perawatan Anak Sakit. Edisi 2. Jakarta. EGC . Hal 12-13

10. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. IPD FKUI Pusat. Jakarta. 2007: 627-633

11. Sacharin Rosa M. (2002). Prinsi-prinsip Pediatri. Alih bahasa : Maulanny R.F. Jakarta : EGC.

12. Shahidi, NT. 2008. “Acquired Aplastic Anemia: Classification and Etiologic Consideration in Aplastic Anemia and Other Bone Marrow Failure Syndrome”. New York Springer Verlag 2008: 25-37.

13. Spivak, Jerry L. Fundamentals of Clinical Hematology .Second Edition. Harpers & Row Publisher. USA. 1984: 108 – 110.

14. Sodeman, William A., and Thomas M. Sodeman. Patofisiology – Pathologic Physiology Mechanism of Disease. Hipokrates. 1995: 277 – 278 dan 344 – 348.

15. Sudoyo, AW, Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta: Interna Publishing. Hal. 632.

Jurnal Kardiologi

Standard

JOURNAL READING

ST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION

Oleh:

Dewi Sri Wulandari 0610710031

Pembimbing :

Prof. Dr. dr. Djanggan Sargowo, Sp. PD, Sp. JP (K)

LABORATORIUM ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM Dr. SAIFUL ANWAR

MALANG

2011

ST-Elevation Myocardial Infarction

Elliott M. Antman

Rekomendasi manajemen pasien STEMI

Klasifikasi rekomendasi dan level of evidence yang diekspresikan dalam format ACC/AHA dan disusun berdasarkan kronologi yang dihadapi klinisi pada pasien dengan STEMI.

Manajemen sebelum STEMI

A. Identifikasi pasien yang beresiko STEMI

Pelayan kesehatan primer harus mengevaluasi keberadaan dan status untuk mengontrol faktor risiko utama penyakit jantung koroner untuk semua pasien secara teratur (tiap 3-5 tahun) (level of evidence C).

Risiko munculnya penyakit jantung koroner simtomatik dalam 10 tahun harus dihitung untuk semua pasien dengan lebih dari 2 faktor risiko untuk menilai perlunya strategi pencegahan primer (level of evidence B).

Pasien dengan penyakit jantung koroner yang sudah tegak harus diidentifikasi untuk pevensi sekunder dan pasien dengan risiko penyakit jantung koroner ekuivalen (misalnya DM, CKD, risiko setelah 10 tahun lebih dari 20% dihitung dengan persamaan Framingham) harus menerima intervensi faktor risiko yang intensif seperti pasien dengan penyakit jantung koroner yang jelas secara klinis (level of evidence A).

B. Edukasi pasien untuk pengenalan awal dan respon terhadap STEMI

Pasien dengan gejala STEMI (nyeri dada dengan/tanpa radiasi ke lengan, punggung, leher, rahang, atau epigastrium, sesak napas, kelemahan, diaphoresis, nausea, pusing) harus dibawa ke RS dengan ambulan daripada oleh teman atau keluarga (level of evidence B).

Penyedia layanan kesehatan harus aktif menyampaikan hal berikut pada pasien STEMI dan keluarganya:

a. Risiko serangan janung pasien (level of evidence C)

b. Bagaimana mengenali gejala STEMI (level of evidence C)

c. Saran untuk menghubungi 911 bila gejala tidak berkurang atau memburuk setelah 5 menit, walaupun tidak yakin tentang gejalanya dan ketakutan akan kemungkinan mendapat malu (level of evidence C).

d. Rencana untuk pengenalan dan respon yang tepat terhadap potensi serangan jantung akut, termasuk nomor telepon untuk mengakses EMS, umumnya 911 (level of evidence C).

Penyedia layanan kesehatan harus menginstruksikan pasien yang telah diresepi nitrogliserin sebelumnya menggunakan satu dosis nitrogliserin sublingual apabila mengalami nyeri dada. Bila nyeri dada tidak berkurang atau memburuk 5 menit setelah nitrogliserin sunlingual digunakan, direkomendasikan pada pasien dan keluarganya untuk menghubungi 911 untukmengakses EMS (level of evidence C).

Onset STEMI

A. Serangan jantung di luar RS

Seluruh komunitas harus membuat dan mempertahankan Chain of Survival untuk sengan jantung di luar RS yang meliputi akses dini (pengenalan masalah dan aktivasi sistem EMS oleh orang sekitar), CPR dini, defibrilasi dini untuk pasien yang memerlukan dan ACLS dini (level of evidence C).

Keluarga pasien STEMI harus disarankan untuk mengikuti pelatihan CPR dan membiasakan diri dengan penggunaan Automated External Defibrillator (AED). Sebagai tambahan, mereka harus dirujuk ke program pelatihan CPR yang memiliki komponen pendukung sosial untuk anggota keluarga pasien post STEMI (level of evidence B).

Tindakan prehospital

A. Sistem EMS

Semua penolong pertama EMS untuk pasien nyeri dada dan atau curiga serangan jantung harus dilatih dan dilengkapi untuk melakukan defibrilasi dini (level of evidence A).

Semua masyarakat umum penolong pertama untuk pasien nyeri dada harus dilatih dan dilengkapi untuk melakukan defibrilasi dini dengan AED (provisi defibrilasi dini dengan AED untuk penolong pertama yang bukan masyarakat umum adalah strategi baru yang menjanjikan namun perlu penelitian lebih lanjut untuk menentukan keamanan dan efikasinya) (level of evidence B).

Staf 911 EMS harus mengalami pelatihan medis, menggunakan protocol yang telah berkembang, memiliki sistem peningkatan kualitas untuk meyakinkan kompliansi dengan protocol (level of evidence C).

B. Evaluasi dan penanganan nyeri dada prehospital

Petugas EMS prehospital harus memberikan 162-325 mg aspirin (dikunyah) untuk nyeri dada pasien yang dicurigai STEMI kecuali kontraindikasi atau sudah dikonsumsi oleh pasien. Walaupun beberapa penelitian telah menggunakan aspirin enteric coated untuk dosis awal, absorbs bukal terjadi lebih cepat dengan formulasi non enteric coated (level of evidence C).

Cukup beralasan untuk petugas 911 untuk menasehati pasien tanpa riwayat alergi aspirin yang mengalami gejala STEMI untuk mengunyah aspirin (162-325 mg) sementara menunggu petugas EMS prehospital. Walaupun beberapa penelitina menggunakan aspirin enteric coated untuk dosis awal, absorbs bukal terjadi lebih cepat dengan formulasi non enteric coated (level of evidence C).

Cukup beralasan bahwa semua petugas ACLS melakukan dan mengevaluasi EKG secara rutin pada pasien nyeri dada yang dicurigai STEMI (level of evidence B).

Bila EKG menunjukkan STEMI, petugas ACLS prehospital harus mereview check list reperfusi dan menghubungkan hasil EKG dan check list untuk menentukan pasien hanya perlu rawat jalan atau perlu rawat inap.

C. Fibrinolisis prehospital

Menetapkan protocol fibrinolisis prehospital penting dalam:

1. Model di mana dokter terdapat di ambulan

2. Sistem EMS yang terorganisasi dengan baik dengan paramedic dan EKG. Paramedic mendapat pelatihan interpretasi EKG dan terapi STEMI, komando medis online, pemimpin yang berpengalaman dalam manajemen STEMI dan program peningkatan kualitas yang berkelanjutan (level of evidence B).

D. Protocol tujuan prehospital

Pasien STEMI dengan syok kardiogenik <75 tahun harus segera dibawa ke fasilitas kateterisasi jantung dan revaskularisasi segera (PCI atau CABG) bila dapat dilakukan dalam 18 jam onset nyeri (level of evidence A).

Pasien STEMI dengan kontraindikasi terapi fibrinolitik harus segera dibawa (MRS di RS dengan pelayanan <30 menit) ke fasilitas kateterisasi jantung dan revaskularisasi segera (PCI atau CABG) (level of evidence B).

Setiap komunitas harus memiliki protocol tertulis yang memandu personel EMS dalam menentukan ke mana harus membawa pasien STEMI (level of evidence C).

Cukup beralasan bahwa pasien STEMI yang mengalami syok kardiogenik dan berusia 75 tahun atau lebih tua segera dibawa ke fasilitas kateterisasi jantung dan revaskularisasi segera (PCI atau CABG) bila dapat dilakukan dalam 18 jam onset syok (level of evidence B).

Cukup beralasan bahwa pasien STEMI yang beresiko tinggi mengalami kematian, termasuk dengan CHF, dipertimbangkan untuk segera dibawa (MRS di RS dengan pelayanan <30 menit) ke fasilitas kateterisasi jantung dan revaskularisasi segera (PCI atau CABG) (level of evidence B).

Pengenalan awal dan manajemen di UGD

A. Strategi optimal untuk trias di UGD

Rumah sakit harus menciptakan tim multidisiplin (meliputi dokter umum, dokter emergency, kardiolog, perawat, laboran) untuk mengembangkan protocol tertulis berdasarkan guideline dan spesifik institusi untuk triase dan menangani pasien prehospital di UGD dengan gejala STEMI (level of evidence B).

B. Evaluasi awal pasien

Hambatan kontak pasien ddenan pelayanan kesehatan (tiba di UGD atau kontak dengan paramedic) untuk memulai terapi fibrinolisis harus <30 menit. Alternatifnya jika PCI dipilih, hambatan kontak pasien dengan pelayan kesehatan (meliputi dokter umum, dokter emergency, kardiolog, perawat, laboran) ke inflasi balon harus < 90 menit (level of evidence B).

Pemilihan terapi STEMI awal harus dibuat oleh dokter emergency berdasarkan protocol yang merupakan kolaborasi kardiolog (coronary care unit manajemen dan intervensional), dokter emergency, dokter umum, perawat, dan personel lain. Pada kasus di mana diagnosis awal dan terapi tidak jelas untuk dokter EM, perlu konsultasi kardiologi segera.

1. Anamnesa

Target anamnesa pasien STEMI di UGD harus yakin apakah pasien pernah mengalami episode iskemia miokard sebelumnya seperti angina stable, UAP, MI, CABG, atau PCI. Evaluasi keluhan pasien harus berfokus pada nyeri dada, gejala penyerta, jenis kelamin dan umur, HT, DM, kemungkinan diseksi aorta, risiko penyerta, penyakit serebrovaskular klinis (anaurosis fugax, kelemahan wajah/ekstremitas, kesemutan/penurunan sensoris wajah/ekstremitas, ataksia, atau vertigo) (level of evidence C).

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik harus dilakukan untuk embantu diagnose dan menilai luas,lokasi, adanya komplikasi STEMI (level of evidence ).

Pemeriksaan fisik jelas, terfokus, dan terbatas untuk melihat bukti-bukti stroke sebelumnya atau deficit kognitif harus dilakukan pada pasien STEMI sebelum pemberian terapi fibrinolitik (level of evidence ).

3. EKG

EKG 12 lead harus dilakukan dan ditunjukkan pada dokter emergency berpengalaman dalam 10 menit setelah sampai di UGD untuk semua pasien nyeri dada atau angina ekuivalen atau gejala lain yang mengarah pada STEMI (level of evidence C).

Bila EKG tidak dapat mendiagnosa STEMI namun pasien tetap simtomatik dan terdapat kecurigaan klinis besar untuk STEMI, EKG serial dengan interval 5-10 menit atau monitoring ST segmen kontinu harus dilakukan untuk mendeteksi kemungkinan perkembangan ST segmen (level of evidence c).

Pada pasien dengan STEMI inferior, EKG lead kanan harus dilakukan untuk mendeteksi ST elevasi yang menunjukkan infark ventrikel kanan (level of evidence B).

4. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan lab harus dilakukan sebagai bagian manajemen pasien STEMI namun tidak menunda terapi reperfusi (level of evidence C).

5. Biomarker kerusakan jantung

Troponin spesifik jantung seharusnya digunakan sebagai biomarker yang optimal untuk evaluasi pasien STEMI yang bersamaan dengan injuri otot rangka (level of evidence C).

Untuk pasien dengan ST elevasi pada EKG 12 lead dan gejala STEMI, terapi reperfusi harus dimulai sesegera mungkin tidak tergantung pemeriksaan biomarker (level of evidence C).

Pengukuran serial biomarker berguna untuk memberikan bukti suportif noninvasive untuk reperfusi arteri yang infark setelah terapi fibrinolitik pada pasien yang tidak dilakukan angiografi dalam 24 jam setelah terapi fibrinolitik (level of evidence b).

Kelas III

Pengukuran serial biomarker tidak menentukan diagnose infark ulang dalam 18 jam setelah onset STEMI (level of evidence ).

a. Pemeriksaan bedside untuk biomarker cardiac serum

Walaupun pemeriksaan bedside dapat digunakan untuk pengukuran kualitatif peningkatan biomarker cardiac serum, pengukuran serial kadar biomarker cardiac harus dilakukan dengan tes kuantitatif (level of evidence B).

Pada pasien dengan ST elevasi pada EKG 12 lead dan gejala STEMI, terapi reperfusi harus dimulai sesegera mungkin dan tidak bergantung pada pemeriksaan biomarker bedside (level of evidence ).

6. Imaging

Pasien STEMI harus dilakukan foto thoraks portable, namun hal ini tidak menghambat terpai reperfusi (kecuali kemungkinan kontraindikasi misalnya diseksi aorta dicurigai) (level of evidence C).

Pemeriksaan imaging seperti foto thoraks portable kualitas tinggi, echocardiografi transthoraks atau transesofageal, dan CT scan thoraks dengan kontras atau MRI seharusnya dilakukan untuk membedakan STEMI dengan diseksi aorta pada pasien yang perbedaannya tidak jelas (level of evidence B).

Portable echo dapat mengklarifikasi diagnose STEMI dan menilai stratifikasi isiko pasien nyeri dada saat datang ke UGD terutama bila diagnose STEMI membingungkan dengan LBBB atau pacing atau curiga STEMI posterior dengan anterior ST depresi) (level of evidence B).

Kelas III

SPECT radionuklida tidak diperlukan untuk diagnose STEMI pasien yang diagnosanya sudah jelas dari EKG (level of evidence b).

C. Manajemen

1. Penanganan rutin

a. Oksigen

Oksigen harus diberikan pada pasien dengan desaturasi O2 arteri (SaO2 <90%) (level of evidence B). Cukup beralasan untuk memberikan O2 pada semua pasien dengan STEMI tanpa komplikasi selama 6 jam pertama (level of evidence C).

b. Nitrogliserin

Pasien dengan iskemik yang sedang berjalan harus mendapat nitrogliserin sublingual (0,4 mg) tiap 5 menit dengan total 3 dosis setelah penilaian tentang perlunya nitrogliserin IV (level of evidence C).

Nitrogliserin iv diindikasikan untuk penyembuhan iskemik yang sedang berjalan, control HT, dan manajemen kongesti paru (level of evidence C).

Kelas III

Nitrat tidak boleh diberikan pada pasien dengan SBP <90 atau >30mmHg di bawah baseline, bradikardi <50, takikardi >100 atau dicurigai infark RV (level of evidence C).

Nitrat tidak boleh diberikan pada pasien yang telah mendapat PDE inhibitor untuk disfungsi ereksi dalam 24 jam terakhir (48 jam untuk tadalafil) (level of evidence B).

c. Analgesia

Morfin sulfat (2-8 mg iv diulang tiap 5-15 menit) adalah analgesic yang menjadi pilihan manajemen nyeri berhubungan dengan STEMI (level of evidence C).

Pasien yang rutin mengonsumsi NSAID (kecuali aspirin), baik nonselektif maupun COX-2 selektif sebelum STEMI harus menghentikan obat-obatan ini saat terjadi STEMI karena meningkatkan risiko mortalitas, infark ulang, HT, HF, dan rupture miokard sehubungan dengan penggunaannya (level of evidence C).

Kelas III

NSAID (kecuali aspirin) baik nonselektif maupun COX-2 selektif tidak boleh diberikan selama hospitalisasi karena STEMI karena meningkatkan risiko mortalitas, infark ulang, HT, HF, dan rupture miokard berhubungan dengan penggunaannya (level of evidence C).

d. Aspirin

Aspirin harus dikunyah oleh pasien yang belum mengonsumsinya sebelum STEMI. Dosis awalnya 162 mg (level of evidence A)-325 mg (level of evidence C). Walaupun bebrapa penelitian menggunakan aspirin enteric coated untuk dosis awalnya, absorbs bukal lebih cepat terjadi dengan formulasi non enteric coated.

e. Beta bloker

Terapi beta bloker oral harus dimulai dalam 24 jam pertama untuk pasien yang tidak mempunyai:

1. Tanda-tanda gagal jantung

2. Tanda-tanda low output state

3. Peningkatan risiko syok kardiogenik

4. Kontraindikasi relative beta bloker (PR interval >0,24 dtk, blok derajat II-III, asma/penyakit jalan napas reaktif (level of evidence B).

Cukup beralasan untuk memberikan beta bloker iv pada pasien STEMI dengan HT yang tidak mempunyai:

1. Tanda-tanda gagal jantung

2. Tanda-tanda low output state

3. Peningkatan risiko syok kardiogenik

4. Kontraindikasi relative beta bloker (PR interval >0,24 dtk, blok derajat II-III, asma/penyakit jalan napas reaktif (level of evidence B).

Kelas III

Beta bloker iv seharusnya tidak diberikan pada pasien dengan:

1. Tanda-tanda gagal jantung

2. Tanda-tanda low output state

3. Peningkatan risiko syok kardiogenik

4. Kontraindikasi relative beta bloker (PR interval >0,24 dtk, blok derajat II-III, asma/penyakit jalan napas reaktif (level of evidence A).

f. Reperfusi

Konsep umum

Pasien STEMI yang MRSdi fasilitas yang mampu melakukan PCI seharusnya diterapi dengan PCI dalam 90 menit setelah kontak dengan pelayanan kesehatan (level of evidence A).

Pasien STEMI yang MRS di fasilitas yang tidak bisa PCI dan tidak bisa dibawa ke PCI center dan mendapat PCI dalam 90 menit harus diterapi dengan terapi fibrinolitik dalam 30 menit setelah MRS kecuali terdapat kontraindikasi terapi fibrinolitik (level of evidence B).

Reperfusi farmakologis

Indikasi terapi fibrinolitik

Dengan tidak adanya kontraindikasi, terapi fibrinolitik harus diberikan pada pasien STEMI dengan onset gejala dalam 12 jam dan ST elevasi >0,1 mV pada minimal 2 lead prekordial berurutan atau minimal 2 lead ekstremitas (level of evidence A).

Dengan tidak adanya kontraindikasi, terapi fibrinolitik harus diberikan pada pasien STEMI dengan onset gejala dalam 12 jam dan LBBB baru (level of evidence A).

Dengan tidak adanya kontraindikasi, cukup beralasan untuk memberikan terapi fibrinolitik pada STEMI dengan onset gejala dalam 12 jam dan dengan EKG MI posterior konsisten (level of evidence C).

Dengan tidak adanya kontraindikasi, memungkinkaan untuk memberikan terapi fibrinolitik pada pasien dengan gejala STEMI yang dinilai dalam 12-24 jam, yang mengalami gejala iskemik dan ST elevasi > 0,1 mV pada minimal 2 lead prekordial berurutan atau minimal 2 lead ekstremitas (level of evidence B).

Kelas III

Terapi fibrinolitik seharusnya tidak diberikan pada pasien asimtomatik dengen gejala awal STEMI > 24 jam sebelumnya (level of evidence C).

Terapi fibrinolitik seharusnya tidak diberikan pada pasien yang EKG nya hanya menunjukkan ST depresi kecuali dicurigai MI posterior.

Kontraindikasi/perhatian

Penyedia layanan kesehatan harus yakin bahwa pasien mempunyai kontraindikasi neurologis terhadap terapi fibrinolitik termasuk riwayat ICH, trauma kepala dalam 3 bulan terakhir, HT tidak terrkontrol, atau stroke iskemik dalam 3 bulan terakhir (level of evidence A).

Pasien STEMI yang beresiko tinggi ICH harus diterapi dengan PCI daripada terapi fibrinolitik (level of evidence A).

Kontraindikasi terapi fibrinolitik: neurologis dan lain-lain

Terjadinya perubahan status neurologis selama dan setelah terapi reperfusi, terutama dalam 24 jam setelah terapi awal, diduga disebabkan oleh ICH sampai terbukti sebaliknya. Terapi fibrinolitik, antiplatelet, dan antikoagulan harus dihentikan sampai imaging kepala menunjukkan tidak ada ICH (level of evidence A).

Konsultasi neurologi/neurosurgery/hematologi harus dilakukan untuk pasien STEMI yang mengalami ICH tergantung klinis (level of evidence C).

Pada pasien ICH, infuse krioprecipitat, FFP, protamin, dan platelet dapat diberikan tergantung klinis (level of evidence C).

Pada pasien ICH memungkinkan untuk:

a. Mengoptimalkan tekanan darah dan gula darah

b. Menurunkan TIK dengan infuse manitol, intubasi endotrakea, dan hiperventilasi (level of evidence C)

c. Pertimbangkan evakuasi ICH oleh bedah saraf (level of evidence C).

Kombinasi reperfusi farmakologis dengan abcixmab dan reteplase/tenecteplase ½ dosis dapat dipertimbangkan untuk pencegahan infark ulang (level of evidence A) dan komplikasi lain STEMI pada pasien tertentu (MI anterior, usia > 75 tahun, tidak ada FR perdarahan) yang memerlukan angiografi dan PCI (level of evidence C).

Kelas III

Kombinasi referfusi farmakologis dengan abcixmab dan reteplase/tenecteplase ½ dosis seharusnya tidak diberikan pada pasien dengan usia > 75 tahun karena meningkatkan risiko ICH (level of evidence B).

PCI

Coronary angiografi

Pemeriksaan coronary angiografi harus dilakukan:

a. Pada kandidat PCI primer (level of evidence A)

b. Pasien dengan syok kardiogenik yang merupakan kandidat revaskularisasi (level of evidence A)

c. Pada kandidat perbaikan surgical untuk rupture septum ventrikel atau MR parah (level of evidence B)

d. Pada pasien dengan instabilitas hemodinamik dan elektrik yang persisten (level of evidence C)

Kelas iii

Coronary angiografi seharusnya tidak dlakuka pada pasien dengan komorbiditas ekstensif dan risiko revaskularisasi lebih besar dari keuntungan (level of evidence C).

PCI primer

Pertimbangan umum: bila tersedia dengan cepat, PCI primer harus dilakukan pada pasien dengan STEMI (termasuk MI posterior) atau MI dengan LBBB baru yang dapat mengalami PCI pada arteri yang infark dalam 12 jam setelah onset gejala, bila dilakukan pada waktu yang tepat (inflasi balon dalam 90 menit setelah onset) oleh orang yang terampil dalam prosedur tersebut (>75 PCI/tahun). Prosedur tersebut harus didukung personel yang berpengalaman dalam lingkungan yang sesuai (melakukan >200 PCI/tahun, minimal 36 PCI primer untuk STEMI dan kapabilitas bedah jantung) (level of evidence A).

Pertimbangan spesifik:

a. Pasien STEMI yang MRS dengan fasilitas PCI harus diterapi dengan PCI dalam 90 menit setelah kontak dengan pelayanan kesehatan (level of evidence A).

b. Bila durasi gejala dalam 3 jam dan perkiraan waktu door to ballon dan door to needle:

i. Dalam 1 jam, dipilih PCI primer (level of evidence B)

ii. > 1 jam dipilih terapi fibrinolitik (level of evidence B)

c. Bila durasi gejala > 3 jam, PCI primer dipilih dan harus dilakukan dalam waktu sesingkat mungkin, dengan tujuan dalam 90 menit (level of evidence B).

d. PCI primer harus dilakukan untuk pasien yang lebih muda dari 75 tahun dengan STEMI/LBBB yang mengalami syok dalam 36 jam MI dan cocok untuk revaskularisasi yang dapat dilakukan dalam 18 jam setelah syok, kecuali pasien menolak/kontraindikasi/ketidakcocokan untuk terapi invasive lebih lanjut (level of evidence A).

e. PCI primer harus dilakukan pada pasien dengan CHF parah dan atau edema paru (Killip kelas III) dan onset gejala dalam 12 jam. Waktu yang dibutuhkan untuk intervensi harus sesingkat mungkin (level of evidence B).

PCI primer cukup beralasan untuk pasien > 75 tahun dengan STEMI/LBBB/mengalami syok dalam 36 jam MI dan cocok untuk revaskularisasi yang dapat dilakukan dalam 18 jam setelah syok. Pasien dengan status fungsional yang baik untuk revaskularisasi dan setuju untuk terapi invasive dan dapat dipilih untuj strategi invasive (level of evidence B).

Cukup beralasan untuk melakukan PCI primer untuk pasien dengan onset salah satu gejala berikut dalam 12-24 jam:

a. CHF parah (level of evidence C)

b. Instabilitas hemodinamik dan elektrik (level of evidence C)

c. Gejala iskemik persisten (level of evidence C)

Keuntungan PCI primer untuk pasien STEMI yang memungkinkan fibrinolisis tidak dapat ditegakkan bila dilakukan oleh operator yang melakukan <75 PCI/tahun (level of evidence C).

Kelas III

PCI seharusnya tidak dilakukan pada arteri noninfark pada pasien tanpa gangguan hemodinamik (level of evidence C).

PCI primer seharusnya tidak dilakukan pada pasien asimtomatik > 12 jam setelah onset STEMI bila hemodinamik dan elektrolit stabil (level of evidence C).

PCI primer pada pasien yang tidak dapat dilakukan fibrinolitik

PCI primer seharusnya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dilakukan fibrinolitik, dengan STEMI dengan onset gejala 12 jam (level of evidence C).

Cukup beralasan untuk melakukan PCI primer pada pasien yang tidak dapat dilakukan fibrinolitik dengan onset gejala dalam 12-24 jam dengan satu atau lebih:

a. CHF parah (level of evidence C)

b. Instabilitas hemodinamik dan elektrik (level of evidence C)

c. Gejala iskemik persisten (level of evidence C)

PCI primer tanpa on-site cardiac surgery

PCI primer dapat dipertimbangkan di RS tanpa on-site cardiac surgery, menyediakan rencana untuk transport cepat ke ruang operasi atau RS sekitar dengan kemampuan pendukung hemodinamik yang sesuai. Prosedur ini dibataasi untuk pasien STEMI dngan LBBB baru dan harus dilakukan pada waktu tertentu (inflasi balon dalam 90 menit setelah onset) oleh orang yang terampil dalam prosedur tersebut (>75 PCI/tahun) dan di RS yang melakukan minimal 36 PCI primer/tahun (level of evidence B).

Kelas III

PCI primer seharusnya tidak dilakukan di RS tanpa on site cardiac surgery dan tanpa rencana untuk transport cepat ke ruang operasi bedah jaantung RS sekitar atau tanpa kemampuan pendukung hemodinamik yang sesuai untuk transfer (level of evidence C).

PCI terfasilitasi

PCI terfasilitasi menggunakan regimen selama terapi fibrinolisis full dose dapat dipertimbangkan sebagai strategi reperfusi ketika terdapat hasil sebagai berikut.

a. Pasien beresiko tinggi

b. PCI tidak tersedia dengan cepat dalam 90 menit

c. Risiko perdaraha kecil (usia muda, tidak ada HT tidak terkontrol, berat badan normal) (level of evidence C).

Kelas III

Strategi reperfusi dengan terapi fibrinolitik full dose diikuti PCI tidak direkomendasikan dan dapat berbahaya (level of evidence B).

Strategi invasive segera (emergency) dan PCI penyelamatan

Strategi angiografi koroner dengan tujuan melakukan PCI (atau CABG emergency) direkomendasikan untuk pasien yang telah mendapat terapi fibrinolitik dan mengalami:

a. Syok kardiogenik dan umur > 75 tahun dan kandidat yang cocok untuk revaskularisasi (level of evidence B)

b. CHF parah dan atau edema paru (Killip kelas III) (level of evidence B)

c. Aritmia ventrikel yang mempengaruhi hemodinamik (level of evidence C)

Strategi angiografi koroner dengan tujuan melakukan PCI cukup beralasan pada pasien> 75 tahun yang mendapat terapi fibrinolitik dan mengalami syok kardiogenik, menunjukkan kandidaat yang baik untuk revaskularisasi (level of evidence B).

Cukup beralasan untuk melakukan PCi penyelamatan pada pasien dengan satu atau lebih:

a. Instabilitas hemodinamik atau elektrik (level of evidence C)

b. Gejala iskemik persisten (level of evidence C)

Strategi angiografi koroner dengan tujuan melakukan PCI penyelamatan baik untuk pasien di mana terapi fibrinolitik gagal (ST elevasi <50% menghilang setelah 90 menit terapi fibrinolitik pada lead yang menunjukkan elevasi terburuk) dan area miokard beresiko yang sedang sampai lebar atau anterior MI, inferior MI yang melibatkan ventrikel kanan atau ST depresi prekordial) (level of evidence B).

Strategi angiografi koroner dengan tujuan untuk melakukan PCI dengan tidak adanay indikasi kelas I dan II dapat dilakukan namun keuntungan dan risikonya tidak jelas. Keuntungan PCI penyelamatan lebih besar di awal onset nyeri iskemik (level of evidence C).

Kelas III

Strategi angiografi koroner dengan tujuan melakukan PCI tidak direkomendasikan pada pasien dengan terapi fibrinolitik jika manajemen invasive lain merupakan kontraindikasi atau pasien menolak (level of evidence C).

PCI setelah fibrinolisis pada pasien yang tidak mengalami reperfusi primer

Pada pasien dengan anatomi yang sesuai, PCI harus dilakukan di mana terdapat tanda-anda MI rekuren (level of evidence C).

PCI setelah fibrinolisis atau untuk pasien yang tidak mendapat reperfusi primer

Pada pasien dengan anatomis yang cocok, PCI harus dilakukan jika terdapat bukti objektif MI rekuren (level of evidence C).

Pada pasien dengan anatomis yang cocok, PCI harus dilakukan untuk iskemia miokard sedang/berat spontan/dengan provokasi selama penyembuhan STEMI (level of evidence B).

Pada pasien dengan anatomis yang cocok, PCI harus dilakukan untuk syok kardiogenik atau instabilitas hemodinamik (level of evidence B).

Cukup beralasan untuk melakukan PCI rutin pada pasien dengan fraksi ejeksi LV (LVEF) < 0,40, CHF/aritmia ventrikel serius (level of evidence C).

Cukup beralasan untuk melakukan PCi pada pasien HF klinis selama episode akut, walaupun evaluasi menunjukkan fungsi LV masih baik (LVEF > 0,40) (level of evidence C).

PCI untuk stenosis yang hemodinamiknya signifikan pada arteri infark yang paten > 24 jam setelah STEMI dapat dipertimbangkan sebagai bagian dari strategi invasive rutin (level of evidence B).

Kelas III

PCI arteri infark yang tersumbat total > 24 jam setelah STEMI tidak direkomendasikan pada pasien asimtomatis dengan penyakit 1 atau 2 pembuluh darah bila hemodinamik dan elektriknya stabil dan tidak terdapat tanda-tanda iskemia berat (level of evidence B).

Reperfusi bedah akut

CABG emergency/urgen pada pasien STEMI harus dilakukan dalam kondisi berikut:

a. PCI gagal dengan nyeri persisten/instabilitas hemodinamik pada pasien dengan anatomi koroner yang cocok untuk pembedahan (level of evidence B).

b. Iskemia persisten/rekuren yang refrakter pada terapi medis pada pasien dengan anatomis cocok untuk pembedahan, memiliki area miokardium beresiko dan bukan kandidat PCI/terapi fibrinolitik (level of evidence B).

c. Pada waktu perbaikan bedah post infark VSR atau insufisiensi katub mitral (level of evidence B).

d. Syok kardiogenik pada pasien < 75 tahun dengan ST elevasi, LBBB/MI posterior yang mengalami syok dalam 36 jam STEMI, memiliki penyakit multivesel/di pembuluh darah utama kiri dan cocok untuk revaskularisasi yang dapat dilakukan dalam 18 jam syok, kecuali dukungan lebih lanjut merupakan kontraindikasi/pasien menolak/tidak cocok untuk terap invasive lanjut (level of evidence A).

e. Aritmia ventrikel life threatening dengan adanya stenosis kiri > 50% atau penyakit pada 3 pembuluh darah (level of evidence B).

CABG emergency dapat berguna sebagai strategi reperfusi primer pada pasien dengan anatomis yang cocok, yang bukan kandidat fibrinolisis/PCI dan pada jam-jam awal (6-12 jam) STEMI yang mengalami evolusi terutama bila terdapat penyakit multivesel atau penyait utama kiri (level of evidence B).

CABG emergency dapat efektif pada pasien > 75 tahun dengan ST elevasi, LBBB/MI posterior yang mengalami syok dalam 36 jam STEMI, mengalami penyakit 3 pembuluh darah parah atau penyakit kiri utama dan cocok untuk revaskularisasi yang dapat dilakukan dalam 18 jam syok. Pasien dengan status fungsional baik yang cocok untuk revaskularisasi dan setuju untuk terapi invasive dapat dipilih untuk terapi invasive (level of evidence B).

Kelas III

CABG emergency seharusnya tidak dilakukan pada pasien dengan angina persisten dan sedikit area yang beresiko jika hemodinamiknya stabil (level of evidence C).

CABG emergency seharusnya tidak dilakukan pada pasien dengan reperfusi epikardial yang berhasil namun reperfusi mikrovaskular tidak berhasil (level of evidence C).

Penilaian reperfusi

Cukup beralasan untuk memasukkan pola ST elevasi, irama jantung, atau gejala klinis 60-180 menit setelah insiasi terapi fibrinolitik. Temuan noninvasive yang sugestif untuk reperfusi meliputi hilangnya gejala, mempertahankan/mengembalikan stabilitas hemodinamik/elektrik dan penurunan <50% pola injuri ST elevasi dari follow up EKG 60-90 menit setelah terapi awal (level of evidence B).

Terapi tambahan

Antikoagulan sebagai terapi tambahan untuk reperfusi

Pasien yang mengalami reperfusi dengan fibrinolitik harus mendapat terapi antikoagulan minimal selama 48 jam (level of evidence C) dan terutama untuk durasi indeks hospitalisasi sampai 8 hari (regimen selain UFH dirkomendaiskan bila terapi antikoagulan diberikan >48 jam karena risiko trombositopeni yang diinduksi heparin dengan pemanjangan terapi UFH (level of evidence A).

Regimen antikoagulan dengan efikasi baik meliputi:

a. UFH (bolus awal iv 60U/kg (max 4000U) diikuti infuse iv 12U/kg/jam (max 1000 U/jam)) disesuaikan untuk mempertahankan APTT 1,5-2x control (50-70 detik) (level of evidence C).

b. Enoxaparin (serum kreatinin < 2,5 mg/dl untuk laki-laki dan 2 mg/dl untuk perempuan): untuk pasien <75 tahun, bolus awal 30 mg iv diberikan, diikuti injeksi sc 15 menit kemudian 1 mg/kg/12 jam, untuk pasien > 75 tahun, bolus awal iv dihilangkan dan dosis sc diturunkan 0,75mg/kg/12 jam. Tidak tergantung umur, clearance kreatinin selama terapi diperkirakan < 30ml/min, regimen sc 1 mg/kg/24 jam. Dosis maintenance denen enoxaparin harus dilanjutkan selama durasi indeks hospitalisasi sampai 8 hari (level of evidence A).

c. Fondaparinux (kreatinin serum <3 mg/dl). Dosis awal 2,4 mg iv, diikuti injeksi sc 2,5 mg 1×1 hari. Dosis maintenance fondaparinux harus dilanjutkan selama durasi indeks hospitalisasi sampai 8 hari (level of evidence B).

Untuk pasien yang mengalami PCI setelah mendapat regimen antikoagulan, dosis berikut direkomendasikan:

a. Untuk terapi sebelumnya dengan UFH, bolus tambahan UFH diperlukan untuk mendukung prosedur, bila GP IIb/IIIa receptor antagonnis harus diberikan (level of evidence C). Bivalirudin juga digunakan pada pasien yang sebelumnya diterapi UFH (level of evidence C)

b. Untuk terapi sebelumnya dengan enoxaparin, bila dosis sc terakhir diberikan dalam 8 jam, tidak diperlukan enoxaparin tambahan, bila dosis sc terakhir diberikan dalam 8-12 jam, dosis iv 0,3 mg/kg harus diberikan (level of evidence B).

c. Untuk terapi sebelumnya dengan fondaparinux, pemberian terapi iv tambahan dengan antikoagulan yang memiliki aktivitas anti IIa perlu diperhatikan apakah antagonis receptor GP IIb/IIIa telah diberikan (level of evidence C).

Kelas III

Karena risiko thrombosis kateter, fondaparinux tidak boleh digunakan sendiri sebagai antikoagulan untuk mendukung PCI. Antikoagulan tambahan dengan aktivitas anti Iia harus diberikan (level of evidence C).

Antiplatelet

Aspirin

Dosis sehari-hari aspirin (dosis awal 162-325 mg po, dosis maintenance 75-162 mg) harus diberikan setelah STEMI pada semua pasien tanpa alergi aspirin (level of evidence A).

Thieropiridin

CPG 75 mg/hari po harus ditambahkan dengan aspirin pada pasien STEMI tanpa melihat apakah pasien mengalami reperfusi dengan fibrinolitik/tidak mendapat terapi reperfusi (level of evidence A). terapi CPG harus dilanjutkan minimal 14 hari (level of evidence B).

CPG mungkin diindikasikan untuk pasien yang mendapat terapi fibrinolitik dan tidak boleh mendapat aspirin karena hipersensitif dan intoleransii GI (level of evidence C).

Pada pasien < 75tahun yang memperoleh terpi fibrinolitik/tidak mendapat terapi reperfusi, cukup beralasan untuk mendapat CPG po LD 300 mg (level of evidence C).

Terapi maintenance jangka panjang (min 1 tahun) dengan CPG (75 mg/hari po) cukup beralasan pada pasien STEMI tanpa melihat apakah pasien diterapi reperfusi dengan fibrinolitik/ tidak mendapat terapi reperfusi (level of evidence C).

GP IIb/IIIa inhibitor

Cukup beralasan untuk memulai terapi dengan abciximab sesegera mungkin sebelum PCI primer (dengan/tanpa stenting) pada pasien dengan STEMI (level of evidence B).

Terapi dengan tirofiban/eptifiban dapat dipertimbangkan sebelum PCI primer pada pasien dengan STEMI (level of evidence C).

Terapi farmakologis lain

Inhibisi RAAS

ACEi harus diberikan po dalam 24 jam STEMI untuk pasien denagn infark anterior, kongesti paru/LVEF < 0,40, tanpa hipotensi (SBP <100/>30 di bawah baseline)/terdapat kontraindikasi terhadap pengobatab (level of evidence A).

ARB harus diberikan pada pasien STEMI yang intoleran pada ACEi dan memiliki gejala klinis dan radiologis HF/LVEF <0,40. Valsartan dan candesartan telah menunjukkan efikasi untuk rekomendasi ini (level of evidence C).

Kelas III

Diltiazem dan verapamil dikontraindikasikan pada pasien STEMI dan berhubunagn dengan disfungsi LV sistolik dan CHF (level of evidence A).

Nifedipin (betuk lepas cepat) dikontraindikasikan pada terapi STEMI Karena reflex aktivasi simpatis, taikardi, dan hipotensi berhubungan dengan penggunaannya (level of evidence B).

Manajemen di RS

A. Lokasi

1. Coronary care unit

Pasien STEMI harus dibawa ke lingkungan yang tengan dan nyaman yang menyediakan monitoring kontinu EKG dna pulse oximetri dan memilikiakses ke fasilitas monitoring hemodinamik dan defibrilasi (level of evidence C).

Regimen medikasi pasien harus direview untuk konfirmasi pemberian aspirin dan beta bloker dengan dosis adekuat untuk mengontrol HR dan akses perlunya nitrogliserin untuk mengontrol angina, HT.HF (level of evidence A).

Kebutuhan O2 tambahan harus dinilai dengan monitoring saturasi O2 arteri. Bila stabil dalam 6 jam, pasien harus dinilai kembali untuk kebutuhan O2 (sat O2 <90%) dan diskontinuitas O2 tambahan harus dipertimbangkan (level of evidence C).

Perawatan harus dilakukan pada pasien kritis, berdasar kebutuhan khusus pasien dan kompetensi provider serta prioritas organisasi (level of evidence C).

Perawatan pasien STEMI di critical care unit (CCU) harus distruktur sesuai protokol (level of evidence C).

Monitoring EKG harus berdasar lokasi dan irama untuk mendeteksi deviasi ST, pergeseran aksis, defek konduksi dan disritimia (level of evidence B).

Kelas III

CCU tidak efektif untuk menerima pasien sakit terminal, DNR denga STEMI, karena kebutuhan klinis dan kenyamanan dapat diperoleh dii luar CCU (level of evidence C).

2. Step down unit

Merupakan strategi trias untuk memasukkan pasien STEMI beresiko rendah yang telah mengalami PCI berhasil ke unit step down untk perawatan post PCI daripada CCU (level of evidence C).

Pasien STEMI yang dimasukkan CCU yang menunjukkan stabilitas klinis selama 12-24 jam (tanpa iskemia rekuren, HF, disritmia karena gangguan hemodinamik) harus dipindah ke step down unit (level of evidence C).

Cukup beralasan untuk pasien yang sembuh dari STEMI yang mengalami HF simtomatik untuk diterapi di step down unit, menyediakan fasilitas untuk monitoring kontinu EKG, defibrilasi, dan perawat terlatih (level of evidence C).

Pasien yang sembuh dari STEMI yang memiliki penyakit paru signifikan memerlukan O2 tambahan aliran tinggi/masker ventilasi noninvasive/BIPAP/CPAP dapat dipertimbangkan untuk dipindah ke step down unit dengan fasilitas monitoring kontinu pulse oximetri dan perawat terlatih denga ratio perawat:pasien cukup (level of evidence C).

B. General measures

1. Level aktivitas

Setelah 12-24 jam, cukup beralasan untuk memberikan pasien dengan instabilitas hemodinamik dan iskemia kontinu untuk mendapat perawatan bedside (level of evidence C).

Kelas III

Pasien dengan STEMI yang bebas dari iskemi berulang, gejala HF/gangguan serius irama jantung tidak boleh bedrest >12-24 jam (level of evidence C).

2. Diet

Pasien STEMI harus diresepkan NCEP Adult Treatment Panel III (ATP III) Therapeutic Lifestyle Changes (TLC) diet dengan fokus penurunan intake lemak dan kolesterol <7% total kalori dari lemak jenuh, <200 mg kolesterol/hari, peningkatan konsumsi asam lemak omega 3 dan intake kalori yang sesuai dengan kebutuhan energy (level of evidence C).

Pasien DM dengan STEMI harus mendapat keseimbangan kalori yang tepat (level of evidence B).

Intake Na harus dibatasi pada pasien STEMI dengan HT/HF (level of evidence B).

3. Edukasi pasien di RS

Konseling pasien untuk memaksimalkan adherens pada terapi post STEMI (kompliansi dalam mengonsumsi obat, OR dna berhenti merokok)harus dimulai selama fase awal hospitalisasi, intensif, saat KRS dan berlanjut pada follow up visit dan melalui program rehabilitasi jantung dan kelompok pendukung masyarakat (level of evidence C).

Jalur kritis, protocol, dan alat peningkatan kualitas harus digunakan untuk meningkatkan aplikasi terapi berdasarkan bukti untuk pasien STEMI, keluarga dan institusi (level of evidence C).

4. Analgesia/ansiolitik

Cukup beralasan untuk menggunakan medikasi ansiolitik pada pasien STEMI untuk menghilangkan kecemasan jangka pendek/gangguan perilaku berhubungan denga hospitalisasi karena STEMI (level of evidence C).

Cukup beralasan untuk menilai kadar kecemasan pasien dan menanganinya dengan intervensi perilaku dan rujukan (level of evidence C).

C. Medikasi

1. Beta bloker

Pasien yang mendapat beta bloker dalam 24 jam pertama STEMI tanap efek samping haruus melanjutkannya selama fase konvalesen awal STEMI (level of evidence A).

Pasien tanpa kontraindikasi terhadap beta bloker yang tidak mendapatkannya dalam 24 jam setelah STEMI harus mendapatkannya dalam fase konvalesen awal (level of evidence A).

Pasien dengan kontraindikasi dalam 24 jam pertama STEMI harus dievaluasi untuk kandidat terapi beta bloker (level of evidence C).

2. Nitrogliserin

Nitrogliserin iv diindikasikan pada48 jam pertama setelah STEMI untuk terapi iskemia persisten, CHF, HT. keputusan untk memberikan nitrogliserin iv dan dosis yang digunakan tidak memasukkan terapi dengan intervensi yang menurunkan mortalitas seperti beta bloker/ACEi (level of evidence B).

Nitrat iv, po/topical berguna dalam 48 jam setelah STEMI untuk terapi angina rekuren/CHF persisten bila penggunaannya tidak termasuk terapi beta bloker dan ACEi (level of evidence B).

Melanjutkan penggunaan terapi nitrat dalam 24-48 jam dengan tidak adanya angina/CHF rekuren dapat berguna walaupun keuntungannya lebih kecil dan tidak jelas (level of evidence B).

Kelas III

Nitrat seharusnya tidak diberikan pada pasien dengan SBP <90/>30 di bawah base line, bradikasrdi berat < 50x/menit, takikardi >100x/menit/infark RV (level of evidence C).

3. Inhibisi RAAS

ACEi harus diberikan secara oral selama konvalesen dari STEMI pada pasien yang dapat menoleransi obat-obatan ini dan harus diteruskan jangka panjang (level of evidence A).

ARB harus diberikan pada pasien STEMI yang intoleran terhadap ACEi dan mengalami gejala klnis dan radiologis HF/LVEF < 0,40. Valsartan dan candesartan telah menunjukkan efikasi (level of evidence B).

Blockade aldosteron jangka panjang harus diberikan pada pasien post STEMI tanpa disfungsi ginjal signifikan (kreatinin <2,5 pada laki-laki dan <2 pada perempuan)/hipokalemi (Na<5 meq/L) yang telah menerima dosis terapi ACEi memiliki LVEF < 0,40 dan mengalami gejala HF simtomatis/DM (level of evidence A).

Pada pasien STEMI yang toleran terhadap ACEi, ARB berguna sebagai alternative ACEi yang memilki tanda-tanda klinis dan radiologis HF/LVEF <0,40. Valsartan dan candesartan telah menunjukkan efikasi (level of evidence B).

4. Antiplatelet

Aspirin 162-325 mg harus diberikan pada hari pertama STEMI dan bila tidak ada kontraindikasi harus dilanjutkan setiap hari dengan dosis 75-162 mg (level of evidence A).

Thienopiridin (mis CPG) harus diberikan untuk pasien yang tidak dapat memperoleh aspirin karena hipersensitif/GI intoleran (level of evidence C).

Untuk pasien yang mendapat CPG dan direncanakan CABG, obatnya harus ditunda min 5 hari, kecuali urgency untuk revaskulasrisai melebihi risiko perdarahan (level of evidence B).

Untuk pasien yang mengalami kateterisasi jantung diagnose dan direncananakan PCI, CPG harus dimulai dan dilanjutkan min 1 builan setelah implantasi bare metal stent dan selama beberapa bulan setelah implantasi drug-eluting stent (3 bulan untk sirolimus, 6 bulan unutk paclitaxes) dan sampai 12 pada pasien yang tidak beresiko tinggi perdarahan (level of evidence B).

5. Antikoagulan

UFH iv (bolus 60 U/kg, max 4000 U iv, infuse awal 12 U/kg/jam, max 1000 U/jam)/LMWH harus digunakan pada pasiien setelah STEMI yang beresiko tinggi emboli sistemik (MI besar/anterior, AF, emboli sebelumnya, thrombus LV, syok kardiogenik) (level of evidence C)..

Pasien dengan STEMI yang tidak mendapat terapi reperfusi harus diterapi dengan antikoagulan (regimen non uFH) selama indeks hospitalisasi, sampai 8 hari (level of evidence B). strategi yang dpat digunakna meliputi LMWH (level of evidence C)/fondaparinux (level of evidence B)menggunakan regimen dosis yang samampada pasien yang mendapat terapi fibrinolitik.

6. O2

Terapi O2 tambahan dapat dilanjutkan dalam 6 jam pertama pada pasien STEMI dengan desaturas O2 arteri (Sat O2 < 90%), kongesti pulmo (level of evidence C).

D. Estimasi ukurann infark

1. Teknik EKG

Semua pasien STEMI harus difollow up EKG dalam 24 jam dan saat KRS untuk menilai keberhasilan reperfusi dan luasnya infark,ditandai gelombang O baru (level of evidence B).

E. Gangguan hemodinamik

1. Penilaian hemodinamik

Monitoring kateter a.pulmo harus dilakukan pada:

a. Hipotensi progresif bila tidak responsive terhadap pemberian cairan/merupakan kontraindikasi (level of evidence C)

b. Kecurigaan kompliasi mekanik STEMI (mis VSR, rupture m.papilaris, rupture dinding bebas dengan tamponade pericardium) jika echo tidak dilakukan (level of evidence C)

Tekanan intraarterial harus dimonitor pada:

a. Pasien dengan hipotensi berat (SBP <80) (level of evidence C).

b. Pasien yang mendapat vasopressin/agen inotropik (level of evidence C)

c. Syok kardiogenik (level of evidence C)

Monitoring kateter a.pulmo dapat berguna pada:

a. Hipotensi pada pasien tanpa kongesti paru tidak berespon pada pemberian cairan awal (level of evidence C)

b. Syok kardiogenik (level of evidence C)

c. CHF berat/edema paru yang tidak berespon cepat pada terapi (level of evidence C)

d. Tanda-tanda hipoperfusi persisten tanpa hipotensi/kongesti paru (level of evidence C)

e. Pasien menerima vasopresor/agen inotropik (level of evidence C)

Monitoring tekanan intraarterial dapat berguna pada pasien yang mendapat Na nitropruside iv/vasodilator poten lainnya (level of evidence C).

Monitoring tekanan intraarterial seperti dipertimbangkan pada pasien yang menerima ageninotropik iv (level of evidence C).

Kelas III

Monitoring kateter a.pulmo tidak direkomendaiskan pada pasien STEMI tanpa tanda-tanda instabilitas hemodinamik/gangguan respirasi (level of evidence C).

Monitoring tekanan intraarterial tidak direkomendasiakn pada pasien STEMI tanpa kongesti paru dan perfusi jaringan adekuat tanpa menggunakan penudkung sirkulasi (level of evidence C).

2. Hipotensi

Loading volume cepat dengan infuse iv harus diberikan pada pasine tanpa tanda klinis overload (level of evidence C).

Gangguan ritme/abnormalitas konduksi yang menyebabkan hipotensi harus dikoreksi (level of evidence C).

Counterpulsasi balon intraaorta harus dilakukan pada pasien yang tidak berespon pada intervensi lain, kecuali terapi lanjutan tidak dapat dilakukan Karena pasien menolak/terdapat kontraindikasi (level of evidence B).

Vasopresor harus diberikan pada hipotensi yang tidak membaik setelah loading volume (level of evidence C).

Echo harus digunakan untuk mengevaluasi kompliaski mekanik kecuali dilakukan pemeriksaan invasive (level of evidence C).

3. Low output state

Fungsi ventrikel kiri dan kemungkinan komplikasi mekanik harus dinilai denan echo bila tidak dilakukan pemeriksaan invasive (level of evidence C).

Terapi yang direkomendasikan untuk low output state meliputi:

a. Inotropik (level of evidence B)

b. Counterpulsasi intraaorta (level of evidence B)

c. Reperfusi mekanik denga PCI/CABG (level of evidence B)

d. Koreksi bedah untuk komplikasi mekanik (level of evidence B)

Kelas III

Beta bloker/CCB tidak boleh diberikan pada pasien low output state karena HF (level of evidence B).

4. Kongesti paru

Suplementasi O2 untk saturasi arteri > 90 direkomendasikan untuk pasien denan kongesti paru (level of evidence C).

Morfin sulfat harus diberkan pada pasien dengan kongeesti paru (level of evidence C).

ACEi dimulai dengan titrasi short acting ACEi dengan dosis awal rendah harus diberikan pada pasien dengan edema paru kecuali tekanan sistol <100 />30 di bawah baseline. Pasien dengan kongesti paru dan TD rendah sering memerlukan dukungan sirkulasi dengan agen inotropik dan vasopresor/counterpulsasi balon intraaorta untuk menghilangkan kongesti paru dan mempertahankan perfusi adekuat (level of evidence A).

Nitrat harus diberikan pada pasien kongesti paru kecuali TDS <100/>30 di bawah baseline. Pasien dengan kongesti paru dan TD rendah sering memerlukan dukungan sirkulasi dengan agen inotropik dan vasopresor/counterpulsasi balon intraaorta untuk menghilangkan kongesti paru dan mempertahankan perfusi adekuat (level of evidence C).

Diuretic harus diberikan pada pasien dengan kongesti paru bila terdapat volume overload. Pasien yang belum mendapat ekspansi volume perlu diperhatikan (level of evidence C).

Beta bloker harus dimulai sebelum KRS untuk prevensi sekunder. Untuk pasien yang mengalami HF selama MRS, dosis kecil perlu dimulai dengan titrasi gradual (level of evidence B).

Blockade aldosteron jangka panjang harus diberikan untuk pasien post STEMI tanpa disfungsi renal yang signifikan (Cr<2,5 pada laki-laki dan <2 pada perempuan)/hiperkalemi (K>5 mg/L) pada pasien yang mendapat ACEi dosis terapi, memilki LVEF < 0,40 dan HF/DM simtomatik (level of evidence A).

Echo harus dilakukan untuk menilai fungsi ventrikel kiri dan kanan untk menyingkikan kemungkinan mekanik (level of evidence C).

Cukup beralasan untuk memasang intraaortic balon pump (IABP) untuk pasien dengan kongesti paru refrakter (level of evidence C).

Kelas III

Beta bloker /CCB tidak boleh diberikan pada pasien STEMI dengan HF yang ditandai kongesti paru dan low output state (level of evidence B).

5. Syok kardiiogenik

Counterpulsasi balon intraaorta direkomendasi untk pasien STEMI bila syok kardiogenik tidak membaik dengan terapi farmakologis. IABP adalah prosedur stabilisasi untuk angiografi dan revaskulasisasi cepat (level of evidence B).

Monitoring intraarteri direkomendasikan unutk manajemen pasien STEMI dengan syok kardiogenik (level of evidence C).

Revaskularisasi awal, baik PCI/ABG, direkomendasikan untuk pasien <75 tahun dengan STE/LBBB yang mengalami syok dalam 36 jam MI dan cocok untk revaskularisasi dalam 18 jam syok, kecuali penanganan tidak dapat dilakukan karena pasien menolak/terdapat kontraindikasi (level of evidence A).

Terapi fibrinolitik harus diberikan pada pasien STEMI dengan syok kardiogenik yang tidak cocok untuk terapi invasive dan tidak memiliki kontrandikasi fibrinolitik (level of evidence B).

Echo harus digunakan untuk evaluasi komplikasi mekanik kecuali dilakukan terapi invasive (level of evidence C).

Monitoring kateter a.pulmo dapat berguna untuk manajemen pasien STEMI dengan syok kardiogenik (level of evidence C).

Revaskularisasi awal, baik PCi/CABG, dapat dilakukan untuk pasien <75 tahun dengan STE/LBBB yang mengalami syok dalam 36 jam MI dan cocok untk revaskularisasi dalam 18 jam syok, pasien dengan status fungsional baik yang setuju untuk terapi invasive dapat dipilih untuk terapi invasive (level of evidence B).

6. Infark ventrikel kanan

Pasien dengan STEMI inferior dan gangguan hemodinamik harus diperiksa lead v4R untuk medeteksi STE dan echo untuk mencari infark ventrikel kanan (level of evidence B).

Terapi untuk pasien STEMI dan infark ventrikel kanan dan disfungsi iskemik:

a. Reperfusi awal harus dicapai bila mungkin (level of evidence C)

b. AV sinkron harus dicapai bila mungkin (level of evidence C)

c. Preload RV harus dioptimalkan dan biasanya memerlukan volume challenge pada pasien dengan instabilitas hemodinamik dan JVP normal/rendah (level of evidence C)

d. Afterload RV harus dioptimalkan dan biasanya memerlukan terapi untuk disfungsi ventrikrl kiri (level of evidence C)

e. Terapi inotropik harus diberikan pada instabilitas hemodinamik yang tidak responsive pada volume challenge (level of evidence C).

Setelah infark yang menyebabkan disfungsi RV, cukup beralasan untuk menunda CABG selama 4 minggu untuk memungkinkan penyembuhan kontraktilitas (level of evidence C).

7. Penyebab mekanik HF/low output state

a. Diagnose

Defek mekanik biasanya terjadi dalam minggu pertama setelah STEMI. Pada pemeriksaan fisik, adanya murmur baru menunjukkan kemungkinan VSR/MR. rupture dinding LV ditandai dengan nyeri dada dan perubahan ST-T pada EKG dengan progresi cepat menjadi kolaps hemodinamik dan disosiasi elektromekanik.

b. Regurgitasi mitral

Pasien dengan rupture m.papilaris harus mendapat bedah jantung urgen, kecuali terapi lanjut tidak dapat dilakukan karena pasien menolak atau terdapat kontraindikasi terapi invasive (level of evidence B).

CABG harus dilakukan pada saat yang sama dengan operasi katub mitral (level of evidence B).

c. VSR setelah STEMI

Pasien dengan STEMI yang mengalami komplikasi VSR membutuhkan bedah jantung segera, kecuali terapi lanjut tidak dapat dilakukan karena pasien menolak atau terdapat kontraindikasi terapi invasive (level of evidence B).

CABG harus dilakukan pada saat yang sama dengan repair VSR (level of evidence B).

d. Rupture dinding LV

Pasien dengan rupture dinding harus mendapat bedah jantung urgen, kecuali terapi lanjut tidak dapat dilakukan karena pasien menolak atau terdapat kontraindikasi terapi invasive (level of evidence B).

CABG harus dilakukan pada saat yang sama dengan repair dinding (level of evidence B).

e. Aneurysm LV

Cukup beralasan untuk pasien STEMI yang mengalami aneurisma ventrikel karena takiaritmia/HF yang tidak berespon terhadap terapi medis dan kateter dipertimbangkan untuk aneurismektomi LV dan operasi CABG (level of evidence B).

f. Dukungan mekanik untuk HF

Counterpulsasi balon intraaorta harus digunakan pada pasien STEMI dengan hipotensi (SBP< 90/>30 di bawah baseline MAP) yang tidak berespon pada intervensi lain kecuali terapi lanjut tidak dapat dilakukan karena pasien menolak atau terdapat kontraindikasi (level of evidence B).

Counterpulsasi balon intraaorta direkomendasikan untuk pasien STEMI dengan low output state (level of evidence B).

Counterpulsasi balon intraaorta direkomendasikan untuk pasien STEMI dengan syok kardiogenik yang tidak berespon terapi farmakologis. IABP adalah terapi stabilisasi untuk angiografi dan revaskularisasi cepat (level of evidence B).

Counterpulsasi balon intraaorta harus digunakan sebagai tambahan terapi STEMI dengan nyeri dada iskemik berulang dan tanda-tanda instabilitas hemodinamik, fungsi LV jelek dan banyak area miokard beresiko, pasien harus dilakukan kateterisasi jantung dan revaskularisasi segera (level of evidence C).

Cukup beralasan untuk menangani pasien STEMI dengan VT polimorfik refrakter dengan counterpulsasi balon intraaorta untuk mengurangi iskemia miokard (level of evidence B).

Cukup beralasan untuk menggunakan counterpulsasi balon intraaorta untuk menangani pasien STEMI dengan kongesti paru refrakter (level of evidence C).

F. Aritmia setelah STEMI

1. Aritmia ventrikel

a. Fibrilasi ventrikel

VF/pulseless VT harus diterapi dengan syok elektrik unsinkron dengan energy monofasik 200 J, jika tidak berhasil, syok kedua 200-300 J diberikan dan jika perlu syok ketiga 360 J (level of evidence B).

Cukup beralasan VF/pulseless VT yang refrakter terhadap syok elektrik diterapi dengan amiodaron (300 mg atau 5 mg/kg iv bolus) diikuti syok elektrik unsinkron (level of evidence B).

Cukup beralasan untuk mengoreksi gangguan elektrolit dan asam basa (K>4,0 meq/L dan Mg >2,0 mg/dl) untuk mencegah episode VF berulang setelah episode VF awal diterapi (level of evidence C).

Cukup beralasan untuk menangani VT/VF yang refrakter terhadap syok dengan procainamid bolus/iv. Namun hal ini terbatas karena lamanya waktu pemberian (level of evidence C).

Kelas III

Pemberian profilaksis antiaritmia tidak direkomendasikan ketika digunakan agen fiibrinolitik (level of evidence B).

b.VT

VT polimorfik >30 detik/menyebabkan kolaps hemodinamik harsu diterapi denga syok elektrik unsinkron dengan monofasik 200 J, jika tidak berhasil, syok kedua 200-300 J diberikan dan jika perlu syok ketiga 360 J (level of evidence B).

Episode VT monomorfik dengan angina, edema paru atau hipotensi (TD<90) harus diterapi denagn syok elektrik sinkron 100 J. Peningkatan energy tidak berguna, anastesi dapat diberikan bila hemodinamik toleran (level of evidence B).

VT monomorfik sustain yang tidak berhubungan dengan angina, edema paru dan hipotensi harus diterapi dengan:

a. Amiodaron: 150 mg diinfus dalam 10 menit (dosis alternative 5 mg/kg), diulang 150 mg tiap 10-15 menit bila diperlukan. Infuse alternative: 360 mg dalam 6 jam (1 mg/menit) kemudian 540 mg dalam 18 jam (0,5 mg/menit). Dosis kumulatif total, termasuk dosis tambahan yang diberikan pada serangan jantung, tidak boleh >2,2 g dalam 24 jam (level of evidence B).

b. Kardioversi elektrik sinkron dimulai denagn energy 50 J (level of evidence B)

Cukup beralasan untuk menangani VT polimorfik refrakter dengan:

a. Usaha agresif untuk mengurangi iskemia miokard dan stimulasi adrenergic, termasuk terapi beta bloker, IABP dan pertimbangan PCI/CABG darurat (level of evidence B).

b. Normalisasi agresif K>4 dan Mg>2 (level of evidence C).

c. Bila pasien bradikardi <60 x/min / long QT, diperlukan temporary pacing (level of evidence C)

Mungkin berguna untuk terapi VT monomorfik yang tidak berhubungan dengan angina, edema paru atau impotensi dengan bolus dan infuse prokainamid (level of evidence C).

Kelas III

Penggunaan rutin profilaksis antiaritmia (mis lidokain) tidak diindikasikan untuk supresi PVC, couplet, accelerated idioventricular rhytm/nonsustain VT (level of evidence B).

Penggunaan rutin profilaksis antiaritmia tidak diindikasikan dengan penggunaan agen fibrinolitik (level of evidence B).

c. PVC

Kelas III

Terapi isolated PVC, couplet, nonsustain VT tidak direkomendasikan kecuali menyebabkan gangguan hemodinamik (level of evidence A).

d.Accelerated idioventrikular rhytm dan Accelerated junctional rhytm

Terapi antiaritmia tidak diindikasikan untuk Accelerated idioventrikular rhytm (level of evidence C).

Terapi antiaritmia tidak diindikasikan untuk Accelerated junctional rhytm (level of evidence C).

e. Implantable cardioverter defibrillator

Implantasi pada pasien setelah STEMI

Rekomendasi untuk profilaksis implantasi ICD berdasarkan EF tidak konsisten karena peneliti klinis telah memilih EF yang berbeda dalam penelitian dan tidak konsisten dengan implikasinya. Terdapat perbedaan dengan guideline. Namun tidak ada penelitian dengan renge EF intermediet, contohnya tidak terdapat penelitian pada pasien dengan LVEF 31-35% sementara beberapa penelitian menggunaan pasien dengan EF<30%, <35%, <40%, karena adanya inkonsistensi direkomendasikan untuk memasukkan pasien dengan EF < range nilai tertentu.

ICD diindikasikan untuk pasien dengan VF/hemodinamik signifikan sustain VT > 2 hari setelah STEMI, menunjukkan aritmia yang tidak disebabkan iskemia reversible (level of evidence A).

Terapi ICD direkomendasikan untuk pencegahan primer untuk menurunkan mortalitas total dan menurunkan SCD pada pasien dengan disfungsi LV karena MI sebelumnya yang <40 hari post MI, denagn LVEF <30-40 dan FC II-III, mendapat terapi medis kronis optimal dan ekspektasi survival dengan status fungsional baik > 1 tahun (level of evidence A).

Implantasi ICD dapat dilakuakn pada pasien dengan disfungsi LV karena MI sebelumnya minimal 40 hari post MI dengan LVEF < 30-35% dengan FC I pada terapi medis kronik optimal ekspektasi survival dengan status fungsional baik > 1 tahun (level of evidence B).

Ablasi kateter kuratif/amiodaron dapat dipertimbangkan pada terapi ICD untuk mengurangi gejala pada pasien dengan disfungsi LV karena MI sebelumnya dan VT rekuren dengan hemodinamik stabil dan LVEF >40% (level of evidence B).

Amiodaron merupakan terapi yang baik untuk pasien dengan disfungsi LV karena MI sebelumnya dengan indikasi ICD/menolak ICD (level of evidence C).

Kelas III

ICD tidak diindikasikan pada pasien STEMI yang tidak mengalami VF spontan/sustain VT >48 jam setelah STEMI dengan LVEF >0,40 min 1 bulan setelah STEMI (level of evidence C).

2. Supraventrikuler aritmia/AF

AF/flutter sustain pada pasien dengan gangguan hemodinamik/iskemi yang sedang berjalan harus diterapi dengan satu atau lebih:

a. Kardioversi sinkron dengan syok monofasik 200 J untuk AF dan 50 J untuk flutter diawali anestesi umum/sedasi (level of evidence C).

b. Untuk episode AF yang tidak berespon pada kardioversi elektrik/terjadi kembali setelah periode sinus rythm, penggunaan terapi antiaritmia bertujuan menurunkan respon ventrikel, agen yang digunakan:

1. Amiodaron iv

2. Digoxin iv untuk rate control pada pasien disfungsi LV berat dan HF (level of evidence C).

AF sustain dan atrial flutter pada pasien dengan iskemia tanpa gangguan hemodinamik harus diterapi dengan:

a. Beta bloker kecuali kontraindikasi (level of evidence C).

b. Iv diltiazem/verapamil (level of evidence C).

c. Kardioversi sinkron dengan syok monofasik 200 J untuk AF dan 50 j untuk flutter diawali anestesi umum/sedasi (level of evidence C).

Untuk episode fibrilasi atrium sustain/flutter tanpa gangguan hemodinamik/iskemia, perlu dilakukan rate control. Sebagai tambahan, pasien dengan sustained AF/flutter harus diberi terapi antikoagulan, pertimbangan kardioversi perlu diberiikan pada pasien sinus rhythm dengan riwayat AF/flutter setelah STEMI (level of evidence C).

Reentran paroksismal SVT harus diterapi dengan:

a. Masase sinus karotis (level of evidence C)

b. Adenosine iv (6 mg x 1 dalam 1-2 detik,bial tidak respon 12 mg iv setelah 1-2 menit)

c. Iv beta bloker denagn metoprolol (2,5-5 mg tiap 2-5 menit dengan total 15 mg dalam 10-15 min) /atenolol (2,5-5 mg dalam 2 min dengan total 10 mg dalam 10-15 menit) (level of evidence C)

d. Iv diltiazem (20 mg (0,25 mg/kg)) dalam 2 min diikuti infuse 10 mg/jam) (level of evidence C)

e. Iv digoxin, memerlukan waktu 1 jam sebelum efek farmakologis muncul (8-15 mcg/kg (0,6-1 mg pada pasien dengan BB 70 kg) (level of evidence C)

Kelas III

Terapi untuk PAC tidak diindikasikan (level of evidence c).

3. Bradiaritmia

a. Terapi akut untuk gangguan konduksi dan bradiaritmia

Ventricular asistol

Resusitasi cepat termask kompresidada, atropine, vasopressin, epinefrin, dan temporary pasing harus diberikan untuk terapi ventricular asistol (level of evidence B).

b.Penggunaan PCM permanen

Pacing untuk bradikardi/gangguan konduksi berhubungan dengan STEMI

Permanen ventricular pacing diindikasikan untuk blok AV derajat II persisten pada His purkinje dengan bilateral BBB/blok AV derajat III pada/di bawah sistem his purkinje setelah STEMI (level of evidence B).

Permanen ventricular pacing diindikasikan untuk blok AV infranodal derajat II-III dan BBB. Bila lokasi blok tidak jelas, diperlukan studi elektrofisiologi (level of evidence B).

Permanen ventricular pacing diindikasikan untuk blok AV derajat II-III persisten dan simtomatik (level of evidence C).

Permanen ventricular pacing dapat dipertimbangkan untuk blok AV derajat II-III persisten pada AV node (level of evidence B).

Kelas III

Permanen ventricular pacing tidak disarankan untuk AV blok transien tanpa gangguan konduksi intraventrikular (level of evidence B).

Permanen ventricular pacing tidak disarankan untuk AV blok transien dengan isolated kiri anterior fasicular blok (level of evidence B).

Permanen ventricular pacing tidak disarankan untuk blok fasicular kiri anterior tanpa adanya AV blok (level of evidence B).

Permanen ventricular pacing tidak disarankan untuk AV blok derajat I persisten dengan BBB lama (level of evidence B).

Disfungsi SA node setelah STEMI

Sinus bradikardi simtomatik, pause >3detik/ sinus bradikardi dengan HR<40x/min dan berhubungan dengan hipotensi/gejala gangguan hemodinamik harus diterapi dengan bolus iv atropine 0,6-1 mg. bila bradikardi persisten dan dosis max atropine telah digunakan (2mg), transkutan/transvenous temporary pacing harus dilakukan (level of evidence C).

Pemilihan mode pacing pada pasien STEMI

Semua pasien dengan indikasi permanen pacing setelah STEMI harus dievaluasi untuk indikasi ICD (level of evidence C).

Cukup beralasan untuk melakukan implantasi permanen dual chamber pacing system pada pasien STEMI yang memerlukan permanan pacing dan sinus rhythm. Cukup beralasan pasien dengan AF/flutter permanen mendapat single chamber ventricular device (level of evidence C).

Cukup beralasan untuk mengevaluasi semua pasien dengan indikasi permanen pacing setelah STEMI untuk biventricular pacing (level of evidence C).

G. Nyeri dada rekuren setelah STEMI

1. Perikarditis

Aspirin direkomendasikan untuk terapi perikarditis setelah STEMI. Diperlukan dosis oral 650 mg tiap 4-6 jam (level of evidence B).

Antikoagulasi harus dihentikan segera bila terjadi efusi perkardium (level of evidence C).

Untuk episode perikarditis setelah STEMI yang tidak terkontrol dengan aspirin, dapat diberikan:

a. Kolkisinn 0,6 mg tiap 12 jam po (level of evidence B)

b.Asetaminofen 500 mg po per 6 jam (level of evidence C)

NSAID dapat dipertimbangkan untuk mengurangi nyeri, namun tidak dapat digunakan jangka panjang karena efek kontinu pada fungsi platelet, meningkatkan risiko penipisan scar miokard dan ekspansi infark (level of evidence B).

Kortikosteroid dapat dipertimbangkan sebagai pilihan terakhir pada pasien perikarditis yang refrakter terhadap aspirin dan NSAID. Walaupun kortikosteroid efektif untuk mengurangi nyeri, penggunaannya meningkatkan risiko penipisan scar dan ruptur miokardium (level of evidence C).

Kelas III

Ibuprofen tidak boleh digunakan untuk mengurangi nyeri karena menghambat efek antiplatelet aspirin, dapat menyebabkan penipisan scar miokardium dan ekspansi infark.

2. Iskemia/infark rekuren

Pasien dengan nyeri dada iskemik rekuren setelah terapi reperfusi awal untuk STEMI harus mendapat terapi medis dengan nitrat dan beta bloker untuk menurunkan kebutuhan O2 miokard dan mengurangi iskemia. Antikoagulan iv harus diberikan (level of evidence B).

Sebagai tambahan terapi medis, pasien dengan nyeri dada iskemik rekuren dan tanda instabilitas hemodinamik, fungsi LV jelek, area miokard beresiko yang besar harus segera dirujuk untuk kateterisasi jantung dan revaskularisasi. Insersi IABP juga perlu dpertimbangkan (level of evidence C).

Pasien dengan nyeri dada iskemik rekuren yang merupakan kandidat revaskularisasi harus megalami arteriografi koroner dan PCI/CABG (level of evidence B).

Cukup beralasan untuk memberikan terapi fibrinolitik pada pasien dengan STE rekuren dan nyeri dada tipe iskemik yang bukan kandidat reevaskularisasi/coronary angiografi dan PCi tidak bisa dilakukan segera (60 min setelah onset gejala) (level of evidence C).

Kelas III

Streptokinase tidak diberikan untuk iskemi rekuren pada pasien yang mendapat agen fibrinolitik nonofibrin spesifik >5hari sebelumnya untuk terapi STEMI akut (level of evidence C).

H. Komplikasi lain

1. Stroke iskemik

Konsultasi neurologis perlu dilakukan pasd pasien STEMI yang mengalami strole iskemik akut (level of evidence C).

Pasien STEMI yang mengalami stroke iskemi akut dan AF persisten harus mendapat terapi warfarin seumur hidup (INR 2-3) (level of evidence A).

Pasien STEMI dengan atau tanpa stroke iskemik akut yang memiliki sumber AF d jantung, trombus mural/ akinetik segmen harus mendapat terapi warfarin intensitas sedang. Durasinya tergantung kondisi klinis (min 3 bulan untuk pasien dengan thrombus mural/akinetik segmen dan tidak terbatas pada pasien AF persisten). Pasien harus mendapat LMWH/UFH sampai antikoagulasi dengan warfarin adekuat (level of evidence B).

Cukup beralasan untuk menilai risiko stroke iskemik pasien STEMI (level of evidence A).

Cukup beralasan untuk pasien STEMI dengan risiko sstroke iskemik akut nonfatal menerima terapi suportif untuk menuunkan komplikasi dan meningkatkan outcome fungsional (level of evidence C).

Angioplasty karotis 4-6 minggu setelah stroke iskemik dapat dipertimbangkan pada pasien STEMI yang mengalami stroke iskemik akut karena stenosis pada a.carotis inferior min 50% dengan risiko tiggi morbiditas/mortalitas setelah STEMI (level of evidence C).

2. DVT dan PE

DVT dan PE setelah STEMI harus diterapi dengan LMWH full dose selama min 5 hari sampai pasien terantikoagulasi dengan warfarin. Warfarin dimulai bersama LMWH dan dititrasi sampai INR 2-3 (level of evidence A).

Pasien dengan CHF setelah STEMI yang MRS jangka lama, tidak mampu ambulasi, beresiko tinggi DVT dan tidak mendapat antikoagulan harus mendapat profilaksis heparin dosis rendah, mis LMWH (level of evidence A).

I. CABG setelah STEMI

1. Waktu operasi

Pada pasien STEMI, mortalitas Karena CABG meningkat pada 3-7 hari setelah infark dan manfaat revaskularisasi harus seimbang karena risikonya. Pasien yang sudah stabil (tidak mengalami iskemi, gangguan hemodinamik/aritmia life threatening) setelah STEMI dan telah mengalami penurunan fungsi LV operasinya harus ditunda agar terjadi penyembuhan miokardium (level of evidence B).

2. Arterial grafting

Graft a.mamaria interna ke a.koroner anterior kiri desenden yang stenosis harus digunakan pada pasien CABG setelah STEMI (level of evidence B).

3. CABG untuk iskemia rekuren setelah STEMI

CABG urgen diindikasikan bila angiografi koroner menunjukkan anatomi yang tidak cocok untuk PCI (level of evidence B).

4. CABG elektif setelah STEMI pada pasien angina

CABG direkomendasikan untuk pasien dengan angina stabil dengan stenosis a.koroner kiri yang signifikan (level of evidence A).

CABG direkomendasikan untuk pasien dengan angina stabil yang memilki penyakit utama di kiri: stenosis signifikan (min 70%) a.koroner desenden anterior dan a.circumflexa kiri proximal (level of evidence A).

CABG direkomendasikan untuk pasien dengan angina stabil dengan penyakit 3 pembuluh darah (manfaat lebih besar dengan LVEF <0,50) (level of evidence A).

CABG bermanfaat untuk pasien dengan angina stabil dengan 1-2 penyakit a.koroner tanpa stenosis a.koroner desenden anterior kiri proximal signifikan dengan EF<0,50/iskemia pada tes noninvasive (level of evidence A).

5. CABG setelah STEMI dan agen antiplatelet

Aspirin tidak seharusnya ditunda sebelum CABG elektif atau nonelektif setelah STEMI (level of evidence C).

Aspirin (75-325 mg/hari)harus diresepkan sesegera mungkin (dalam 24 jam) setelah CABG kecuali kontraindikasi (level of evidence B).

Pada pasien yang mendapat CPG dan direncanakan CABG, obatnya harus ditunda 5-7hari (level of evidence B).

J. Convalescence, KRS, dan perwatan post STEMI

1. Stratifikasi risiko setelah KRS

a. Peranan tes OR

Tes OR harus dilakukan di RS dan segera setelah KRS pada pasien STEMI yang tidak dipilih untuk kateterisasi jantung dan tanpa gejala risiko tinggi iskemia (level of evidence B).

Pada pasien dengan abnormalitas basal yang mempengaruhi interpretasi EKG, echo, imaging perfusi miokard harus ditambah ke tes OR standar (level of evidence B).

Tes OR dapat dipertimbangkan sebelum pasien post STEMI KRS untuk panduan OR post KRS/evaluasi fungsi koroner (level of evidence C).

Kelas III

Tes OR tidak boleh dilakukan dalam 2-3 hari STEMI pada pasien yang reperfusinya tidak sukses (level of evidence C).

Tes OR tidak boleh dilakukan untuk evaluasi pasien STEMI dengan angina unstabil (post infark, decompensasi CHF, aritmia jantung life threatening, kondisi nonjantung yang membatasi kemampuan OR/kontraindikasi absolute tes OR (level of evidence C).

Tes OR tidak boleh digunakan untuk stratifikasi risiko pada pasien STEMI yang mengalami kateterisasi jantung (level of evidence C).

b. Peranan echo

Echo seharusnya digunakan pada pasien STEMI yang tidak mengalami angiografi LV untuk meniai fungsi basal LV terutama pada pasien dengan hemodinamik unstabil (level of evidence C).

Echo harus digunakan untuk evaluasi pasien dengan STEMI inferior, instabilits klinis dan kecurigaan infark RV (level of evidence C).

Echo harus digunakan pada pasien STEMI untuk mengevaluasi komplikasi, termasuk MR akut, syokkardiogenik, ekspansi infark, VS, thrombus intrakardiak dan efusi perikard (level of evidence C).

Echo stress (imaging perfusi miokard) harus digunakan untuk pasien STEMI untuk penilaian inhospital dan post KRS untuk iskemik terinduksi jika abnormalitas basal mempengaruhi interpretasi EKG (level of evidence C).

Echo baik dilakukan untuk pasien STEMI untuk evaluasifungsi ventrikel selama penyembuhan di aman hasilnya digunakan sebaga panduan terapi (level of evidence C).

Echo dobutamin baik untuk pasien yang hemodinamik dan elektrik stabil selama >4 hari setelah STEMI untuk menilai viabilitas miokard untuk menentukan efikasi revaskularisasi (level of evidence C).

Pada pasien STEMI yang tidak mengalami ventrikulografi kontras, echo dapat digunakan untuk menilai fungsi ventrikel setelah revaskularisasi (level of evidence C).

Kelas III

Echo tidak boleh digunakan untuk reevaluasi rutin awal pada pasien STEMI dengan tidak adanya status klinis/prosedur revaskularisasi. Penilaian kembali fungsi LV dilakukan 30-90 hari kemudian (level of evidence C).

c. Imaging perfusi miokard OR

Dipiridamol/adenosine stress perfusion nuclear scintigrafi/dobutamin echo sebelum dan setelah KRS harus dilakukan pada pasien STEMI yang tidak mengalami kateterisasi jantung untuk menilai iskemia terinduksi pada pasien yang tidak dapat OR (level of evidence B).

Imaging perfusi miokard/dobutamin echo digunakan pada pasien hemodinamik dan elektrik stabil dalam 4-10 hari setelah STEMI untuk menilai viabilitas miokard jika diperlukan untuk menilai efikasi potensial revaskularisasi (level of evidence C).

d. Fungsi LV

LVEF harus diukur pada semua pasien STEMI (level of evidence B).

e. Evaluasi invasif

Arteriografi koroner harus dilakukan pada pasien dengan episode spontan miokard iskemia/yang diprovokasi oleh aktivitas minimal selama penyembuhan STEMI (level of evidence A).

Arteriografi koroner harus dilakukan pada pasien risiko sedang-tinggi pada tes noninvasive setelah STEMI (level of evidence B).

Arteriografi koroner harus dilakukan pada pasien stabil sebelum terapi definitive dengan komplikasi mekanik STEMI seperti MR akut, VSR, pseudoaneurism/LV aneurism (level of evidence B).

Arteriografi koroner harus dilakukan pada pasien dengan instabilitas hemodinamik persisten (level of evidence B).

Arteriografi koroner harus dilakukan pada semua STEMI yang mengalami HF klinis selama epsode akut namun memungkinkan fungsi LV yang baik (level of evidence C).

Cukup beralasan untuk melakukan arteriografi koroner jika dicurigai terdapat mekanisme selain oklusi trombotik pada plak aterosklerotik. Hal ini meliputi emboli koroner, penyakit metabolic/hematologi tertentu/spasme a.koroner (level of evidence C).

Arteriografi koroner dapat dilakukan pada pasien STEMI dengan DM, LVEF <0,40, CHF, revaskularisasi sebelumnya/aritmia ventrikel life threatening (level of evidence C).

Arteriografi koroner dapat dipertimbangkan sebagai bagian strategi invasive untuk penilaian risiko terapi fibrinolitik (level of evidence B) / untuk pasien yang tidak mendapat reperfusi primer (level of evidence C).

Kelas III

Arteriografi koroner tidak boleh dilakkukan pada survivor STEMI yang bukan kandidat revaskularisasi koroner (level of evidence A).

Pemeriksaan aritmia ventrikel

Penilaian risiko aritmia ventrikel noninvasive dapat dipertimbangkan pada pasien yang baru sembuh dari STEMI (level of evidence B).

K. Prevensi sekunder

Pasien yang baru sembuh dari fase akut STEMI harus memiliki rencaan terapi prevensi sekunder (level of evidence A).

1. Edukasi pasien sebelum KRS

Sebelum KRS, semua pasien STEMI harus diedukasi tentang dan terlibat dalam perubahan lifestyle dan terapi yang penting untuk pencegahan sekunder penyakit CVS (level of evidence B).

Pasien post STEMI dan anggota keluarganya harus mendapat instruksi KRS tentang pengenalan gejala kardiak akut dan tindakan tepat untuk menyakinkan evaluasi dan terapi (level of evidence C).

Anggota keluarga pasien STEMI disarankan untuk mempelajari AEP dan CPR (level of evidence C).

2. Terapi antiplatelet

Dosis harian aspirin 75-162 mg po harus diberikan pada pasien yang baru sembuh dari STEMI (level of evidence A).

Bila terdapat alergi aspirin, CPG/ticlopidin dapat digunakan (level of evidence C).

Bila terdapat alergi aspirin, terapi warfarin dengan target INR 2,5-3,5 merupakan alternative CPG pada pasien <75 tahun dengan risiko rendah perdaarhan yang dapat dimonitor adekuat untuk mencaapi target INR (level of evidence C).

Pada waktu persiapan KRS, pasien perlu terapi gangguan muskuloskleletal kronik dan terapi yang berjenjang. Penurunan nyeri dapat dimulai dengan asetaminofen/aspirin, narkotik dosis kecil/salisailat nonasetilasi (level of evidence C).

Cukup beralasan untuk menggunakan NSAID seperti naproxen bila terapi awal dengan asetaminofen, narkotik dosis kecil/salisilat nonasetilasi tidak cukup (level of evidence C).

NSAID dengan peningkatan derajat selektivitas COX2 dapat dipertimbangkan sebagai penurun nyeri hanya pada situasi nyeri yang tidak dapat ditoleransi walau dengan terapi bertahap dengan asetaminofen, narkotik dosis kecil, salisilat nonasetilasi/NSAID non selektif, pada semua kasus dosis efektif harus digunakan untuk waktu tertentu (level of evidence C).

Kelas III

NSAID dengan peningkatan selektivitas COX2 tidak boleh diberikan pada pasien STEMI dengan nyeri musculoskeletal kronik jika terapi asetaminofen, narkotik dosis kecil, salisilat nonasetilasi/NSAID non selektif dapat mengurangi nyeri (level of evidence C).

Manajemen jangka panjang

A. Efek psikososial STEMI

Status psikososial pasien harus dievaluasi, meliputi gejala depresi, ansietas, gangguan tidur dan dukungan sosial (level of evidence C).

Terapi kognitif perilaku dan SSRI dapat berguna untuk pasien STEMI dengan depresi yang teerjadi dalam 1 tahun setelah KRS (level of evidence B).

B. Rehabilitasi jantung

Rehabilitasi jantung/program prevensi sekunder direkomendasikan untuk pasien STEMI dengan faktor risiko multiple dan risiko sedang-tinggi yang membutuhkan pengawasan OR (level of evidence C).

C. Follow up untuk medical provider

Follow up dilakukan untuk menilai ada tidaknya gejala CVS dan FC (level of evidence C).

Daftar medikasi pasien harus dievaluasi pada follow up dan titrasi ACEi, beta bloker dan statin harus dilakukan (level of evidence C).

Penilaian risiko sebelum MRS dan rencana work up harus berkelanjutan, meliputi pemeriksaan fisik LV dan monitor Holter untuk pemeriksaan EF post STEMI < 0,31-0,40 (level of evidence C).

Status psikososial pasien harus dievaluasi untuk gejala depresi, anxietas, gangguan tidur dan lingkungan sosial (level of evidence C).

Pada kunjungan follow up, provider harus mendiskusikan aktivitas fisik, pekerjaan, aktivitas sex dan perjalanan (level of evidence C).

Pasien dan keluarganya harus dilatih CPR setelah KRS (level of evidence C).

Provider harus mencari hal berikut:

a. Risiko serangan jantung (level of evidence C)

b. Bagaimana mengenali risiko STEMI (level of evidence C)

c. Anjuran menghubungi 911 bila gejala memburuk setelah 5 min (level of evidence C)

d. Pengenalan dan respon pada serangan jantung akut (level of evidence C).

Rehabilitasi jantung direkomendasikan untuk pasien STEMI terutama dengan FR yang dapat dimodifikasi (level of evidence C).

Perbandingan dengan guideline ESC STEMI

ESC menggunakan klasifikasi yang sama dengan AHA. Perbedaan utamanya pada waktu reperfusi. Secara umum direkomendasikan bahwa terapi fibrinolitik dimulai dalam 90 min setelah sampai di RS. Pada AHA, PCI primer dilakukan dalam 90 min setelah kontak dengan provider.

Penelitian lanjutan

Konsep terapi adalah mengurangi waktu iskemik total yang merupakan waktu dari onset gejala sampai inisiasi terapi reperfusi. Pada RS dengan kemampuan PCI, outcome terbaik dicapai 24 jam/hari, 7 hari/minggu. Tujuan sistem kontak medis dengan balon dalam 90 min. Masih diperlukan program lebih lanjut untuk analisis outcome dan periodic case review untuk identifikasi strategi proses pelayanan untuk memfasilitasi terapi yang cepat dan tepat.

Hipertiroid

Standard

BAB 1

LATAR BELAKANG

Hipertiroid ialah suatu sindroma klinik yang terjadi karena pemaparan jaringan terhadap hormone tiroid berlebihan. Penyakit tiroid merupakan penyakit yang banyak ditemui di masyarakat, 5% pada pria dan 15% pada wanita. Penyakit Graves di Amerika sekitar 1% dan di Inggris 20-27/1000 wanita dan 1.5-2.5/1000 pria, sering ditemui di usia kurang dari 40 tahun (Djokomoeljanto, 2010).

Istilah hipertiroidisme sering disamakan dengan tirotoksikosis, meskipun secara prinsip berbeda. Dengan hipertiroidisme dimaksudkan hiperfungsi kelenjar tiroid dan sekresi berlebihan dari hormone tiroid dalam sirkulasi. Pada tirotoksikosis dapat disebabkan oleh etiologi yang amat berbeda, bukan hanya yang berasal dari kelenjar tiroid. Adapun hipertiroidisme subklinis, secara definisi diartikan kasus dengan kadar hormone normal tetapi TSH rendah. Di kawasan Asia dikatakan prevalensi lebih tinggi disbanding yang non Asia (12% versus 2.5%) (Djokomoeljanto, 2010).

Penyakit Graves merupakan penyebab utama dan tersering tirotoksikosis (80-90%), sedangkan yang disebabkan karena tiroiditis mencapai 15% dan 5% karena toxic nodular goiter. Prevalensi penyakit Graves bervariasi dalam populasi terutama tergantung pada intake yodium (tingginya intake yodium berhubungan dengan peningkatan prevalensi penyakit Graves). Penyakit Graves terjadi pada 2% wanita, namun hanya sepersepuluhnya pada pria. Kelainan ini banyak terjadi antara usia 20-50 tahun, namun dapat juga pada usia yang lebih tua (Fauci, et al., 2008).

Hipertiroidisme sering ditandai dengan produksi hormone T3 dan T4 yang meningkat, tetapi dalam persentase kecil (kira-kira 5%) hanya T3 yang meningkat, disebut sebagai tirotoksikosis T3 (banyak ditemukan di daerah dengan defisiensi yodium). Status tiroid sebenarnya ditentukan oleh kecukuan sel atas hormon tiroid dan bukan kadar ‘normal’ hormone tiroid dalam darah. Ada beberapa prinsip faali dasar yang perlu diingat kembali. Pertama bahwa hormone yang aktif adalah free hormone, kedua bahwa metabolism sel didasarkan atas tersedianya free T3 bukan free T4, ketiga bahwa distribusi deiodinase I, II, dan III di berbagai organ tubuh berbeda (D1 banyak di hepar, ginjal dan tiroid, DII di otak, hipofisis, dan DIII di jaringan fetal, otak, plasenta), namun hanya D1 yang dapat dihambat oleh PTU (Djokomoeljanto, 2010).

Tujuan dari pembuatan responsi ini adalah memberikan suatu informasi baru tentang epidemiologi, perjalanan penyakit, diagnosis,dan terapi yang dapat diberikan pada pasien dengan hipertiroidisme. Responsi ini akan sangat berguna terutama kepada mahasiswa kedokteran karena dapat memberikan pemahaman yang lebih mendalam tentang hipertiroidisme. Di samping itu, responsi ini juga bertujuan membandingkan kesesuaian diagnosis, terapi, dan prognosis pasien hipertroidisme antara sumber-sumber ilmiah yang ada dengan kenyataan pada pasien.

BAB 2

LAPORAN KASUS

Seorang wanita usia 46 tahun datang dengan keluhan utama sesak napas yang dirasakan secara tiba-tiba sekitar 4-5 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas diawali dengan batuk sebelumnya. Sesak nafas dirasakan tidak membaik ketika beristirahat. Sebelumnya tidak pernah merasakan hal yang sama. Kebiasaan tidur dengan satu buah bantal.

Selain itu pasien juga merasa nyeri seperti ditusuk-tusuk pada dada sebelah kanan ketika dibuat bernafas, tidak menjalar dan dirasakan semakin memberat jika dibuat bernafas atau berubah posisi.

Batuk dirasakan sekitar 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuknya pada hari pertama tidak mengeluarkan dahak. Pasien mengeluh demam kurang lebih 7hari sebelum dan selama batuk. Dan satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan bahwa ia batuk dengan dahak berwarna putih dan ada sebercak darah yang keluar bersamaan dengan dahaknya.

Pasien mengeluh sesak napas sebelumnya tetapi tidak seberat yang dirasakannya saat ini. Sesak napasnya dirasakan ketika pasien berjalan sekitar 200 meter, dan ketika pasien berjalan ke ketinggian (seperti menaiki anak tangga). Pasien sering tidur menggunakan 1 bantal. Pasien tidak pernah terbangun pada malam hari gara-gara sesak.

Selain itu, pasien juga sering merasa berdebar-debar tanpa didahului perasaan yang tidak enak atau sebagainya. Pasien juga sering berkeringat walau tidak berada dibawah sinar matahari maupun saat bekerja (saat beristirehat). Jika diminta untuk memilih antara suhu panas dan dingi pasien lebih memilih suhu yang dingin kerna merasa lebih nyaman. Pasien juga mengalami penurunan berat badan sedangkan nafsu makan meningkat dan pasien sering merasakan perasaan mahu makan dan kelaparan. Celana milik pasien dirasakan semakin longgar. Namun demikian sejak akhir-akhir ini pasien tidak nafsu makan dan makan lebih sedikit.pasien juga sering merasa lemas badan dan sedikit gemetar di daerah jari kedua tangan. Pasien juga mengeluhkan merasa sangat mudah lelah walau hanya melakukan aktivitas yang sangat sederhana dan ringan. Saat ini pasien sudah tidak menstruasi lagi.

Pasien bekerja sebagai buruh tani dan tinggal di daerah pegunungan. Pasien memiliki kebiasaan memasak menggunakan kayu bakar.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, sesak dan agitasi, GCS 456, berat badan 45 kg dan tinggi badan 150 cm, suhu aksila 38c, BMI 19.5 kg/m2, tekanan darah 160/80 mmHg, nadi 122x/menit reguler, kuat, pernafasan 30x/menit, susu aksila 38ºc. Pada daerah leher didapatkan pembesaran kelenjar tiroid dengan ukuran 3x2x5cm, tidak nyeri, permukaan rata, batas tegas, tidak menempel dengan jaringan sekitar (dapat digerakan), dan tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening di sekitar benjolan. Selain itu, pada pasien ini juga didapatkan tremor halus.

Dari pemeriksaan hasil laboratorium didapatkan leukositosis (11,600), peningkatan Total T3(ng/mL2.56), Free T4 (5.00ng/dL) dan penurunan hasil TSH (0.018µIU/mL). Berdasarkan EKG didapatkan sinus Takikardia. Dari hasil USG tiroid didapatkan struma difusa hipervaskular tiroid bilateral sesuai gambaran Grave`s Disease dan kalsifikasi pole bawah Dextra manakala dari hasil patologi anatomi dapat disimpulkan tidak ada sel ganas dan kemungkinan suatu colloid goiter dengan fibrosis.

Dari hasil kultur sputum pada tanggal 22 September 2011 didapatkan bakteri kokus gram positif, mikobakterium basil tahan asam negative, KOH negatif, dan kultur kuman staphylococcus coagulase yang negative dengan uji sensitiitasf kuat terhadap tetrasiklin, doxycycline, vancomycin dan amikacin.

Pasien kemudian di rawat inap di RSSA selama 20 hari dari tanggal 18 September 2011 sampai dengan 7 Oktober 2011.

BAB 3

PEMBAHASAN

Hipertiroid ialah suatu sindroma klinik yang terjadi karena pemaparan jaringan terhadap hormone tiroid berlebihan. Penyakit tiroid merupakan penyakit yang banyak ditemui di masyarakat, 5% pada pria dan 15% pada wanita. Penyakit Graves di Amerika sekitar 1% dan di Inggris 20-27/1000 wanita dan 1.5-2.5/1000 pria, sering ditemui di usia kurang dari 40 tahun (Djokomoeljanto, 2010).

Istilah hipertiroidisme sering disamakan dengan tirotoksikosis, meskipun secara prinsip berbeda. Dengan hipertiroidisme dimaksudkan hiperfungsi kelenjar tiroid dan sekresi berlebihan dari hormone tiroid dalam sirkulasi. Pada tirotoksikosis dapat disebabkan oleh etiologi yang amat berbeda, bukan hanya yang berasal dari kelenjar tiroid. Adapun hipertiroidisme subklinis, secara definisi diartikan kasus dengan kadar hormone normal tetapi TSH rendah. Di kawasan Asia dikatakan prevalensi lebih tinggi disbanding yang non Asia (12% versus 2.5%) (Djokomoeljanto, 2010).

Anamnesa pada pasien dengan hipertiroidisme meliputi tanda dan gejala yang dirasakan pasien. Antara gejala yang biasa dirasakan pasien adalah penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas, hal ini dikarenakan terjadinya penigkatan kadar metabolic dalam badan. Hal ini terjadi meskipun pasien juga mengeluhkan bahwa nafsu makan semakin meningkat. Walaubagaimanapun pada hamper 5% kasus, pasien turut merasakan adanya peningkatan berat badan atas sebab nafsu makan yang meningkat itu tadi (Harrison, 2004). Pada pasien ini didapatkan penurunan berat badan yang tidak ada penyebabnya. Selain itu, jika diminta untuk memilih antara suhu panas dan dingi pasien lebih memilih suhu yang dingin kerna merasa lebih nyaman.

Kulit pada pasien dengan hipertiroid juga sentiasa basah akibat keringat yang berlebihan dan pasien merupakan orang yang tidak toleransi terhadap suhu tinggi. Peristaltic lambung juga meningkat sehingga mengakibatkan terjadinya diare dan steatorrhea yang ringan. Pada pasien wanita, sering juga dilaporkan kejadian oligomenorrhea maupun amenorrhea, manakala pada laki-laki mungkin mengeluhkan hal seperti penurunan fungsi seksual dan jarang sekali masalah gynecomastia (Harrison, 2004). Pada pasien ini didapatkan kulit yang sentiasa berkeringat walaupun tidak berada di bawah cahaya matahari maupun saat beraktifitas dan telah berhenti menstruasi pada usia yang lebih awal dari seharusnya.

Selain itu, pasien juga akan mengeluhkan perasaan seperti palpitasi. Hal ini merupakan manifestasi gangguan pada system kardiovaskuler atas akibat sinus takikardi (supraventrikular takikaria). Cardiac output yang meningkat mengakibatkan terjadinya nadi yang kuat, memanjang, dan aortic murmur dan dapat mengakibatkan angina maupun gagal jantung yang sudah terdeteksi sebelumnya menjadi lebih parah. Pada pasien ini didapatkan perasaan sentiasa berdebar-debar tanpa didahului perasaan yang tidak enak atau lainnya (Harrison, 2004).

Manifestasi klinis yang menonjol lain antaranya adalah hiperaktivitas, mudah lelah, kurang daya tumpuan dan juga tremor. Tremor dapat dideteksi dengan mudah yaitu dengan meminta pasien untuk menegangkan jari-jari tangan dan tremor dirasakan sendiri oleh pemeriksa dengan telapak tanagan. Kelainan neurologic yang dapat menyertai hipertiroidisme adalah hiperreflexia, atropi otot, miopati proximal tanpa adanya fascikulasi. Hipokalemia juga turut menyertai masalah hipertiroidisme yang dimanifestasikan dalam bentuk periodic paralisis dan biasanya terjadi pada kebanyakkan priya asia. Pada pasien ini didapatkan tremor halus dan perasaan mudah merasa lelah walaupun dengan aktivitas yang sangat sederhana dan ringan (Harrison, 2004).

Selain itu dalam menegakkan diagnosa hipertiroid, penggunaan Indeks Wayne mungkin dapat digunakan. Indeks Wayne sendiri merupakan suatu checklist yang berisi ada atau tidaknya gejala-gejala, seperti palpitasi, mudah lelah, berat badan turun, dan lain-lain, dengan skor tersendiri untuk masing-masing gejala. Seorang pasien didiagnosis menderita hipertiroid apabila skor Inseks Wayne lebih dari 19. Di bawah ini telah dilampirkan Indeks Wayne (Harrison, 2004).

Wayne Index

Objective

a) Tirod teraba 3

b) Bruit -2

c) Exopthalmus 0

d) Lid retraction 0

e) Lid lag 0

f) Hiperkinesia 0

g) Tangan panas 2

h) Tangan berkeringat 0

i) Tremor 0

j) Tremor halus 1

k) Atrial fibrilasi 0

l) Nadi <80 0

m) Nadi 80-90 0

n) Nadi >90 3

Subjective

a) Dypsneu de effort 1

b) Palpitasi 1

c) Cepat lelah 2

d) Suka panas 0

e) Suka dingin 5

f) Banyak berkeringat 0

g) Nervous 2

h) Nafsu makan meningkat/menurun 3

i) Berat badan meningkat/menurun 3

Total score : 25 (hyperthyroid)

Pemeriksaan fisik dalam menegakkan diagnose hipertiroid tidak hanya sekedar menilai kelenjar tiroid, tetapi harus juga dicari tanda-tanda yang dapat muncul akibat kelainan fungsi tiroid dan manifestasi extrathyroidal seperti adanya kelainan opthalmopathy dan dermopathy (Harrison, 2004).

Pemeriksaan fisik dapat dimulai dengan pemriksaan pada bagian kepala dan leher. Pmeriksaan diawali dengan melakukan inspeksi pada kelenjar tiroid pada leher bagian depan dan samping dengan posisi pasien duduk. Setiap bekas luka, massa, dan distensi vena yang terlihat haruslah dicatat. Setelah itu, dilakukan palpasi pada kelenjar tirod dengan meminta pasien untuk memfleksikan leher supaya otot di leher agak menegndur kelenjar tiroid dapat dipalpasi dari hadapan pasien maupun dari belakang pasien, dengan menggunakan kedua jempul untuk mengpalpasi lobus pada kelenjar tiroid. Apabila nodul masih kecil adalah lebih baik seandainya kelenjar tiroid di palpasi dari kedua arah. Saat melakukan palpasi, haruslah dimulai dengan mencari kartilago krikoid terlebih dahulu. Kemudian dilanjutkan dengan meraba isthmus, dan agak ke lateral untuk meraba kedua again dari lobus (biasanya lobus pada bagian dextra sedikit lebih besar berbanding lobus sinistra). Lalu pasien diminta untuk menelan air, untuk menilai adakah kelenjar tiroid akan ikut bergerak seiring dengan pergerakan menelan itu tadi (Harrison, 2004).

Antara hal yang harus dicatat saat melakukan palpasi kelenjar tiroid adalah ukuran, konsistensi, nodul, mobilitas dan fiksasi. Pada keadaan normal, biasanya ukuran tiroid dapat mencapai 12-20g dan hasil dari palpasi dapat dipindahkan kedalam bentuk gambaran secara kasar. Walaubagaimanapun, pemeriksaan USG menjadi pemeriksaan yang harus dilakukan dalam memastikan ukuran kelenjar tiroid yang membesar dengan lebih tepat. Auskultasi dilakukan dengan tujuan mencari adanya bunyi bruit disekitar kelenjar tiroid yang membesar dan hal ini menunjukkan bahwa adanya peningkatan vaskularisasi seperti yang terjadi pada kasus hipertiroidisme. Apabila batas bawah lobus tiroid tidak dapat teraba dengan jelas, pembesaran yang terjadi berada pada bagian retrosternal. Pembesaran kelenjar tiroid pada bagian retrosternal dapat menyebabkan distensi vena sehingga menyebabkan kesukaran bernafas, terutama apabila tangan di angkat ke atas (Pemberton`s sign). Selain itu, massa apapun yang membesar diatas kelenjar tiroid akan mengakibatkan lidah terangkat. Pemeriksaan limadenopati pada bagian supraklavikular dan servikal di leher harus dilakukan juga. Dalam laporan kasus didapatkan pembesaran kelenjar tiroid dengan ukuran 3x2x5cm, tidak nyeri, permukaan rata, batas tegas, tidak menempel dengan jaringan sekitar (dapat digerakan), dan tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening di sekitar benjolan (Harrison, 2004).

Oleh karenasifatTSH yang sangat sensitive dan spesifik dalam rangka mendeteksi jumlahnya dalam darah, maka TSH dapat digunakan sebagai marker dalam mendeteksi fungsi hormone tiroid. Selain itu, kadar TSH juga berespon secara dinamik apabila adanya perubahan terhadap kadar T4 dan T3. Oleh sebab itu, kadar TSH menjadi marker utama dalam rangka menentukan nilai hormone tiroid yang berkurang, normal, maupun meningkat (Harrison, 2004).

Penemuan tentang nilai TSH yang abnormal haruslah diikuti dengan pengukuran nilai hormone tiroid dalam darah bagi memastikan lagi diagnosis hipertiroidisme (TSH yang rendah) dan hipotiroidisme (TSH yang tinggi). Pemeriksaan dengan menggunakan radioimmunoassay dapat dilakukan bagi mendeteksi kadar T3 dan T4 darah. T3 dan T4 berikatan dengan protein dan terdapat banyak factor yang dapat mempengaruhi kadar hormone tersebut (penggunaan obat-obatan tertentu, penyakit tertentu serta factor genetik). Oleh itu, adalah perlu untuk mengukur nilai hormone tersebut dalam kondisi bebas atau tanpa terikat oleh protein (Harrison, 2004).

Kadar hormone tiroid dapat meningkat apabila kadar TBG meningkat terutama dalam kondisi kadar estrogen yang meningkat(kehamilan, kontraseptif oral, terapi hormone replacement, tamoxifen). Juga, dapat berkurang dalam kondisi seperti androgen tinggi dan sindroma nefrotik. Masalah genetic dan acute illness juga dapat mempengaruhi kadar hormone tiroid yang berikatan dengan protein dalam darah. Oleh karena hanya hormone tiroid yang bebas berikatan terdeteksi normal dalam kondisi-kondisi seperti diatas, adalah disarankan untuk melakukan pemeriksaan hormone tiroid bebas berikatan dalam rangka menilai kadar hormone tiroid. Pada pasien ini, didapatkan peningkatan Total T3(ng/mL2.56), Free T4 (5.00ng/dL) dan penurunan hasil TSH (0.018µIU/mL) (Harrison, 2004).

Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan dalam rangka tujuan membantu dalam penegakan diagnosis penyakit tiroid noduler, sebagai akibat melengkapi kekurangan pada pemeriksaan fisik dan memperbaiki tehnologi ultrasonografi. Dengan menggunakan instrument 10MHz, resolusi yang optimum serta qualitas foto yang baik, nodul dan kista yang berukuran 3mm dapat dideteksi oleh USG tersebut. Selain sebagai alat mendeteksi nodule, USG juga dapat digunakan sebagai alat bagi memonitor perkembangan ukuran nodule, mengarah biopsy FNAB, serta membantu dalam melakukan aspirasi lesi kistik. USG juga dapat membantu dalam mengevaluasi adnya rekuren dari kanker tiroid, termasuk derajat metastases sel-sel ganas melalui kelenjar getah bening di servikal (Harrison, 2004). Pada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan USG Tiroid didapatkan struma difusa hipervaskular tiroid bilateral sesuai gambaran Grave`s Disease dan kalsifikasi pole bawah Dextra.

Hipertiroidisme diterapi dengan prinsip utama yaiutu menurunkan kadar sintesis hormone tiroid, dengan menggunakan obat anti-tiroid, radioiodine, atau dengan tehnik operasi kelenjar tiroid. Obat anti-tiroid banyak di gunakan di Negara seperti Eropah dan Jepang, manakala radioiodine banyak digunakan di Negara amerika selatan. Hal ini membuktikan bahwa tidak ada pendekatan tunggal yang dapat mengatasi hipertiroid secara optimal dan pasien mugkin memerlikan multiple terapi dalam mencapai remisi (Harrison, 2004).

Obat anti-tiroid yang sering digunakan adalah dari golongan thionamides, seperti prophylthiouracil (PTU), carbimazole, dan methimazole yang merupakansejenis metabolit yang aktif. Obat-obat tersebut bekerja dengan menghambat fungsi TPO, megurangi oksidasi dan organifikasi iodida. Obat-obat ini juga derajat aktifitas tiroid dengan mekanisme yang masih belum jelas namun dapat meningkatkan kadar remisi. PTU bekerja dengan menghambat deiodinasi T3 dan T4. Walaubagaimnapun, efek obat tersebut hanya memberikan keuntungan yang kecil sekali, melainkan pada kasus seperti tiroitoksikosis, dimana PTU mempunyai paruh hidup yang sangat singkat (90menit) berbanding metrhimazole (6jam) (Harrison, 2004).

Terdapat banyak variasi obat anti-tiroid. Dosis inisial carbimazole atau methimazole biasanya antara 10-20 mg tiap 8- 12 jam, dan setelah mencapai kadar eutiroid, obat dapat diambil dalam kurun waktu tiap 24jam sekali makan. PTU diberikan dengan dosis 100-200mg tiap 6-8jam, dan dilakukan tapering off pada setiap pemberian terapi PTU. Dosis inisial dapat dikurangi apabila hipertiroidisme terbukti berkurang. Obat dengan dosis yang sangat tinggi harus dikombinasikan dengan levotiroxin bagi menghindari terjadinya hipotiroidisme kerna pemberian obat (Harrison, 2004).

Fungsi tiroid dan manifestasi klinis harus diperiksa setelah 3-4 minggu pemberian obat dan dosis awala dilakukan titrasi berdasarkan kadar unbound T4. Kebanyakan pasien tidak mencapai eutiroid setelah 6-8minggu pemberian obat anti tiroid. Kadar TSH masih berkurang dalam jangka waktu beberapa bulan dan oleh karena itu, tidak menunjukan index terapi yang memuaskan. Biasanya, titrasi yang dilakukan pada obat anti-tiroid adalah sebanyak 2.5-10mg (carbimazole atau methimazole) dan 50-1oomg (PTU). Kadar remisi yang maximal ditemukan hamper 30-50% dari populasi dalam kurun waktu 18-24 bulan. Pasien dengan severe hipertiroidisme dan goiter yang besar biasanya akan mengalami relaps apabila terapi diberhentikan. Oleh sebab itu, semua pasien harus dilakukan follow-up setidaknya 1 tahun setelah terapi atau seumur hidup (Harrison, 2004).

Efek samping yang biasanya dialami pasien dengan terapi obat anti-tiroid adalah kemerahan, utrikaria, demam dan atralgia. Hal ini dapat membaik secara spontan atau dengan menggantikan obat alternatif anti-tiroid yang lain. Propanolol dengan dosis 20-40mg tiap 6jam atau penghamat beta yang lebih panjang waktu kerjanya seperti atenolol dapat membantu dalam menagontrol efek adrenergic terutamanya pada tahap awal pemberian obat anti-tiroid (sebelum anti-tiroid dapat memberikan efek yang optimal). Pemberian obat anti-koagulasi harus dipikirkan pada pasien dengan atrial fibrilasi. Jika digoxin akan digunakan sebagai regimen yang dipilih, peningkatan dosis harus dilakukan pada kondisi tirotoksikosis (Harrison, 2004). Terapi pada pasien ini meliputi pemberian PTU 400 mg dalam jangka waktu tiap 8 jam dan propanolol 10 mg tiap 6 jam.

Krisis tiroid adalah tirotolsikosis yang amat membahayakan, meskipun jarang terjadi. Hampir semua kasus diawali oleh faktor pencetus. Pada kasus ini dijumpai acute lung infection dengan bayangan radiopak di basal paru dan diduga terjadi pneumania. Tidak satu indikator biokimiawi pun mampu meramalkan terjadinya krisis tiroid, sehingga tindakan kita didasarkan pada kecurigaan atas tanda-tanda krisis tiroid membakat, dengan kelainan yang khas maupun yang tidak khas. Karena mortalitas amat tinggi, kecurigaan krisis saja cukup menjadi dasar mengadakan tindakan agresif. Hingga kini patogenesisnya belum jelas : free -hormon meningkat, naiknya free-hormon mendadak, efek T3 pascatranskripsi, meningkatnya kepekaan sel sasaran dan sebagainya. Faktor resiko krisistiroid: surgical krisis (persiapan operasi yang kurang baik, belum eutiroid), medicalkrisis (stres apapun, fisik serta psikologik, infeksi dan sebagainya). Kecurigaan akan terjadi krisis apabila terdapat triad yaitu menghebatnya tanda tiroksitosis, kesadaran menurun, dan hipertermia. Apabila terdapat triad maka kita dapat meneruskan dengan menggunakan skor indeks klinis tiroid dari Burch-Wartosky. Skor menekankan 3 gejala pokok yaitu hipertermia, takikardia dan disfungsi susunan saraf. Pada keadaan ini dijumpai acute lung infection dengan bayangan radiopak di basal paru. Pada kasus toksikosis pilih angka tertinggi, >45 highly seggestive, 25-44suggestive of impeding storm, dibawah 25 kemungkinan kecil (Djokomoeljanto, 2010) .

Criteria diagnosis untuk krisis tiroid (Burch-Wartofsky, 1993)

Disfungsi pengaturan panas

Suhu oF 99-99.9

100-100.9

101-101.9

102-102.9

103-103.9

>104

Efek pada SSP

Tidak ada

Ringan (agitasi)

Sedang (delirium, psikosis, letargi berat)

Berat (koma, kejang)

Disfungsi gastrointestinal-hepar

Tidak ada

Ringan (diare, nausea/muntah/nyeri perut)

Berat (ikterus tanpa sebab yang jelas)

5

10

15

20

25

30

0

10

20

30

0

10

20

Disfungsi kardiovaskular

Takikardi 99-109

110-119

120-129

130-139

>140

Gagal jantung

Tidak ada

Ringan (edema kaki)

Sedang (ronki basal)

Berat (edema paru)

Fibrilasi atrium

Tidak ada

Ada

Riwayat pencetus

Negative

Positive

5

10

15

20

25

0

5

10

15

0

10

0

10

Pengobatan krisis tiroid meliputi pengobatan terhadap hipertiroidisme (menghambat produksi hormone, menghambat pelepasan hormone dan menghambat konversi T4 menjadi T3, pemberian kortikosteroid penyekat beta dan plasmaferesis),dan normalisasi dekompensasi homeostatic (koreksi cairan, elektrolit dan kalori) dan mengatasi factor pemicu. Pengobatan harus segera diberikan rawat diruangan dengan control yang baik (Sudoyo dkk, 2007).

Pengobatan yang diberikan antara lain adalah membaiki keadaaan umum dengan memberikan cairan NaCl 0.9% utuk koreksi elektrolit. Mengoreksi hipertiroidisme dengan cepat yaitu dengan a) memblok sintesis hormone baru : PTU dosis besar (600-1000 mg) diikuti dosis 200 mg PTU tiap 4 jam dengan dosis sehari total 1000-1500 mg; b) memblok keluarnya bakal hormone dengan solusio lugol (10 tetes setiap 6-8 jam) atau larutan kalium iodide jenuh 5 tetes setiap 6 jam. Jika ada, berikan endoyodin (NaI) IV, kalau tidak ada solusio Lugol/ larutan kalium iodide jenuh tidak memadai; c) menghambat konversi perifer dari T4 menjadi T3 dengan propanolol, ipodat, penghambat beta dan/atau kortikosteroid. Pemberian hidrokortison dosis stess (100mg tiap 8 jam atau deksametason 2 mg tiap 6 jam). Rasional pemberiannya adalah karena defisiensi steroid relative akibat hipermetabolisme dan menghambat konversi perifer T4. Untuk antipiretik digunakan asetaminofen, jangan aspirin karena akan melepas ikatan protein-hormon tiroid sehingga freehormon meningkat. Propanolol dapat mengurangi takikardia dan meghambart konversi T4 menjadi T3 di perifer dengan dosis 20-40 mg tiap 6 jam (Sudoyo dkk, 2007).

Pada pasien ini, khusus untuk mengatasi krisis hipertiroidnya, maka diberikan terapi O2 8-10lpm, IVFD sebanyak 500cc dengan meggunakan larutan NS 0.9% fluid challenge dan untuk selanjutnya tetap diberikan larutan NS 0.9% sebanyak 20tpm, posisi setengah duduk, dan solusio Lugol sebanyak 5 tetes.

Dan yang terakhir adalah mengobati factor pencetus misalnya infeksi (Sudoyo dkk, 2007). Memandangkan pada pasien ini telah terbukti bahwa menderita pneumonia CAP, maka pengobatannya berdasarkan diagnose pneumonia yaitu dengan memberikan antibiotik tetracylin 500mg tiap 8 jam, ambroxol 30mg tiap 8 jam dan dextroametrophan sebanyak 3 sendok makan tiap 8 jam juga.

Prognosis pada pasien ini adalah dubia et bonam karena pada pasien dengan hipertiroid yang akhirnya menjadi krisis tiroid oleh karena adanya factor pencetus (pneumonia) belum lagi menimbulkan komplikasi seperti fiblirasi atrium, kelainan ventrikel atau paralisis (kapita selekta metabolic endokrin Jakarta, media Aesculapius FKUI 1991 ).

.

BAB 4

PENUTUP

2.1 Kesimpulan

  1. Berdasarkan tanda-tanda yang diperlihatkan pasien pada skenario kali ini, diagnosis yang paling tepat adalah hipertiroid. Tanda-tanda tersebut adalah berat badan turun, mudah terangsang, sering berdebar-debar, mata exopthalmus, TSHs turun, FT4 dan FT3 naik, point-point yang terdapat pada index waynes dan indeks new castle semuanya meningkat, pada ultrasonografi ditemukan kelenjar tiroid yang memadat dan adanya cystae.
  2. Hipertiroid adalah suatu keadaan yang abnormal pada kelenjar tyroid. Keabnormalan ini terjadi karena hiperfungsi kelenjar tiroid sehinga produksi dan sekresi hormone tiroid meningkat . hiperfungsi ini disebabkan oleh berbagai hal dan salah satunya adanya reaksi autoimun.
  3. Interaksi antar hormon tiroid dengan hormone lain mempengaruhi kerja kelenjar endokrin. Selain itu kerja yodium sendiri dalam tubuh juga dipengaruhi oleh zat gizi lainnya.
  4. Pada daerah defisisensi yodium atau endemik jarang terdapat hipertiroid tetapi tidak menutup kemungkinan untuk terkena penyakit ini.
  5. Pemeriksaan yang mungkin dapat dilakukan untuk mendiagnosis kelainan pada kelenjar tiroid antara lain pemeriksaan palpasi, pemeriksaan kadar FT3, TSHs, dan FT4, serta perhitungan dengan index waynes dan indeks new castle. Untuk lebih memastikan dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi atau CT-scan.
  6. Terapi yang bisa dilakukan antara lain secara umum untuk pencegahan yaitu dengan cukup mengonsumsi yodium; menggunakan Obat Anti Tiroid (OAT) seperti propiltiourasil, tiourasil, dan metimazol; penghambat transfer ion iodide, seperti beta blocker; iodide; yodium radioaktif, dan pembedahan.

2.2 Saran

1. Selain menjaga pola hidup sehat pasien juga sebaiknya melakukan terapi penyembuhan secara teratur supaya efek samping yang berikan tidak terlalu besar.

2. Sebaiknya pasien tetap disarankan untuk melakukan salah satu terapi untuk penyembuhan. Mengenai biaya dapat disarankan untuk menggunakan kartu keluarg miskin yang diberikan pemerintah.

3. Terapi yang diberikan sebaiknya secara bertahap dan memiliki efek samping paling kecil yang disesuaikan dengan komplikasi yang mungkin timbul.

4. Memberikan penyuluhan semacam edukasi pada pasien dan keluarga mengenai pentingnya mengkonsumsi zat gizi secara seimbang terhadap kesehatan tubuh dan pola hidup sehat karena reaksi autoimun kemungkinan berasal dari keadaan yang kurang terjaganya pola hidup sehat dan pola konsumsi yang tidak seimbang

Cue and Clue Problem list Initial diagnosis Planning diagnosis Planning terapi Planning monitoring
Wanita/ 46 tahun

Sesak nafas

Tidak menghilang dengan istirahat

Nyeri dada kanan yang memberat dengan inspirasi dan perubahan posisi badan

Demam 9 hari dan batuk 2 hari (1 hari terakhir batuk dengan sputum putih beserta bercak darah)

TD:160/80mmHg

HR:122x/menit

RR:30x/menit

Tax:38°c

Leukosit: 11600

CXR: bayangan radioopak di paru basal

USG abdomen: Tampak echocairan dicavum pleural bilateral

1. Sesak nafas 1.1 Pneumonia

1.2Tumor paru

CT scan thorax 1. O2 8-10 lpm NRBM

2. IVFD NS 0.9% lifeline

3. Diet 1900 Kcal/day

4. Ceftriaxone 2 x 1 gr iv

5. Levofloxacin 1 x 500 mg

6. Ambroxol 3 x 30 mg

Vital sign

BGA

Wanita/ 46 tahun

Demam 9 hari dan batuk 2 hari (1 hari terakhir batuk dengan sputum putih beserta bercak darah)

Sesak nafas

Tidak menghilang dengan istirahat

Nyeri dada kanan yang memberat dengan inspirasi dan perubahan posisi badan

TD:160/80mmHg

HR:122x/menit

RR:30x/menit

Tax:38°c

Leukosit: 11600

Kultur sputum: Bakteri: kokus gram positif

CXR: bayangan radioopak di paru basal

USG abdomen: Tampak echocairan dicavum pleural bilateral

2. Acute lung infection 2.1 pneumonia CAP Kultur sputum dan uji sensitivitas 1. Ceftriaxone 2 x 1 gr iv

2. Levofloxacin 1 x 500 mg

3. Ambroxol 3 x 30 mg

Subjektif
Wanita/ 46 tahun

Sering berdebar-debar

Sering berkeringat

Riwayat nafsu makan yang sangat tinggi namun merasa badan semakin kurus

Tinggal di daerah pergunungan

Masyarakat sekitar dengan gondok

Tanda-tanda vital di UGD:

TD: 160/80

HR: 122bpm

RR: 30tpm

Tax: 38ºc

Burch and Wartofsky Criteria : 45

Wayne Index: 25

Tiroid membesar ± 3x2x5cm, konsistensi padat kenyal, dapat digerakkan, tidak nyeri.

Leukosit: 11600

Total T3 : 2.56

Free T4 : 5.00

TSH : 0.018

USG Tiroid: Tampak struma difusa hipervaskular tiroid bilateral. Kalsifikasi pole bawah Dextra.

3. Tiroid krisis 3.1 Primary hipertiroidisme

3.1.1 Grave`s disease

3.2 Secondary hipertiroidisme

3.2.1 TSH-secreting tumor

FNAB kelenjar tiroid 1. O2 8-10lpm

2. IVFD 500cc NS 0.9% fluid challenge àselanjutnya 20tpm

3. Posisi setengah duduk

4. Lugol 5 tetes

5. PTU 400mg

6. Propanolol 10mg

Subjektif

Observasi tanda-tanda vital

EKG monitoring

Gonore dan Non gonore

Standard

MAKALAH

GONORE DAN NON GONORE

Oleh:

Ahmad Nur Aulia 0610710005

Dewi Sri Wulandari 0610710031

Ervan Leo Prasetyarto 0610710043

Nurshafika Bt Abu Bakar0610714020

Navkiran Singh Gill 0710714029

Pembimbing :

dr. Gatot Ismanoe, Sp. PD-KPTI (K)

LABORATORIUM ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM Dr. SAIFUL ANWAR

MALANG

2011

BAB 1

PENDAHULUAN

Menurut WHO, uretritis gonokokus dan non gonokokus merupakan masalah kesehatan lingkungan yang sangat penting. Penyakit ini ditransmisikan terutama malalui hubungan seksual dengan partner yang terinfeksi. Penyakit ini juga dapat menular melalui cairan tubuh yang terinfeksi sehingga ibu dapat menularkan infeksi ini ke bayinya selama persalinan. Penyakit ini dapat mengenai pria dan wanita, serta lebih mudah menyebar pada individu yang memiliki banyak partner seksual (Talhari, et al., 1997).

Neisseria gonorhoeae merupakan penyebab gonore, salah satu penyakit menular seksual yang terbanyak. Sekitar 62 juta kasus gonore terdiagnosa pada 1995. Waktu inkubasinya sekitar 2-5 hari. Penyakit ini menimbulkan gejala disuria, gatal pada uretra, dan secret uretra purulen. Namun pada sebagian besar kasus, terutama pada wanita, penyakit ini asimtomatik (Talhari, et al., 1997).

Non-gonococcal urethritis (NGU) adalah satu di antara penyakit menular seksual yang umum ditemukan. Diperkirakan sekitar 89 pasien dengan infeksi Clamydia, dan 170 juta dengan infeksi Trichomonas pada 1995. NGU dapat disebabkan oleh bakteri, virus, parasit, dan jamur (Talhari, et al., 1997).

Uretritis gonokokus dan non gonokokus memiliki gejala klinis yang hampir sama, sedangkan penanganan yang diperlukannya cukup berbeda. Oleh karena itu, diagnosisnya perlu dibedakan baik melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dengan penegakan diagnosis yang tepat, terapi dapat dilakukan secara efektif dan efisien, sehingga mengurangi timbulnya komplikasi penyakit dan tingkat penyebarannya di masyarakat.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Infeksi Gonore

2.1.1 Definisi

Gonore adalah infeksi menular seksual pada epitel dan umunya bermanifestasi sebagai cervicitis, uretritis, proctitis, dan conjungtivitis. Bila tidak diterapi, infeksi ini dapat menimbulkan komplikasi lokal seperti endometritis, salpingitis, TOA, bartolinitis, peritonitis, dan perihepatitis pada pasien wanita, periuretritis dan epididimitis pada pasien pria, dan oftalmia neonatorum pada neonatus. Gonokokemia diseminata merupakan kejadian jarang yang bermanifestasi sebagai lesi kulit, tenosinovitis, arthritis, dan pada kasus jarang endokarditis atau meningitis.

2.1.2 Mikrobiologi

Neisseria gonore adalah organism gram negative, nonmotil, non-spore forming yang tumbuh sendiri dan berpasangan (dalam bentuk monokokus dan diplokokus). Neisseria gonore sebagai pathogen yang eksklusif pada manusia memiliki 3 kopi genom per unit kokus. Poliploidi ini memungkinkan variasi antige dan survival organism ini dalam tubuh host. Gonokokus seperti spesies neiserria lainnya bersifat oksidase positif. Neisseria gonore dibedakan dari neiserria lainnya dari kemampuannya hidup dalam media selektif dan menggunakan glukosa, namun tidak dapat menggunakan sukrosa, maltose, atau laktosa.

2.1.3 Epidemiologi

Insiden gonore telah menurun secara signifikan di AS, namun masih terdapat 325.000 kasus baru di tahun 2006. Gonore tetap menjadi masalah kesehatan masyarakat utama di dunia, yang merupakan penyebab utama morbiditas di Negara berkembang dan dapat berperan dalam transmisi HIV.

Gonore terutama mengenai pasien muda, kulit berwarna, tidak menikah, penduduk kota dengan tingkat pendidikan rendah. Jumlah kasus yang diilaporkan mungkin hanya mewakili setengah dari jumlah kasus sebenarnya, hal ini disebabkan kurangnya pelaporan, diterapi sendri, dan terapi nonspesifik tanpa diagnose yang ditegakkan secara laboratorium. Jumlah kasus gonore yang dilaporkan di AS meningkat dari 250.000 pada awal 1960 menjadi 1,01 juta pada 1978. Puncak insiden gonore terjadi pada 1975 dengan 468 kasus / 100.000 populasi di AS. Puncak insiden ini dipengaruhi oleh interaksi beberapa variabel, termasuk peningkatan akurasi diagnosis, perubahan pola penggunaan kontrasepsi dan perubahan perilaku seksual.

Insiden penyakit ini kemudian menurun menjadi 120 kasus per 100.000 pendudukk. Penurunan lebih lanjut pada nsiden gonore di AS pada 2 dekase terakhir disebabkan meningkatkan penggunaan kondom sebagai usaha kesehatan masyarakat untuk menurunkan transmisi HIV. Saat ini, attack rate di AS paling tinggi pada usia 15-19 tahun dan wanita usia 20-24 tahun. Dilihat dari etnis, insidennya tertinggi pada Afrika Amerika dan terendah pada Asia Pasifik.

Insiden gonore lebih tinggi pada Negara berkembang daripada Negara maju. Insiden infeksi menular seksual di Negara berkembang sulit ditentukan secara tepat karena terbatasnya pendataan dan criteria diagnosis yang bervariasi. Penelitian di Afrika telah menunjukkan bahwa infeksi menular seksual nonulceratif seperti gonore merupakan factor transmisi HIV.

Gonore ditransmisikan dari pria ke wanita lebih efisien daripada arah sebaliknya. Tingkat tranamisi pada wanita melalui hubungan seksual tanpa proteksi dengan pria terinfeksi sebesar 40-60%. Gonore orofaring teradi pada 20% wanita yang melakukan felatio dengan partner yang terinfeksi. Transmisi melalui cunnilingus jarang.

Pada berbagai populasi terdapat minoritas individu yang memiliki tingkat penularan terbesar. Faktor instrumental lain dalam bertahannya gonore di populasi adalah banyak individu terinfeksi yang asimtomatik atau hanya sedikit gejala yang dapat diabaikan. Pada pasien ini, tidak seperti individu simtomatik, tidak membatasi aktivitas seksual sehingga teerus menularkan infeksi.

2.1.4 Pathogenesis

2.1.4.1 Protein membrane luar

Pili isolate Neisseria gonore membentuk koloni berfimbriae dalam medium agar. Ekspresi pili mengalami perubahan secara cepat karena penyusunan kembali gen pili. Hal ini merupakan dasar variasi antigen gonokokus. Strain yang berpili melekat pada permukaan sel mukosa lebih kuat dan lebih virulen pada kultur organ dan inokulasi pada manusia daripada yang tidak berpili. Pada model eksplan tuba falopi, pelekatan gonokokus pada sel epitel kolumnar tidak bersilia dimediasi oleh pili. Hal ini mengawali fagositosis gonokokus dan transport melalui sel-sel ini ke spatium interseluler di dekat membrane basal atau langsung ke jaringan subepitel CD46 (membrane kofaktor protein) tampak pada sel epitel urogenital pria dan wanita dan telah ditentukan sebagai receptor pili C. Subunit ini terletak pada ujung molekul pili dan memediasi pelekatan. Pili juga penting untuk kompetensi genetic dan transformasi Neisseria gonore yang memungkinkan transfer horizontal materi genetic antara galur gonokokus yang berbeda in vivo.

2.1.4.2 Opacity associated protein

Protein permukaan gonokokus lainnya yang penting untuk pelekatan pada sel epitel adalah Opacity associated protein (Opa). Opa berperan dalam adhesi intergonokokus yang penting dalam pembentukan koloni gonokokus pada medium agar dan pelekatannyapada berbagai sel eukariotik, termasuk PMN, varian Opa tertentu merangsang invasi sel epitel dan efek ini berkaitan dengan kemampuan Opa untuk mengikat CEACAM-1 yang diekspresikan limfosit T CD4 primer, menekan aktivasi dan proliferasi limfosit. Fenomena ini dapat menjelaskan penurunan sementara limfosit CD4 pada infeksi gonokokus.

2.1.4.3 Porin

Porin adalah protein permukaan gonokokus yang paling banyak, meliputi >50% total protein membrane luar organism tersebut. Molekul porin terdapat dalam bentuk primer yang menyedakan saluran anion yang hidrofilik melalui membrane hidrofobik. Porin memiliki variasi antigen yang stabil dan membentuk dasar serotyping gonokokus. Dua serotype utama yang telah diidentifikasi adalah PorB1A strain yang berhubungan dengan infeksi gonokokus diseminata (DGI) dan PorB1B strain yang hanya menyebabkan infeksi genital lokal. DGI strain secara umum resisten terhadap mekanisme imun dan tidak merangsang respon inflamasi lokal, oleh karena itu tidak menimbulkan gejala pada genitalia. Hal ini berhubungan dengan kemampuan strain Por B1A untuk berikatan dengan molekul inhibitor komplemen, menyebabkan penurunan respon inflamasi. Porin dapat mengalami translokasi ke membrane sitoplasma sel host, proses yang dapat menrangsang endositosis dan invasi gonokokus.

2.1.4.4 Protein membrane luar lain

Protein membrane luar lain termasuk H8, lipoprotein yang terdapat dalam konsentrasi tinggi pada permukaan semua strain gonokokus dan merupakan target diagnose berdasarkan antibody. Transferin binding protein (Tbp1 dan Tbp2) dan laktoferin binding protein diperlukan untuk mengikat Fe dari transferin dan laktoferin in vivo. Transferin dan Fe merangsang pelekatan Neisseria gonore dan daapt melindungi organism dari IgA mukosa.

2.1.4.5 Lipooligosakarida

LOS gonokokus terdiri dari lipid A dan oligosakarida inti yang tidak memliki rantai samping antigen karbohidrat O yang dimiliki bakteri gram negative lainnya. LOS gonokokus memiliki aktivitas endotoksik dan berperan dalam efek sitotoksik lokal pada model tuba falopi. Karbohidrat inti LOS mengalami variasi besar dalam berbagai stadium pertumbuhan, variasi ini menunjukkan regulasi genetic dan ekspresi gen glikotransferase yang menentukan struktur karbohidrat LOS. Perubahan fenotip ini dapat memepengaruhi interaksi Neisseria gonore dengan elemen sistem imun humoral (antibody dan komplemen) dan juga mempengaruhi pengikatan langsung organism pada fagosit professional dan non professional.

2.1.4.6 Faktor host

Sebagai tambahan struktur gonokokus yang berinteraksi dengan sel epitel, faktor host penting dalam memediasi masuknya gonokokus dalam sel nonfagosit. Aktivasi fosfolipase C yang spesifik pada fosfatidilkolin dan sphingomyelinase asam oleh Neisseria gonore yang menyebabkan pelepasan DAG dan ceramide diperlukan untuk masuknya Neisseria gonore dalam sel epitel. Akumulasi ceramide dalam sel menyebabkan apoptosis yang merusak integritas epitel dan memfasilitasi masuknya gonokokus dalam jaringan subepitel. Pelepasan faktor kemotaksis sebagai hasil aktivasi komplemen berhubungan dengan inflamasi, sseperti efek toksik LOS dalam merangsang pelepasan sitokin inflamasi.

Pentingnya imunitas humoral dalam pertahanan host terhadap infeksi neiserria ditunjukkan oleh predisposisi orang yang kekurangan komponen komplemen terminal (C5-C9) terhadap infeksi gonokokus diseminata dan meningitis meningokokal rekuren. Porin gonokokus menginduksi respon proliferasi sel T pada pasien dengan gonokokus urogenital. Peningkatan signifikan CD4 yang menghasilkan IL4 spesifik porin dan limfosit CD8 tampak pada individu dengan gonokokus mukosa. Respon TH2 spesifik porin dapat menembus permukaan mukosa dan berperan dalamm proteksi imun terhadap penyakit. Sedikit data yang mengindikasikan dengan jelas bahwa imunitas protektif diperoleh dari infeksi gonokokal sebelumnya, walaupun antibody bakterisidal dan opsonofagositik terhadap porin dan LOS dapat memberikan proteksi parsial. Di sisi lain, wanita yang terinfeksi dan membentuk antibody terhadap protein membrane luar Rmp dapat terinfeksi ulang oleh Neisseria gonore karena antibody Rmp menghambat efek antibiotic bakterisidal terhadap porin dan LOS. Rmp hanya memiliki sedikit variasi antigen sehingga antibody Rmp dapat menghambat berbagai jenis antibiotic. Mekanisme penghambatannya belum seluruhnya diketahui, namun antigen Rmp menghambat antibiotic porin dan LOS secara nonkompetitif melalaui kemiripan struktur tersebut dengan membrane luar gonokokus.

2.1.4.7 Resistensi gonokokus pada antigen antimikroba

Neisseria gonore memiliki kemampuan untuk mempengaruhi struktur antigeniknya dan beradaptasi pada perubahan microenvironment sehingga menjadi resisten pada berbagai antibody. Agen pertama yang efektif terhadap gonore adalah sulfonamide yang diperkenalkan pada 1930 dan dalam 1 dekade menjadi tidak efektif. Penisilin kemudian digunakan sebagai pilihan terapi gonore. Pada 1965 42% isolate gonokokus mengalami resistens tingkat rendah terhadap penisilin G. Resistensi karena produksi penisilinase timbul di kemudian ahri. Gonokokus mengalami resistensi terhadap antibiotic karena mutasi kromosom dan akuisisi faktor R (plasmid). Terdapat 2 jenis kromosom. Tipe 1 yang spesifik obat adalah mutasi yang menyebabkan resisitensi tingkat tinggi. Tipe 2 melibatkan mutasi beberapa lokus kromosom yang berkombinasi untuk menentukan level dan pola resistensi. Strain dengan mutasi gen kromosom pertama kali diobservasi pada akhir 1900. Pada 2004, mutasi kromosom menjadi penyebab resistensi penisilin, tetrasiklin, atau keduanya pada 12% strain yang disurvei di AS.

Penicillinase-producing Neisseria gonore (PPNG) membawa plasmid dengan determinan pcr telah tersebar di seluruh dunia pada awal 1980. Strain Neisseria gonore dengan resistensi tetrasiklin yang dibawa plasmid (TRNG) dapat memobilisasi beberapa plasmid beta laktamase dengan PPNG dan TRNG bersamaan dapat menghambat resistensi yang dimediasi kromosom. Penisilin, ampisilin, dan tetrasiklin tidak dgunakan lagi untuk terapi gonore. Sefalosporin generasi 3 tetap efektif sebagai terapi single dose pada gonore. Walaupun konsentrasi inhibitor minimal ceftriaxon untuk strain tertentu mencapai 0,015-0,125 mg/L (lebih tinggi dari MIC strain yang rentan yaitu 0,0001-0,008 mg/L), kadar ini meningkat pesat di darah, uretra dan cervix bila regimen ceftriaxon dan cefixim yang direkomendasikan rutin diberikan.

Regimen yang mengandung kuinolon juga direkomendasikan untuk terapi infeksi gonokokus. Fluorokuinolon memiliki efek antiklamidia bila diberikan selama 7 hari. Namun Quinolon-resistant Neisseria gonore (QRNG) timbul segera setelah agen ini digunakan untuk terapi gonore. QRNG banyak terdapat di kepulauan Pasifik (termasuk Hawaii) dan Asia, di mana pada beberapa daerah seluruh strain gonokokus resisten terhadap kuinolon. Sekarang QRNG banyak terdapat di Eropa dan Timur Tengah. Perubahan DNA girase dan topoisomerase IV dianggap sebagai mekanisme resistensi florokuinolon.

Resistensi terhadap spektinomicin yang dulu digunakan sebagai agen alternative juag telah dilaporkan. Karena agen ini tidak berhubunagn dengan resistensi antibiotk lain, spektinomicin dapat digunakan pada strain Neisseria gonore yang multiresisten. Namun demikian, wabah yang ditimbulkan oleh strain yang resisten spektinomicin telah dilaporkan di Korea dan Inggris di mana obat tersebut digunakan untuk terapi primer gonore.

2.1.5 Diagnosis

2.1.5.1 Manifestasi kllinis

Infeksi gonokokus pada pria

Uretritis akutmerupakan manifestasi klinis yang sering terjadi pada infeksi gonokokus pada pria. Waktu inkubasi setelah terpapar kuman adalah antara 2 sampai dengan 7 hari, walau bagaimanapun interval dapat lebih panjang dan kadang-kadanag pada beberapa orang tidak menunjukkan gejala (asimptomatik). Stren Por1A, lebih cenderung menyebabkan manifestasi uretritis yang ringan dan asimptomatiktend berbanding stren Por1B. Discharge uretra dan disuria, tanpa frekuensi atau urgensi, merupakan tanda yang mencolok. Discharge awalnya sedikit dan tetapi akan menjadi banyak dan purulenta dalam jangka waktu satu sampai dua hari. Walaubagaimanapun, adalah sulit dalam menentukan penyebab uretrritis hanya berdasarkan manifestasi klinis saja. Kebanyakan kasus di United States hari ini tidak hanya disebabkan oleh N. gonorrhoeae dan/ atau C. trachomatis. Walaupun beberapa organism dapat menyebabkan kondisi tersebut diatas, kebanyakan kasus tidak memiliki etiologic agen yang spesifik.

Kebanyakan penderita yang simptomatik yang akan mendapatkan perawatan akan berakhir dari menjadi agen infeksiosa. Manakala yang selebihnya yaitu mereka yang asimptomatik, akan menambahkan jumlah penderita gonokokus. Bersamaan dengan kuman yang terinkubasi dalam tubuh pria yang asimptomatik, mereka sebenarnya merupakan sumber penyebaran infeksi. Dengan adanya antibiotic, gejala uretritis dapat bertahan sampai 8 minggu.

Epididymitis dan gonococcal prostatitis saat ini menjadi komplikasi yang tidak sering lagi. Komplikasi local yang lain yang tidak sering lagi antaranya adalah edema pada penis akibat dorsal lymphangitis atau thrombophlebitis, submucous inflammatory “soft” infiltrasi dari urethral wall, periurethral abscess atau fistulae, inflammasi atau abscess kelenjar Cowper’s, dan seminal vesiculitis. Balanitis dapat terjadi pada pria yang tidak melakukan sirkumsisi.

Infeksi gonokokus pada wanita

Gonokokus servitis dengan mucopurulent servisitis merupakan penyakit yang biasanya terjadi pada wanita di Amerika dan hal ini dapat disebabkan oleh N. gonorrhoeae, C. trachomatis, dan organism lainnya. Servisitis dapat coexist dengan candidal atau trichomonal vaginitis. N. gonorrhoeae terutama menginfeksi os cervical dan dapat juga menginfeksi daerah peripheral dari cervix dimana terdapatnya epithelium columnar dan epithelium stratified squamous. Walaubagaimanapun mukosa vaginal yang dilapisi oleh epithelium stratified squamous tidak terinfeksi oleh organism tersebut. Kelenjar Bartholin’s walau bagaimanapun dapat terinfeksi. Wanita yang terinfeksi oleh N. gonorrhoeae biasanya akan menunjukkangejala walau bagaimanapun wanita yang masih asimptomatik atau yang hanya memiliki gejala ringan akan memperlambat usaha mencari terapi medikasi.

Gejala yang dapat terjadi antaranya adalah discharge yang sedikit dari vagina yang dapat disebabkan dari servix yang terinflamasi (bukan vaginitis atau vaginosis) dan disuria (biasanya tanpa gangguan urgensi dan frekuensi) yang terjadi pada gonococcal urethritis. Inkubasi period pada wanita jarang dapat ditentukan dengan tepat. Namun gejala dapat terjadi dalam jangka waktu 10 hari setelah terinfeksi dan menunjukkan gejala yang lebih hebat berbanding infeksi chlamydial cervicitis.pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan mucopurulent discharge (mucopus) yang keluar dari os cervical. Mucopurulent discharge akan di swab dan warna dari discharge tersebut akan dibandingkan dengan menggunakan swab tersebut; mucus kuning atau hijau menunjukkan mucopus.

Walau bagaimanapun hanya 35% dari wanita dengan gonococcal cervicitis yang menghasilkan discharge mucopurulent. Oleh karena pewarnaan Gram’s tidak sensitive untuk diagnose gonorrhea pada wanita, specimen harus dihantar untuk dikukturkan. Edematous, ektopik servikal yang rapuh, dan perdarahan endocervical yang disebabkan oleh gesekan yang sederhana biasanya dapat terjadi pada infeksi chlamydial. Urethritis pada wanita akan memberikan gejala disuria internal, dimana hal ini sering dikelirukan dengan “cystitis.”

Komplikasi yang dapat terjadi pada pada gonococcal servitis adalah dyspareunia dan lower abdominal pain akibat infeksi yang lebih dalam dan jauh. Pada keadaan tersebut harus difikirkan akan terjadinya Pelvic Inflamatory Disease PID dan memulakan terapi sesuai diagnose yang baru muncul ini. Infeksi ascending pada traktus genitalia yang diikuti oleh 20% dari kasu sgonococcal cervicitis akan menyebabkan endometritis akut yang diikuti oleh perdarahan menstrual yang abnormal, midline lower abdominal pain, tenderness, dan dyspareunia. Penyebaran pada tuba fallopian dapat menyebabkan salpingitis akut, dimana dapat menyebabkan gejala nyeri goyang portio cervix, tenderness dan massa adnexal yang abnormal pada pemeriksaan pelvic. Pada kondisi ini, penderita dapat berada dalam keadaan febris, leukocytosis dan peningkatan laju endap darah, atau C-reactive protein level. Co-infection dengan C. trachomatis dapat meningkatkan resiko terjadinya PID, yang mengakibatkan endometritis and salpingitis. Tubal scarring dapat mengakibatkan terjadinya infertility, dan peningkatan angka kejadian ectopic pregnancy. Penggunaan terapi antibiotic untuk gonococcal salpingitis (terutama pada perkembangan massa adnexal) dapat mencegah terjadinya tubal infertility pada hamper semua kasus kejadian. Kerosakan bilateral tubal terjadi pada hamper 20% wanita dengan massa adnexal.

Terdapat juga wanita dengan tubal infertility tidak menunjukkan riwayat PID. Pada wanita dengan “silent salpingitis” akan mengeluhkan abdominal atau pelvic discomfort (seperti dysmenorrhea atau dyspareunia) yang akhirnya akan dikelirukan dengan diagnose lain (seperti endometriosis). Penyebaran infeksi pada pelvis akan menyebabkan pelvic peritonitis yang ditunjukkan dengan gejala tidak spesifik seperti mual dan muntah.

Manakala, penyebaran gonococcus atau Chlamydia melalui peritoneal cavity ke upper abdomen dapat menyebabkan may perihepatitis (Fitz-Hugh–Curtis syndrome).

Gonococcal vaginitis juga merupakan salah satu gejala pada infeksi gonococcus. Mukosa vaginal pada wanita sehat dilapisi oleh epithelium stratified squamous dan biasanya tidak dapat terinfeksi oleh N. gonorrhoeae. Walaubagaimanapun, gonococcal vaginitis dapat terjadi pada wanita dengan kondisi anestrogenic (contohnya wanita prepubertal dan wanita postmenopausal), pada wanita denganepithelium squamous epithelial yang menipis sampai mendekati lapisan basilar, akhirnya dapat mengakibatkan infeksioleh N. gonorrhoeae.

Inflamasi hebat yang terjadi akan mengakibatkan pemeriksaan fisik (speculum dan bimanual) menjadi sangat sulit kerana penderita merasakan sangat sakit. Mukosa vaginal menjadi kemerahan dan edematous, dan didapatkan purulent discharge yang sangat banyak. Infeksi pada urethra dan kelenjar Skene’s serta Bartholin’s juga sering menyertai infeksi pada gonococcal vaginitis. Cervical erosion atau abscesses dalam nabothian cysts juga bisa terjadi. Coexisting cervicitis dapat menyebabkan pus dalam os cervical.

Gambaran klinis pada infeksi gonococcus yang uncomplicated biasanya hampir menyerupai infeksi oleh C. trachomatis. Walaupun infeksi oleh chlamydial menunjukan gejala yang lebih ringan, infeksi oleh kedua kuma tersebut sering kali sulit dibedakann hanya jika berdasarkan manifestasi klinis saja. Co-infection oleh N. gonorrhoeae dan C. trachomatis dapat dilihat pada lebih dari 40% kasus yang didapat.

Anorectal Gonorrheamerupakantempat penyebaran infeksi N. Gonorrhoeae yang sering terjadi pada wanita dan biasanya dalam kondisi asymptomatik, namun akhirnya akan menyebabkan terjadinya acute proctitis yang bermanifestasi sebagai anorectal pain atau pruritus, tenesmus,

purulent rectal discharge, dan perdarahan rectal.

Pharyngeal Gonorrheamerupakan suatu manifestasi infeksi gonorhhea yang biasanya ringan dan asymptomatic, manakala pada yang simptomatik biasanya disertai oleh cervical lymphadenitis. Cara penularannya adalah melalui jalan oral-genital. Kebanyakan infeksi dapat membaik secara spontan, dan transmisi dari oral-genital adalah sangat jarang. Pharyngeal infection biasanya terjadi bersamaan dengan infeksi pada genital. Swab dari pharynx harus dilakukan dan dikulturkan langsung pada media pilihan.

Ocular Gonorrhea pada Dewasapada dewasa biasanya berakibat dari autoinoculation dari infeksi genital. Sama seperti infeksi pada genital, manifestasi dapat berupa berat, ringan maupun yang asymptomatik. Variasi infeksi dapt bergantung pada kemampuan host dalam mengeliminasi kuman tu sendiri. Infeksi dapat dilihat sebagai pembengkakan eyelid yang sangat nyata, hiperemia yang berat, dan perulent discharge yang sangat profus. Konjungtiva yang turut terinfeksi sangat berat akhirnya dapat menyebabkan kerosakan pada kornea dan limbus. Lytic enzymes dari cel PMN yang terinfiltasi akan menyebabkan corneal ulceration namun jarang menyebabkan perforasi. Pewarnaan Gram dan kultur dari purulent discharge harus dilakukan dalam menegakkan diagnosa tersebut. Kultur genital juga harus tetap dilakukan.

2.1.5.2 Pemeriksaan Laboratorium

Diagnosis yang segera dapat dilakukan pada pria dengan infeksi gonococcal adalah dengan temuan pewarnaan Gram`s yang dilakukan pada urethral exudates. Deteksi intraseluler diplococci gram-negative biasanya sangat specific dan sensitive dalam mendiagnosis gonococcal urethritis pada pria dengan gejala yang symptomatic. Namun demikian hanya 50% sensitive dalam mendiagnosis gonococcal cervicitis pada wanita. Samples harus dambil dengan menggunakan swab Dacron atau rayon. Bagian dari hasil swab diinokulasikan ke plate yang telah termodifikasi dengan Thayer-Martin atau gonococcal selective medium yang lain untuk tujuan kultur. Adalah penting untuk untuk mempercepatkan proses kultur kerana gonococci tidak toleransi dengan keadaan kering.

PMN sel sering terdeteksi pada pewarnaan gram dari endocervixon, dan peningkatan abnormal sebanyak 30 PMN per lapang dalam lima 1000X oilimmersion (mikroscopik) menunjukkan adanya inflammatory discharge. Walaubagaimanapun, hal ini tidak akurasi dalam menegakkan diagnosis

gonorrhea, dan harus tetap dilakukan kultur bacteria. Tahap sensitivitas dari kultur tunggal endocervical dapat mencapai 80% hingga 90%.

Uji Nucleic acid probe dapat dilakukan dalam rangka menggantikan tehnik kultur dalam mendeteksi kehadiran bakteri N. gonorrhoeae pada specimen urogenital. Namun demikian tehnik ini kurang sensitive berbanding tehnik kultur konvensional.

2.1.6 Terapi

Pemberian Cephalosporins generasi ketiga yaitu cefixime 400 mg (peroral) dan ceftriaxone 125 mg (intramuskular), keduanya sebagai single dose, menjadi terapi pilihan utama pada infeksi gonococcal (urethra, cervix, rectum, atau pharynx) yang belum ada komplikasi. Antimicrobial tersebut diperkirakan dapat memberikan efek membaik pada 95% dari kasus infeksi urogenita. (efficacy terapi pada infeksi anorectal diperkirakan sama pada infeksi urogenital)

Oleh karena co-infection dengan C. trachomatis sering terjadi, terapi harus dikombinasikan juga dengan terapi yang sesuai dengan agen tersebut (contohnya azithromycin atau doxycycline) yang sangat efektif dalam melawan infeksi chlamydial. Pemberian terapi ganda tersebut diatakan sangat efektif dalam rangka mengurangi kost diagnosis dimana memandangkan infeksi Chlamydia sering menyertai infeksi gonococcal (10 hingga 30%). Infeksi gonococcal yang belum ada komplikasi pada penderita dengan penicillin-allergic yang tidak dapat menerima terapi quinolones dapat diberikan terapi spectinomycin.

Sekiranya gejala masih menetap, kultur terhadap kuman N. gonorrhoeaeharus dilakukan dan

sekiranya didapatkan kuman gonococcus yang lain, harus dilakukan uji sensitifitas antimikrobial. .

Gonococcal pharyngitis yang simptomatis lebih sulit diterapi berbanding infeksi pada genital. Beberapa regimen yang telah digunakan berjaya 90% kasus kejadian. Penderita yang tidak toleransi pada cephalosporin atau quinolones dapat diobati dengan menggunakan spectinomycin, tapi obat ini menghasilkan hanya 52% kasus keberhasilan. Oleh itu, mereka yang diberikan terapi spectinomycin harus dilakukan kultur pharynx setelah 3-5 hari pemberian terapi dalam rangkai memonitor hasil keberhasilan. Infeksi Ocular gonococcal pada anak-anak dan dewasa dapat diterapi dengan menggunakan single dose oleh ceftriaxone dan dapat dikombinasikan dengan irigasi salin pada konjungtiva (keduanya harus diberikan secepatnya ) dan pasien harus dilakukan pemerikasaan slit-lamp dalam rangka mengevaluasi kondisi mata.

2.1.7 Pencegahan

Jika kondom digunakan dengan benar, hal ini akan menghasilkan proteksi yang sangat efektif dalam menghalang terjadinya transmisi gonorrhea serta infeksi lain dari dan ke perukaan mukosa. Apabila sudah terdiagnosa dengan infeksi gonorrhea, semua pasangan seksual harus turut dievaluasi dan diberikan terapi secara bersamaan. Pasien juga harus diberitahukan supaya tidak melakukan aktivitas seksual selama terapi masih berlangsung dan gejala masih positif. Hal terpenting lain yang harus dilakukan adalah memberikan edukasi kesehatan masyarakat, kaunseling individu, dan modifikasi perilaku. Mereka yang sedang aktif seksual juga harus dilakukan skrining terhadap penyakit menular seksual. Tidak ada vasin yang efektif terhadap gonorrhea pada saat ini akan tetapi usaha untuk menguji kandidat vaksin Porin sedang berlangsung.

2.2 Infeksi Non Gonore

2.2.1 Definisi

Urethritis diartikan sebagai inflamasi yang diinduksi oleh infeksi pada urethra. Meskipun berbagai kondisi klinis dapat mengakibatkan iritasi terhadap urethra, penggunaan istilah urethritis khususny dipergunakan untuk inflamasi urethra yang disebabkan oleh Penyakit Menular Seksual (PMS). Urethritis secara umum dikelompokkan kepada dua bentuk berdasarkan penyebabnya: urethritis gonokokal (GO) dan urethritis non-gonokokal (GNO).

Urethritis Non-Gonokokal (GNO) biasa disebut sebagai Urethritis Non-Spesifik. Hal ini adalah infeksi pada urethra, yakni sebuah saluran penyambung antara kandung kemih dengan luar tubuh. Gejalanya mirip dengan gonorhea atau kencing nanah, namun terapi yang biasa diberikan kepada gonorhea tidak akan dapat bekerja. Selain itu, GNO disebabkan oleh bakteri yang disebut sebagai Chlamydia trachomatis dan beberapa jenis bakteri lainnya termasuk ureaplasma urealyticum, mycoplasma, dan trichomonas-yang dapat mengakibatkan gejala seperti pada GNO. GNO disebarkan secara seksual terutama kontak seksual tanpa perlindungan, seksual per oral, atau pun seksual per anal.

2.2.2 Epidemiologi

Urethritis di seluruh dunia diperkirakan mencapai 62 jula kasus baru untuk kasus GO dan 89 juta kasus GNO baru yang dilaporkan setiap tahunnya. Sedangkan kejadian urethritis terjadi di amerika dengan angka prevalensi 4 juta setiap tahunnya.Insidensi gonokokal urethritis diperkirakan lebih dari 700.000 kasus baru setiap tahunnya dan kejadian dari GNO dip[erkirakan 3 juta kasus baru setiap tahunnya. Keduanya merupakan kasus infeksi yang seringkali tidak dilaporkan. Namun, angka kejadiaanya telah menurun secara bertahap dari 2000, sedangkan sebaliknya pada infeksi GNO kejadiannya cenderung meningkat. Kejadian GNO meningkat terutama musim panas.

Sekitar 10-40% wanita dengan urethritis, akan berkembang menjadi penyakit inflamasi panggul (PID) yang pada akhirnya seringkali mengakibatkan kemandulan dan kehamilan ektopik sekunder pasca pembentukan jaringan parut oleh peradangan pada tuba folopi. PID bahkan dapat terjadi pada wainta meski tidak menimbulkan gejala.

Anak yang terlahir oleh ibu yang memiliki infeksi Chlamydia dapat terserang konjungtivitis, iritis, otitis media, atau pneumonia apabila terpapar dengan kuman saat lahir melewati jalan lahir. Sehingga, penggunaan teknik bedah sesar dan prevensi tetes mata anti-chlamydia telah dapat menurunkan angka insidensi masalah ini di negara-negara berkembang.

Sedangkan morbiditas yang diakibatkan oleh urethritis pada pria cenderung lebih rendah (1-2%), biasanya membentuk striktur urethra atau sumbatan oleh karena jaringan parut pasca-peradangan. Komplikasi lainnya yang dapat berpotensi terjadi akibat urethritis pada pria termasuk prostatitis, epididimistis akut, pembentukan abses, proctitis, kemandulan, semen yang tak normal, DGI (Disseminated Gonococcal Infection) dan arthritis reaktif.

Arthritis reaktif ditandai dengan GNO, uveitis anterior, dan arthritis, dan berkaitan sangat kuat dengan gen HLA-B27. Jarang namun serius yakni komplikasi dari DGI, yaitu arthritis, meningitis, dan endocarditis.

Urethritis tidak memiliki predileksi ras, walaupun, seseorang dengan kelas ekonomi sosial menengah ke bawah terserang lebih sering apabila dibandingkan dengan kelas ekonomi sosial yang lebih tinggi. Urethritis tidak memiliki predileksi seksual walaupun data yang dikumpulkan menunjukkan bahwa wanita dengan urethritis seringkali tidak terdiagnosa. Angka kejadian urethritis pada wanita hingga 75% pada wanita menunjukkan kondisi tanpa gejala atau datang dengan Sistitis, vaginitis, atau servisitis. Pria homoseksual memiliki resiko lebih besar terserang urethritis dibandingkan pria heteroseksual atau wanita pada umumnya. Secara umur, urethritis cenderung terjadi pada seseorang yang aktif secara seksual namun memiliki tingkat insidensi tertinggi pada usia 20-24 tahun. Angka mortalitas cenderung minimal pada pasien dengan urethritis gonokokal atau non-gonokokal.

2.2.3 Manifestasi Klinis

2.2.3.1 Anamnesa

Dapatkan riwayat penyakit pasien secara hati – hati. Hal tersebut akan dapat membantu membedakan antara penyakit menular seksual dan sebab lainnya dari urethritis. Pernyataan dapat bersifat profesional, dan dokter harus tampak peduli serta tidak menampakkan rasa jijik, marah, atau menghakimi berdasarkan riwayat seksual pasien. Apabila pasien merasa tidak nyaman, mereka mungkin tidak akan mengutarakan informasi yang penting yang dapat membantu penatalaksanaan mereka atau penatalaksanaan bagi pasangan seksual mereka, termasuk rantai penyakit yang mungkin dapat berhubungan dengan pasien (contoh, ketika si pasangan memiliki pasangan lainnya).

  • Riwayat seksual : riwayat seksual yang lengkap akan meningkatkan atau menurunkan kecenderungan urethritis sekunder berkaitan dengan PMS (Penyakit Menular Seksual).
  • Penggunaan Kontrasepsi : Menggunakan kondom membantu penurunan transmisi PMS secara signifikan. Sedangkan jenis pengontrol kehamilan lainya tidak memperbaiki atau malah memperburuk kemungkinan penularan urethritis. Penggunaan spermisida dapat mengakibatkan urethritis oleh bahan kimia, dimana gejala disurianya menyerupai urethritis infeksiosa.
  • Usia pertama kali berhubungan seksual : dengan pengecualian pada beberapa kelompok beragama yang mendukung umatnya untuk segera menikah dan monogami pada usia awal, usia yang lebih muda memiliki resiko yang lebih tinggi untuk terjangkit PMS.
  • Jumlah pasangan seksual : Individu dengan jumlah pasangan yang banyak lebih dapat terjangkit PMS. Pasangan yang melakukan monogamo dalam jangka panjang, secara ekstrim tidak akan terkena PMS. Pasien yang telah menikah tidak harus diberitahukan diagnosa penyakitnya (atau kemungkinan diagnosisnya) dihadapan pasangan mereka, namun pasangan tersebut haruslah diterapi ketika mendapatkan kesempatan untuk menjelaskan situasinya.
  • Pilihan seksualitas : Pria homoseksual memiliki tingkat tertinggi dalam persebaran penyakit menular seksual. Secara urutan, berdasarkan angka kejadiannya, pria heterokseksual, wanita heteroseksual, dan wanita homoseksual.
  • Riwayat Penyakit Menular Seksual sebelumnya : Pasien dengan riwayat PMS meningkatkan resiko terkena PMS lainnya. PMS berulang dapat pula terjadi . Kecurigaan tertinggi terutama pada pasien dengan temuan sifilis dan infeksi HIV. Sebagai tambahan, urethritis dapat meningkatkan persebaran virus HIV dan perburukannya.

Gejala : Banyak pasien, termasuk sekitar 25% dari mereka dengan GNO, tidak memiliki gejala dan diketemukan saat skrining pasangannya. Lebih dari 75% wanita dengan infeksi C trachomatis bersifat asimptomatis.

  • Waktu : Gejala, secara umum, sejak 4 hari hingga 2 minggu setelah kontak dengan pasangan yang terinfeksi atau pasien juga dapat tidak memiliki gejala.
  • Duh urethra : Cairan yang dapat berwarna kekuningan, hijau, kecoklatan atau disertai bercak – bercak darah dan jumlah produksinya tidak berkaitan dengan aktifitas seksual.
  • Disuria : Disuria biasanya terlokalisasi pada lubang luar penis atau bagian distalnya, memburuk saat kencing pagi hari pertama kali, dan diperburuk dengan konsumsi alkohol. Frekuensi urinasi dan urgensi biasanya tidak disertai. Namun jika ada, pasien boleh jadi memiliki prostatitis atau radang kandung kemih.
  • Gatal : sebuah sensasi dari gatal pada urethra atau iritasi dapat bertahan ketika urinasi, dan beberaa pasien memiliki gejala gatal dibandingkan nyeri atau rasa terbakar.
  • Orchalgia : pria biasanya mengeluh rasa berat pada alat kelaminnya. Berkaitan dengan nyeri pada testis yang mengarahkan kecurigaan kepada epididimitis, orchitis, atau keduanya.
  • Siklus Menstruasi : Wanita biasanya mengeluh tentang perburukan gejala saat mens.
  • Benda asing atau instrumentasi : Pasien harus ditanyakan mengenai penggunaan kateter urethra beberapa waktu yang lalu atau instrumentasi lainnya, baik secara medical maupun secara mandiri. Prosedur tersebut dapat menyebabkan urethritis traumatis.

Gejala sistemik : Gejala sistematis (cth demam, mengigil, berkeringat, mual) biasanya tidak ada, namun bila didapatkan, biasanya menandakan disseminasi gonokosemia, pyelonephritis, arthritis, konjungtivitis, proctitis, prostatitis, epididymitis, atau orchitis, pneumonia, otitis media, nyeri punggung bawah (cth, reaktif arthritis), iritis, atau ruam (karakteristiknya mencakup telapak tangan atau telapak kaki). 2.2.3.2 Pemeriksaan Fisik

Kebanyakan pasien dengan urethritis tidak tampak sakit dan tidak muncul tanda – tanda sepsis, seperti demam, takikardia, takipnea, atau hipotensi. Fokus primer dari pemeriksaan adalah pada alat kelaminnya.

  • Pria
  • Rencana terbaik adalah menghindari pemeriksaan genitalia segera setelah pasien mikturisi karena urin yang keluar dapat secara sementara membersihkan duh dam organisme yang dapat dikultur. Ole karena kultur urin adalah komponen yang penting untuk evaluasi, sarankan kepada pasien agar kencing 2 jam sebelum pemeriksaan genitalia sehingga hasil kultur dan pemeriksaan dapat optimal dan pasien dapat secara nyaman spesimen urin setelah pemeriksaan.
  • Pastikan pasien dalam kondisi berdiri, dan secara utuh tidak berpakaian, serta ruangan hangat dengan penerangan yang baik. Ketika pasien melepaskan pakaian, perhatikan pakaian dalam untuk mencari adanya sekresi yang mungkin akan menambahkan informasi tambahan.
  • Periksa pasien untuk mencari adanya lesi yang mengindikasikan PMS lainnya, seperti kondilima acuminata, herpes simplex, atau sifilis. Pemeriksa harus menarik preputium penis pada pria yang tidak disirkumsisi. Lesi dan eksudat dapat tersembunyi.
  • Periksa bagian lumen dari urethra distal untuk mencari lesi, striktur, atau duh urethra yang jelas.
  • Palpasi sepanjang urethra, nyeri tekan, atau panas yang menandakan abses atau benda keras yang menandakan benda asing.
  • Periksa testis untuk bukti adanya massa atau peradangan. Palpasi korda spermatika, cari bukti adanya pembengkakan, nyeri tekan, atau rasa panas yang menandakan orchitis atau epididimistis.
  • Periksa adanya inguinal adenopati
  • Palpasi tanda keradangan pada prostat untuk prostatitis. Saat pemeriksaan rectal touche, perhatikan adanya lesi disekitar anus.

Wanita

  • Pasien sebaiknya dalam posisi litotomi
  • Periksa adanya lesi yang menunjukkan adanya PMS.
  • Sediakan sample bila ada duh yang keluar untuk pemeriksaan lebih lanjut.
  • Setelah pemeriksaan urethra diikuti pemeriksaan pelvis lengkap, termasuk kultur seviks.

Umum

  • Demam, ruam pada telapak tangan, nyeri tekan sendi, dan konjungtivitis adalah indikasi untuk penyakit secara sistematik.

2.2.4 Diferensial Diagnosa

· Acute Bacterial Prostatitis and Prostatic Abscess

· Arthritis as a Manifestation of Systemic Disease

· Bacterial Cystitis

· Chancroid

· Chlamydial Genitourinary Infections

· Chlamydial Pneumonias

· Condyloma Acuminatum

· Dermatologic Diseases of the Male Genitalia: Malignant

· Dermatologic Diseases of the Male Genitalia: Nonmalignant

· Epididymitis

· Gardnerella

· Gonococcal Arthritis

· Gonococcal Infections

· Herpes Simplex

· Human Papillomavirus

· Infertility

· Molluscum Contagiosum

· Mycobacterium Gordonae

· Mycobacterium Haemophilum

· Mycobacterium Kansasii

· Mycoplasma Infections

· Oophoritis

· Papillomavirus

· Pelvic Inflammatory Disease

· Proctitis and Anusitis

· Prostatitis, Bacterial

· Salpingitis

· Syphilis

· Trichomoniasis

· Ureaplasma Infection

· Urethral Cancer

· Urethral Caruncle

· Urethral Diverticula

· Urethral Diverticulum

· Urethral Strictures

· Urethral Syndrome

· Urethral Trauma

· Urethral Warts

· Vaginitis

· Vulvovaginitis

2.2.5 Pemeriksaan Penunjang

2.2.5.1 Pemeriksaan Laboratorium

Urethritis dapat didiagnosa berdasarkan adanya satu atau lebih dari hal berikut : 1) Duh urethra purulen atau mukopurulen, 2) hapusan duh urethra yang menunjukkan adanya, paling tidak, 5 leukosit pe lapang minyak imersi secara mikrospkopis, dan 3) spesimen urine miksi pertama yang menunjukkan leukosit esterase pada pemeriksaan dipstik atau paling tidak 10 sel darah putih lapang pandang mikroskop.

Seluruh pasien dengan urethritis harus diuji untuk N Gonorrhoeae dan C trachomatis.

Pewarnaan Gram

  • Secara tradisional, penatalaksanaan berdasarkan kepada hasil pewarnaan gram. Pasien dengan Gram negatif diplokokus intraseluler pada hapusan duh urethra mendapat terapi untuk urethritis gonokokal, dan mereka tanpa gram negatif diplokokus intraseluler mendapat terapi untuk Non Gonokokal Urethritis (GNO)
  • Oleh karena rekomendasi terkini menyarankan pasien menerima terapi untuk keduanya secara bersamaan, dan dengan keberhasilan dari Nucleic Acid Amplification Tests (NAATs), kemungkinan pewarnaan gram sudah tidak diperlukan lagi.

Kultur urethra untuk N gonorrhoeae dan C trachomatis

  • Kultur endourethra (Diperoleh dengan cara memasukkn secara perlahan alat pengusap yang fleksibel dengan ujung kapas berukuran 1 – 2 cm ke dalam urethra) diperlukan untuk pengujian infeksi C trachomatis. Kultur endoservikal harus pula didapatkan bagi wanita.
  • Kultur ini kemungkinan berguna sebagai alat skrining untuk N gonorrhoeae yang memproduksi penicillinase atau secara kromosom dapat memediasi ketahanan terhadap berbagai antibiotik. Dan melakukan skrining ini bersifat tidak efektif biaya.

Urin

  • Urinalisis adalah tes yang tidak berguna bagi pasien dengan urethritis kecuali dapat membantu menyingkirkan adanya sistitis atau pyelonefritis, yang mana diperlukan pada kasus – kasus disuria tanpa disertai duh urethra. Pasien dengan urethritis non gonokokal, pada lebih dari 30% pasien, tidak memiliki leukosit pada spesimen urin.

Preparat Potassium Hidroksida : digunakan untuk mengevaluasi oraganisme fungal.

Preparat Basah : Sekresi akan menunjukkan adanya pergerakan dari organisme trichomonas, apabila ada.

Pengujian PMS : Pasien dengan urethritis harus dikonsultasikan untuk resiko penyakit menular seksual yang lebih serius, seperti uji serologi sifillis (Venereal Disease Research Laboratory Test atau Rapid Plasma Reagin Test) dan Serologi HIV.

Swab nasofaring dan/atau rektal : Pria yang memiliki aktifitas seksual dengan pria harus melakukan skrining gonorrhoeae dengan swab nasofaring dan/atau rektal.

Uji kehamilan : Wanita yang melakukan hubungan tanpa alat proteksi harus ditawarkan untuk uji kehamilan.

Tes lainnya : Pasien dengan arthritis reaktif didiagnosa berdasarkan adanya GNO dan temuan klinis dari uveitis dan arthritis. Uji HLA-B27 memiliki nilai yang terbatas. Lebih tersedia perangkat-pernagkat seperti peningkatan laju endap darah (LED) pada faktor rheumatoid, mungkin dapat berguna.

2.2.5.2 Pemeriksaan Pencitraan

Pemeriksaan pencitraan, secara khusus ialah retrograde urethrografi, tidak diperlukan pada pasien dengan urethritis, kecuali pada kasus trauma atau adanya kemungkinan kemasukan benda asing.

2.2.6 Penatalaksanaan

2.2.6.1 Umum

Gejala dari urethritis seringkali hilang secara spontan dengan berjalannya waktu, tanpa memerlukan terapi. Pemberian antibiotik bertujuan mencegah morbiditas dan mengurangi transmisi penyakit kepada orang lainnya. Pengobatan terhadap pasangan kontak pasien dapat mencegah terjadinya reinfeksi pada pasien itu sendiri.

Terapi antibiotik harus dapat mencakup kedua penyakit yakni urethritis gonokokal dan urethritis non gonokokal. Apabil terapi gabungan keduanya tidak tersedia, resiko terjadinya urethritis pasca gonokokal kurang lebih 50%. Pemilihan antibiotik haruslah berdasarkan pembiayaan, efek yang tidak diinginkan, efektifitas, dan kepatuhan. Pada kebanyakan keadaan, penatalaksanaan yang optimal dengan terapi dosis tunggal yang dimasukkan di bagian Instalasi Rawat Darurat atau tempat praktek dokter.

2.2.6.2 Aktifitas

Arahkan pasien untuk menghentikan aktifitas seksual sementara hingga seluruh pasangannya terobati. Berikan edukasi terhadap pasien untuk selalu menggunakan pelindung saat melakukan hubungan badan terutama menjauhi perbuatan seksual terhadap banyak pasangan. Informasikan kepada pasien bahwa infeksi dapat menyebar baik hubungan secara oral-genital maupun anal-genital, meski tidak disertai hubungan penovaginal.

2.2.6.3 Medikasi

2.2.6.3.1 Antibiotik

Terapi antibiotik empirik harus secara komprehensif dan dapat mencakup keseleuruhan patogen yang kemungkinan terlibat pada konteks klinis.

Pilihan antimikrobial untuk penatalaksanaan urethritis termasuk ceftriaxone secara parenteral, azithromycin oral, ofloxacin oral, ciprofloxacin oral, cefixime oral, doxycicline oral, dan spectinomycin parenteral. Azithromycin dan doxysiklin telah terbukti setara dalam hal efikasi untuk mengobati infeksi C Trachomatis. Ofloxacin dan azithromycin efektif untuk pengobatan urethritis non-gonokokal (GNO), dimana ciprofloxacin tidak efektif bagi semua infeksi chlamydia. Kombinasi probenecid dengan penicillin, amoxicillin, atau ampicillin sudah tidak digunakan lagi karena kuman bersifat resisten. Secara terbalik, golongan makrolida termasuk eritromisin dan tetrasiklin, kesemuanya memiliki kesamaan efektifitas bagi GNO. Insidensi N gonorrhoeae resisten terhadap quinolone tinggi di asia dan negara asifik dan meningkat pada pantai barat amerika serikat. Riwayat perjalanan pasien terbaru dapat membantu menentukan penatalaksanaan yang langsung.

Terapi empiris lebih murah apabila dibandingkan dengan kultur pada populasi dengan angka koinfeksi nya minimal 10%. Terapi dosis tunggal empiris menawarjan keuntungan pada pasien yang tidak patuh atau yang cenderung tidak kembali untuk evaluasi pengobatan. Regimen dosis tunggal termasuk azithromisin untuk C trachomatis dan dosis tunggal dari metronidazole ditambah 7 hari tambahan eritromisin direkomendasikan untuk GNO berulang. Terapi antibiotik direkomendasikan untuk individu yang terserang dan pasangan seksual dari individu tersebut yang terdokumentasi infeksi trichomonal, meski tanpa gejala.

2.2.6.3.2 Azithromycin

Dalam dosis 2 g, dapat mengobati baik urethritis gonococcal dan non-gonokokal urethritis. Obat ini merupakan pilihan terapi dan dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien. Pengobatan membutuhkan 8 tablet besar, dan juga tersedia dalam bentuk cair.

Sediaan :

Suspensi oral ( 100 mg/5 ml & 200mg/5ml ), serbuk injeksi (500mg), serbuk untuk suspensi oral ( 1g), dan tablet (250 mg, 500mg, dan 600 mg).

Dosis :

  1. Non gonokokal urethritis / servisitis : 1 g PO x 1
  2. Gonokokal urethritis / servisitis : 2 g PO x 1
  3. Penyakit peradangan pinggul akut : 500 mg (IV) selama 1 jam setiap hari 1 – 2x / hari
  4. Penyakit Ulkus genitalia (Chancroid) : 1 g (PO) x 1

Aturan pakai :

  1. Minum obat tidak bergantung kepada makanan namun makanan dapat meningkatkan tingkat toleransi terhadap obat.
  2. Oral suspensi konvensional dapat bertahan hingga 10 pasca rekonstitusi dan diminum tanpa menggunakan makanan.

Kontraindikasi :

  1. Pimozide : azithromycin dapat meningkatkan toksisitas dari pimozide dengan mengurangi laju metabolismenya. Jangan pernah menggunakannya sebagai kombinasi. Resiko pemanjangan interval QT.

Efek Samping (terutama pada pemakaian dosis tunggal yang tinggi ) :

  1. Diare (52,8%)
  2. Mual (32,6%)
  3. Nyeri perut (27%)
  4. Konsistensi feses lunak (19,1%)
  5. Perut terasa nyengkeram ( 2-10%)
  6. Dyspepsia (9%)

Cara kerja : bekerja secara berikatan dengan 50S subunit ribosomal dan mikroorganisme yang rentan dam menghambat disosiasi dari peptydil tRNA dari ribosom, mengakibatkan berhentinya sintesis protein dependent-tRNA. Sintesis asam nukleat tidak terpengaruh. Metabolisme : Hepar; Ekskresi : Feses 50% sebagai obat yang tidak terubah dan urin 5 – 12%; Absorbsi : cepat; Waktu puncak plasma 2.3 – 4 hr; Waktu paruh : 68 hari.

Perhatian : Hipersensitif, gangguan jaundice cholestatis/hepatikum; jangan masukkan bersamaa dengan pimoxide; Gangguan fungsi hepar, hepatitis, nekrosis hepar, dan kegagalan hepar. Jika tanda – tanda tersebut muncul maka hentikan obat dengan segera. Reaksi pada tempat penyuntikan dapat terjadi serta pada penggunaan jangka panjang dapat terjadi pertumbuhan berlebih bakteri atau jamur.Gangguan ginjal bila creatinin clearence kurang dari 10 mL/min.Harganya yang sangat mahal.

2.2.6.3.3 Doxycycline

Obat ini hanya mampu mengobati non-gonokokal urethritis (GNO) saja.

Sediaan : Kapsul ( 40 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, dan 150 mg); serbuk injeksi (100mg & 200mg); sirup (50 mg/ml); tablet (20 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg); tablet lepas lambat (75 mg & 100 mg).

Dosis : Awal : 200 mg/hari terbagi 2 kali sehari PO/IV atau IV diberikan 1x/hari,

Lanjut : dosis rumatan : 100 – 200 mg/ hari terbagi tiap 12 jam PO/IV

Interaksi obat : Dapat mengurangi efek : amoxicillin, Vaksin BCG, sulfas ferrous.

Efek samping : Anafilaksis, serum sickness, angioneurotic edema. Jantung : pericarditis, Endokrin : pewarnaan kehitaman atau kecoklatan pada kelenjar thyroid, gastro intestin : hepatotosis, glossitis, diare, anoreksia, disfagia,enterocollitis, ulserasi esofageal, hematologi : anemia hemolitik; nefrologi : peningkatan BUN; Neurologis : intrakranial hipertensi; Kulit : dermatitis eksfolative, ruam, urticaria, eritema multiformis, Steven johnson syndrome, toxic epydermal necrolysis, fotosensitif, SLE exacerbation.

Mekanisme kerja : Menghambat sintesis protein dan pertumbuhan bakteri dengan berikatan dengan subunit ribosom 30S dan 50S terhadap bakteri yang rawan.Obat dapat menghambat disosiasi peptidyl t-RNA dari ribosom, mengakibatkan sintesis protein RNA dependent menjadi berhenti.

Perhatian : Bukan merupakan obat pilihan bagi infeksi stafilokokal; Berisiko thrombophlebitis dengan pemberian IV; Riwayat pertumbuhan berlebih candidiasis; Gangguan hepar; Fotosesitif dapat terjadi pada pemaparan sinar matahari berlebih; Hindari penggunaan tetrasiklin pada trimester akhir kehamilan hingga usia 8 tahun oleh karena perubahan warna permanen pada gigi; Gejala yang menyerupai sindromfanconi pada tetrasiklin yang kadaluarsa.

2.2.7 Evaluasi

Pasien yang membutuhkan evaluasi lebih lanjut adalah pasien dengan gejala menetap sehingga memerlukan kultur evaluasi untuk memastikan eradikasi dari kuman. Jika gejala menetap setelah pemberian terapi yang adekuat, penyakitnya terutama adalah non-gonokokal urethritis (GNO). Kebanyakan kasus berulangnya urethritis non gonokokal disebabkan oleh persistensi dari chlamydia, ureaplasmal, atau infeksi mikoplasma. Pasien tersebut akan mendapatkan manfaat dari perpanjangan terapi erithromycin (14-28 hari). Pertimbangkan juga resistensi terhadap urethritis gonokokoal berdasar data epidemiologis.

Infeksi setelah pengobatan kebanyakan dikarenakan reinfeksi olehpasangan yang sama ataupun yang baru, sehingga tekankan kepada pentingnya edukasi dan penanganan terhadap rekan pasien.

Semua pasien dengan urethritis tanpa komplikasi dapat sembuh secara spontan dengan atau tanpa pengobatan.

Komplikasi yang dapat terjadi meliputi : Striktur, stenosis, abse ( bersifat sangat jarang). Epididimitis atau prostatitis yang terjadi bersamaan sangatlah jarang.Sedangkan pada wanita hal tersebut dapat menjadi penyakit radang panggul atau abses tubo ovarial yang dapat menjadi penyebab infertilitas.

DAFTAR PUSTAKA

Fauci, et al. 2011. Harison’s Principles of Internal Medicine, 18th Ed. McGraw-Hill : USA.

Martha, et al.2011. Urethritis. Medscape for iPhone. United Kingdom : eMedicine.

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. IPD FKUI Pusat. Jakarta.

Talhari, S., Benzaquen, A., Orsi, A.T. 1997. Diseases Presenting As Urethritis/Vaginitis: Gonorrhoea, Chlamydia, Trichomoniasis, Candidiasis, Bacterial Vaginosis.